银屑病关节炎(PsA)是一种慢性炎症性疾病，除具有银屑病皮损外，关节破坏和滑膜炎症多见于四肢远端小关节，还可累及腕、髋、膝、踝等大关节以及脊柱^[1]，病程迁延、易复发，晚期可出现关节强直，导致运动功能障碍、最终致残^[2]。约6%~42%银屑病关节炎患者是由银屑病过渡而来^[3]。中国该病患病率约为1.23%并有逐年增多趋势^[4]。银屑病关节炎属于中国传统医学中“白疕”与“痹证”的范畴^[5]，目前PsA的中医药治疗尚缺乏统一的辨证分型标准，如能将现代医学指标与中医辨证分型联系起来，对于认识疾病本质，提高中医药治疗PsA疗效具有重要意义。2013年4月—2015年5月，通过对62例不同辨证分型的PsA患者进行前瞻性研究，总结银屑病关节炎辨证分型与红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白、细胞因子的相关性。

选取解放军252医院中医康复科2013年3月—2015年5月门诊及住院的62例PsA患者，门诊47例，住院15例，按照中医辨证分型将患者分别编入湿热内蕴证组、寒湿阻络证组、阴虚血燥证组，患者一般情况见表1。

西医诊断依据《银屑病关节炎诊断标准》(CASPAR)诊断分类标准^[6]。

参照《中药新药临床研究指导原则》^[7]中有关痹症和白疕的内容，将其辨证分型分为以下几种：1)湿热内蕴证：腰骶脊背疼痛、腰背活动受限、晨僵、目赤肿痛，皮损多发于关节屈侧和皮肤皱褶处，皮损发红，表皮湿烂或有脓疱。低热，关节红肿，灼热疼痛。下肢水肿或有关节积液。神疲乏力，纳呆，下肢酸胀沉重，舌质黯红、苔黄或黄厚腻、脉滑数。2)寒湿阻络证：腰骶脊背疼痛、腰背活动受限、晨僵、畏寒喜暖、得热则舒、四末不温。外周关节冷痛、肢体困重、皮损红斑不显，鳞屑色白而厚，冬季易加重或复发，小便清长或夜尿频多、舌淡、苔白、脉沉。3)阴虚血燥证：腰骶脊背疼痛、腰背活动受限、晨僵、疼痛夜甚。肌肤干燥少泽、皮损色鲜红，瘙痒，夏季加重。常有低热，关节红肿热痛，大便干结，小便黄赤，舌质红、苔黄、脉弦细而数。患者经由两名高级职称医师进行中医辨证分型，诊断方可成立。

1)符合西医诊断及中医辨证分型者。2)患者知情同意自愿参加试验者。3)年龄30~55岁。

1)不符合西医诊断标准者。2)中医辨证分型不明确者。3)合并患有其他有可能影响试验结果的疾病的患者，如感染、发热、出血以及手术患者等。

压痛关节指数(TJC)、肿胀关节指数(SJI)、疾病活动性的总体评价(PGA)，VAS疼痛评分、银屑病面积与严重性指数(PASI)^[8]

皮疹红斑(E)＋鳞屑(D)+浸润程度(I)。红斑(E)：0＝无(无红斑可见)；1＝轻度(呈淡红色)；2＝中等度(红色)；3＝重度(深红色)；4＝极重度(红色极深)。鳞屑(D)：0＝无(表面无可见鳞屑)；1＝轻度(部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主)；2＝中等度(大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状)；3＝重度(几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚成层)；4＝极重度(全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚成层)。斑块肥厚程度(I)：0＝无(皮损与正常皮肤平齐)；1＝轻度(皮损轻微高出于正常皮肤表面)；2＝中等度(中度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形)；3＝重度(皮损肥厚，隆起明显)；4＝极重度(皮损高度增厚，隆起极为明显)。

皮损面积0为0分，0%~9%为1分，10%~29%为2分，30%~49%为3分，50%~69%为4分，70%~89%为5分，90%~100%为6分。

PASI总分=0.1×头部面积分×头部皮损严重度评分+0.3×躯干面积分×躯干皮损严重度评分+0.2×上肢面积分×上肢皮损严重度评分+0.4×下肢面积分×下肢皮损严重度评分。

ESR、CRP、免疫球蛋白：患者于入组后空腹取静脉血6 mL。CRP、免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM测定使用全自动生化分析仪及配套试剂盒。ESR测定使用Westergren方法。

细胞因子：采集入选患者外周静脉血各2 mL，离心20 min(3 000 r/min)，取上清液，-30 ℃保存备用。采用人肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素(IL)-17、IL-23酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒，严格按照试剂盒说明书进行操作。

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差($\overline x $±ｓ)表示，正态分布计量资料组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法，偏态分布计量资料组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，组间两两比较采用Nemenyi检验,计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

见表1。

如表1所示，3组患者一般情况比较差异无统计学意义(Ｐ＞0.05)。

见表2。

如表2所示，3组患者、临床评估指标比较差异无统计学意义(Ｐ＞0.05)。

见表3。

如表3所示，湿热内蕴证组ESR、CRP显著高于寒湿阻络证组及阴虚血燥证组，差异有统计学意义(Ｐ＜0.01)，寒湿阻络证组与阴虚血燥证组比较差异无统计学意义(Ｐ＞0.05)。各证型患者IgA、IgG、IgM水平比较差异无统计学意义(Ｐ＞0.05)。

见表4。 如表4所示，湿热内蕴证TNF-ɑ、IL-17、IL-23水平显著高于寒湿阻络证组和阴虚血燥证组患者，差异有统计学意义(P＜0.01)。

关于银屑病关节的中医病因病机，历代医家认识不尽相同，金元时期严用和《医学全书》云:“肺毒热邪……生疮癣。”认为银屑病关节炎是因外感风湿热邪，久病而湿热毒邪滞留于肢体、关节、经络，痹阻气血筋脉而导致^[9]。郭会卿认为银屑病关节炎的主要病机是血热、血燥、血瘀^[10]。胡荫奇认为此病急性期病机往往表现为湿热毒邪阻络，当以清热利湿、解毒通络为主要治法；缓解期则为肝肾阴虚、经脉痹阻，治疗当以补肝肾、通经络为主^[11]。阎小萍认为此病病机分为内、外两方面。外因主要为风、寒、湿三气杂至，闭阻经脉肢节，内因主要是素体阳虚、卫外不固而导致外邪乘虚而入^[12]。根据《中药新药临床研究指导原则》，结合临床实际情况，将患者分为湿热内蕴证组、寒湿阻络证组、阴虚血燥证组3组。

本研究表明，PsA患者各中医证型一般情况、临床评估指标比较差异无统计学意义，说明所有患者疾病活动情况类似，试验数据具有可比性。ESR增快往往是关节及相邻组织炎症反应以及高球蛋白血症的结果，能够反应疾病的轻重程度，是观察病情变化的辅助手段。CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时形成的急性时相反应物,与风湿疾病活动性有密切的相关性^[13]。本研究表明，湿热内蕴证组ESR、CRP水平显著高于寒湿阻络证组及阴虚血燥证组，寒湿阻络证组与阴虚血燥证组比较差异无统计学意义(Ｐ＞0.05)，说明湿热内蕴证与ESR、CRP存在密切相关性。免疫球蛋白是最早被学界认识的免疫指标，它由B淋巴细胞产生，参与体液免疫。IgG、IgA、IgM被世界公认在体液免疫中起重要作用。本研究表明，3组患者IgG、IgA、IgM均处于较高水平，但相互比较差异无统计学意义,说明该指标与中医辨证分型不存在相关性。

PsA病因和发病机制尚不清楚，有研究表明PsA发病的主要原因是患者体内免疫功能紊乱，尤其是T辅助细胞亚群的活化及相关细胞因子分泌异常起关键作用^[14]。TNF-ɑ由Th1细胞分泌，是机体炎症反应和免疫应答的重要调控因子。国外专家研究显示，TNF-ɑ减少了角化细胞凋亡，帮助表皮过度增殖，形成银屑病关节炎的皮肤损害^[15]。Partsch等^[16]通过检测发现银屑病关节炎患者血清及关节滑液中TNF-ɑ水平显著高于正常人，说明TNF-ɑ是导致银屑病关节炎患者关节破坏的重要因素。IL-17是由CD4+细胞亚群中Th17细胞分泌的一种重要促炎因子，有研究表明，PsA患者血清IL-17水平较健康人群明显升高^[17]。它不仅能促进中性粒细胞增殖、成熟和趋化，还能促进机体产生IL-6、IL-8及趋化因子单核细胞趋化蛋白-1(MCP－1)等，并与TNF-α共同作用加重炎性反应，促进组织和关节破坏^{[18, 19]}。IL-23激活STAT3，介导其磷酸化过程，使Th17细胞扩增并维持Th17细胞存活，诱导生成IL-17，即IL-23/Th17信号通路，其在自身免疫性疾病发病机制中起重要作用^{[20, 21]}。本研究表明，湿热内蕴证组TNF-ɑ、IL-17、IL-23显著高于寒湿阻络证组及阴虚血燥证组，寒湿阻络证组与阴虚血燥证组比较差异无统计学意义(Ｐ＞0.05)，说明湿热内蕴证与TNF-ɑ、IL-17、IL-23存在密切相关性。综上所述，本研究表明免疫球蛋白与PsA中医辨证分型不存在相关性。ESR、CRP、TNF-ɑ、IL-17、IL-23不仅反映PsA患者的病情活动程度和免疫功能状态，也提示其与中医证型存在着一定联系，下一步可增大样本量，证明上述指标可能作为PsA患者中医辨证分型的参考指标。