《太平圣惠方》是宋代第一部大型方书，内容详备，系统总结了先秦医家对疾病的证候、病因、病机等的研究和认识。在众多古代文献中《黄帝内经》为“三消”理论的形成提供了最早的研究依据，提出“消瘅”、“消渴”“脾瘅”等不同的称谓，这些病名有从症状立，有从病机立，所指内涵亦不相同^[1]。《伤寒杂病论》则开辟了辨治方药之先河，《诸病源候论》初见分型论治的模式，《外台秘要》则初步引出“三消”辨治^[2]。而《太平圣惠方》明确提出“三消”一词，将消渴病分上、中、下三消来论治，说明了“三消”的病因、病机、症状，并分别列举具体方剂用药，将医药理论系统结合在一起，为后世治疗消渴病起了纲领性作用^[3]。在《太平圣惠方》中虽没有消渴病及其并发症的诸多病名出现，但对消渴病产生的诸多伴随症状有了初步的描述。

1 “三消”的含义

《太平圣惠方》中提到“三消”之名并对消渴病分类及其主证的分别描述，“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾。一则饮水多而小便少者，消渴也。二则吃食多而饮水少，小便少而赤黄者，消中也。三则饮水随饮便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也”。其中明确提出“三消”一词，并且消渴、消中、消肾，分别包含现代所述上消、中消、下消^[3]。与现代医家对消渴症状的描述“多饮多食多尿消瘦”有所不同，说明后世医家对消渴病赋予了新的含义。

2 “三消”的病因病机

《太平圣惠方》中所述“三消”病因为饮食不节，过服温燥，房劳过度，导致元阳虚衰^[4]。“盖由少年服乳石热药，耽嗜酒肉荤辛，热面炙爆，荒淫色欲，不能将理，致使津液耗竭，元气衰虚……皆五脏精液枯竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞，遂成斯疾也。”通过脏腑辨证提出消渴病本起于肾，为消渴病发病源头，“三消”皆因元气虚衰引起，认为肾虚与本病密切相关，继而影响其他脏腑、脂肤、血肉，随即产生病理改变，且主要是因为五脏津液耗竭，阴津不能制阳，经脉瘀阻，邪气留恋，热毒阻络而成。《太平圣惠方》中首次明确提到了“热毒”一词^[5]，极大的启发了现代络病学说的“热毒阻络”在“三消”病因病机上的认识，为现今多种疾病的发病机制提供了理论依据。

2.1 消渴

即上消，“夫消渴者，为虽渴而不小便是也”。过服温燥之品，肾阴津亏虚，燥热内生，以致小便少，成无己的《注解伤寒论》中论述：“饮水多而小便少者，谓之消渴。”扩大了现今糖尿病即为消渴的理解范围。“其病变者多发痈疽，此由滞于血气，流于经络，不能通行，血气壅涩，故成痈脓也……以得之此五气之溢也，名曰脾瘅……上溢为消渴也”（卷五十三·治消渴诸方）。硕食甘美，脾热中满，内热蓄积于脾，脾气上溢形成口甘；阴虚燥热日久形成火热之毒，并发痈疽，可与现代糖尿病足、糖尿病微循环障碍等并发症相联系。

2.2 消中

“又有脏腑虚冷，小便利多，津液枯竭，则得润养五脏，而生诸疾。皆由劳伤过度，爱欲恣情，致使脾肾气虚，石势孤盛，则作消中，故渴少食多，而小便赤黄也”（卷五十三·治消中诸方）。其中肾精亏虚，脾脏积热引起渴少，为热盛伤津、津液亏少。随着消渴进一步发展可损伤脾肾之气，致使气阴两虚，日久可见阴阳两虚。脾气虚不能传输水谷精微，引起“脏腑虚冷，小便利多”，津液枯竭则产生变证。

2.3 消肾

“夫消肾者，是肾脏虚惫，膀胱冷损，脾胃气衰，客邪热毒转炽，纵然食物，不作肌肤，腿胫消细，骨节酸疼，小便滑数，故曰消肾也”（卷五十三·治消肾诸方）。纵欲过度，肾气消损，脾胃气衰，固摄无权，症见小便白浊，唇口干焦，腿胫消细，骨节酸疼等，包含现代糖尿病肾病的病程发展。

3 证治方药

《太平圣惠方》其对“三消”的治疗，以消渴病特点、病症为主分类，体现了以症论方、论药的思想。笔者通过对《太平圣惠方》中“三消”的用药，来分析消渴病在宋代辨证论治的方法及特点。

《太平圣惠方·治消渴诸方》中共载方剂40余首，其中以栝楼根所用次数最多，《神农本草经疏》中记载：“栝楼根，味苦寒，无毒。主消渴身热，烦满大热，补虚安中……止小便利。”为治疗消渴的主要药物。其次为黄连、苦参、甘草、石膏、知母、铁粉、生地等，主要是滋阴清热，其中消渴伴随的症状有体热烦闷，头痛，心烦躁，眠卧不安，发病初期，病情轻浅，主要影响心肺，用药尤清上焦虚热。辅以少量赤茯苓治疗本证肾气虚无以上济于心，所引起的心肾不交，兼顾所述消渴根本病机元气虚衰。

《太平圣惠方·治消中诸方》中治疗消中方剂共10首，即荠苨散、黄芪散、牡蛎散、黄芪丸等。《太平圣惠方》认为消中发病，元气虚衰，致使脾肾气阴两虚，故而发病。所以，遣方用药主要以滋阴清热，健脾益肾为主。通过症状渴不止，吃食旋消，肌肉干瘦，四肢羸弱，推断出消中与脾主运化功能有关，水谷精微大量流失，不能濡养肌肉四肢；四肢羸弱、肌肉干瘦、脚膝少力，说明脾胃燥热逐渐加重，引起肾阳亏虚；消中烦闷属脾胃气滞，湿浊中阻；心神烦乱、眠卧不安、小便赤黄属阴虚火旺，热扰心神。因此，消中不仅与脾有关，还影响着其他脏腑的生理功能及气血阴阳。再从方剂用药上看，“荠苨散”中清热泻火生津石膏、知母、天花粉、黄芩，石膏为君药，配知母着重清热泻火除烦，益气有人参、甘草，滋阴有沙参，茯神健脾宁心，体现了消中的病机阴虚火旺，兼顾热扰心神、脾气虚所致的四肢羸弱。“黄芪散”运用桑白皮、泽泻、芦根清热利尿，再次说明消中者，小便少而赤黄；紫苏理脾胃之气，麦门冬、生地养阴清热，用黄芪、甘草益气，体现了益气养阴、利水止渴。“牡蛎散”重用赤石脂温阳，减去益气滋阴药，加牡蛎、朱砂、龙齿潜阳补阴，针对的是消渴后期阴阳两虚。“黄芪丸”重用滋阴的麦门冬，配以熟地黄益肾填精，黄芪、甘草健脾益气，山药、知母滋肾阴，阴阳气血一并顾及到。

《太平圣惠方·治消肾诸方》论述消肾方剂13首，主要症状为小便白浊，四肢羸瘦，心肾不交引起心神烦乱，疾病后期，病情危重，五脏气血阴阳皆有虚损，主要药物为熟地黄、黄芪、茯苓，用以补血养阴、补气生津、健脾和中，配以龙骨、桑螵蛸、麦门冬、人参滋补肾脏阴阳、滋阴润肺清心，说明糖尿病后期气血阴阳津液皆有虚损，主要病机为元气虚衰，继而影响各个脏腑的生理功能，引起并发症的出现。古代文献对中药治疗消渴皆有论述，如《类证本草》记载：“黄芪，味干，微温……五劳羸瘦，止渴，腹痛，益气。”《新修本草》中：“茯苓，味干，平，无毒。主胸胁逆气……利小便，止消渴。”并且现代研究证实，补益类中药，如人参、黄芪、五味子、熟地黄等，对糖尿病及糖尿病慢性并发症的防治有独特和广泛的优势，降糖的同时多向性、多层面调节身体机能，能够综合有效改善糖尿病及其并发症^[6-7]。

《太平圣惠方》收集宋以前大量文献和防治经验，通过症状分类扩大了疾病的认识范围，对后世鉴别诊断及其并发症的认识发展治疗有着深远的影响，并对方剂学的发展具有重要的促进作用，对中药配伍研究具有指导意义。

4 小结

通过对“三消”病因、病机、症状的描述和方药的分析，综合比较，可以看出《太平圣惠方》对于“三消”的理解。《太平圣惠方》“三消”中的“消渴、消中、消肾”，所覆盖的范围广泛，既包括了现代所说的消渴病初期的病理变化，还包括了中晚期的病理变化，并涵盖对不同疾病中的相同证候的描述，指导临床辨证论治。治疗用药数法结合，益气、生津、温阳、养血合用，兼顾其他脏腑，如心、胃、大肠。其中“三消”常用清热解毒养阴之品黄连、黄芩、黄柏、知母、苦参、大黄、甘草等治疗“热毒”。

综上所述，《太平圣惠方》中对消渴病理论的阐述，以脏腑辨证为主，认为“三消”本起于肾，继而影响其他脏腑，通过对方药分析看出当时气、血、阴、阳辨证的理论还不清楚完善，以症状分类，致使产生同症异病的现象。造成以上现象的原因，源于基础理论落后于临床的发展，还不能有效地阐释临床出现的新现象、新方法；以及偏爱于临床有效方，重实践等诸多因素有关^[8]。虽然《太平圣惠方》中对“三消”论述细节与现代所述消渴病的临床表现有许多的不同，但都以“三消”为基本分类模式，“三消”所包含的内容复杂而广泛，实际上它总结了不同疾病的诸多方面所表现的症状，扩大了治疗范围。但其中包含现代消渴病的发展过程，对发生发展过程中所出现的症状都有很好的描述及认识，对治则、治法、方药的运用趋于合理，为后世的研究辨证论治方法、疾病的发展提供了很大帮助。