肿瘤被认为是一种“慢性病”的观念正逐渐为人们接受，“带瘤生存”和提高生活质量也被纳入临床治疗疗效评价体系。中医在改善症状提高抗病能力具有独特优势，中医治疗肿瘤总的原则扶正祛邪是根本大法。目前扶正方面主要包括益气健脾，滋阴养血，温补肾阳^[1]。肿瘤为有形之邪，其内在病机往往伴随气机失调，因而提出以“调畅气机”为治疗肿瘤扶正原则重要补充，以此为指导，展开了一系列研究，并取得了预期效果，现总结如下。

1 以“调畅气机”为法治疗肿瘤的理论基础

人体的生命活动有赖于气的升降出入运动，《素问·六微旨大论》说：“升降出入，无器不有。”“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”《内经》言：“百病生于气。”说明气机失调对人体各脏腑组织器官的生理活动有重大影响，在病理情况下，气的运动失调，中医概称为“气机失调”，或谓之“气机不和”。气机失调有多种表现形式：如在机体局部阻滞不通时，称为“气滞”；如上升太过或不及为“气逆”；气的升举无力则“气陷”。肿瘤疾病在中医范畴，多称为“积聚”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“积者，脏病也，终不移。”《诸病源候论·积聚病诸候》云:“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于脏腑之气所为也。”^[2]瘤体是整体病变的局部征象，病机虚实夹杂，多脏同病、多证交错，以及干预措施如手术、放疗、化疗，内分泌治疗深刻影响着肿瘤疾病的证的变化。殷东风教授认为癌病之积聚特点，首先在机体局部阻滞气的运行。病始于无形之气,肿瘤的发生发展过程来看,多是在脏腑气机逆乱,郁而不伸的基础上,气不布津而痰凝,气结血阻而成瘀,导致病理因素如痰湿毒瘀杂合，与癌毒互为郁酿搏结而为病，临床症状各异。气的升降出入正常与否对于整个机体代谢（包括气、血、精、津液之间的转化）起着关键性作用，因而提出以“调畅气机”理论为基本法治疗肿瘤。

柴胡剂是《伤寒论》中以柴胡为主药并且以柴胡命名的一类方剂。小柴胡汤是柴胡剂的代表，亦是诸方的基础。包括小柴胡汤以及以小柴胡汤为核心的柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等6首方剂。张仲景为少阳病创立治法“和法”^[3]，和法代表方剂为小柴胡汤。金代成无己《伤寒明理论》继承和发挥张仲景学术思想，明确提出小柴胡汤为“和解表里之剂”，认为“不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对,是当和解则可矣”^[4]。唐容川以小柴胡汤为“达表和里，升清降独之活剂”，“为通利三焦，治肺调肝，和荣卫之良方”^[5]。内调升降，外和出入，使气血和顺。人体之气的“升降出入”与“枢机”关系十分密切^[6]。枢机规律运转是气升降出入有序运行的关键。首先，由于少阳病的位置半表半里，既是太阳病传入阳明的枢机，又是三阳病传入三阴的枢机，属于过渡位置，故气的升降出入容易失常。二是少阳亦表亦里，内外无处不及，符合气的“升降出入，无器不有”之特点。三是少阳之气喜疏泄条达。四是少阳病多有兼夹证。

“和法”十分重视调理气机。通过调理气的升降出入,“疏其血气,令其条达,而致和平”,是“和法”的内在要求。“和法”十分重视调理气机。通过调理气的升降出入，“疏其血气,令其条达，而致和平”，是“和法”的内在要求。和法的代表方小柴胡汤中由柴胡、黄芩、人参、大枣、半夏、生姜、甘草7味药来实现。这7味药具备苦降、辛开、甘补功效。故治疗外感表证，既可攻邪，又可扶正。从药物组成中有收有散、有攻有补的作用。小柴胡汤以“和”而调少阳枢纽不利诸证，加桂枝（柴胡桂枝汤）则可以和而汗之，和而兼加桂枝干姜（柴胡加桂枝干姜汤）则可和而温之、加龙骨牡蛎（柴胡加龙骨牡蛎汤）则和而安神，大柴胡汤轻下，加芒硝（柴胡加芒硝汤）则可和而峻下。该方所治疗内伤杂病广泛，包括表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等诸多病机。可见柴胡剂治疗疾病关键在于宣畅三焦，运转气机。气机畅，则百病不生。故以调畅气机法立论治疗肿瘤，选方非柴胡剂（小柴胡汤为代表方）莫属。

2 以“调畅气机”为法治疗肿瘤的临床实践

邢向荣等^[7-8]分析柴胡剂治疗41例门诊肿瘤患者，症状完全缓解31.7%（13例），部分完全缓解13例（31.71%）；部分缓解24例（58.53%）；未缓解4例（9.76%）。对完全缓解和部分缓解的疗程进行分析，平均疗程为7.32周，最短为1周，最长为50周，中位病程为4周。其中，服用柴胡剂期间出现转移或复发的为0例。赵楠楠等^[9]采用回顾性方法对35例气机阻滞型肺癌患者应用柴胡龙牡汤加减后改善情况进行资料统计分析，治疗后31%患者功能状态评分标准（KPS）明显改善。患者证候的改善总有效率也达82.8%。该研究所用柴胡龙牡汤有所化裁，减铅丹，对症添加具有清热解毒软坚散结的抗肿瘤药物、化痰止咳平喘入肺经的药物、以及扶正益气药物。在调畅全身气机同时，配合抗肿瘤药物以及止咳化痰等辨证施治，灵活运用，标本同治，在临床取得较好的疗效。崔晓天以殷东风教授门诊的77例乳腺癌术后患者为研究对象，观察其运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗乳腺癌术后患者的临床疗效。结果，口服柴胡加龙骨牡蛎汤加减饮片对于15种症状的均有显著的改善作用（P＜0.05），症状改善率最高的前五项分别为烦躁85.71%、饮食欠佳83.33%、自汗盗汗79.07%、胸胁胀痛78.57%和疼痛76.66%;患者的整体机能，体力状况评分标准（PS）改善率为42.9%^[10]。陈永和^[11]也运用“调畅气机”理论，分别以温阳调气、清热调气、补中益气对3例晚期胃癌进行辨证施治，均不同程度缓解患者的症状。

非小细胞肺癌合并胸水是导致患者死亡最常见的并发症之一，为肿瘤细胞累及胸膜，表现为胸闷胸痛、呼吸困难等症状，属中医“悬饮”范畴。徐丽等^[12]观察34例合并胸腔积液的晚期非小细胞肺癌患者。并对肺癌胸水的治疗大体上分为两类，包括益气健脾利水、调肝化气行水。具体用药上，益气健脾利水以四君子汤为基本方，组成为太子参、白术、茯苓、炙甘草，调肝化气行水以柴胡龙骨牡蛎汤为基本方，组成是柴胡、半夏、黄芩、炙甘草、太子参、生龙骨、生牡蛎，加减应用利水药。以柴胡龙骨牡蛎汤为底方配合利水药的应用治疗肺癌合并胸水患者，通过改善气的升降运动，调气以行水，使患者气机顺畅，改善水液代谢，达到“气顺则一身之津液亦随气而顺”的目的^[13]。认为对肺癌胸水，不应局限于益气、健脾渗湿、温阳化水的治疗，同时还应注重“调畅气机以化气行水”在该病治疗中的应用。韩桂香等^[14]研究也提示小柴胡汤为基础方，配合肿瘤患者不同治疗方法，如针对放疗、化疗的辨证施治，疗效显著。

恶性肿瘤患者，往往伴有不同程度的情志抑郁，表现出情绪低落、焦虑、敏感、恐惧、绝望、情绪急躁易怒等情志改变。放化疗等导致的不良反应，也降低了患者的生活质量。《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”临床常将本方作为安神剂的代表方之一，用于精神、神经系统疾病如精神分裂症、抑郁症躁狂型、癫痫、更年期综合征、神经衰弱、神经官能症等的治疗。何帅等^[15]设计了柴胡龙牡汤治疗恶性肿瘤忧郁随机平行对照研究，结果提示柴胡加龙骨牡蛎汤加减方可以改善肿瘤患者抑郁心理状态，提高生活质量。

3 以“调畅气机”为法治疗肿瘤的实验研究

为了进一步验证和探索柴胡剂的抗肿瘤机制，通过体内实验，柴胡龙牡汤具有抑制肿瘤生长的作用；此外，还可通过提高Th1型细胞因子干扰素-γ（IFN-γ）的水平，降低Th2型细胞因子白细胞介素-10（IL-10）的优势表达，增强自然杀伤细胞（NK细胞）活性，显著升高CD4⁺细胞比例及CD4⁺/CD8⁺比值，改善机体细胞免疫功能^[16]。潘玉真等^[17]进一步研究发现柴胡剂可诱导肿瘤坏死因子-α（TNF-α）产生，下调Bcl-2蛋白的表达，明显增加Bax及Caspase-3的表达，从而使Bcl-2/Bax的比值降低，最终导致细胞凋亡。梁靓靓等^[18]则观察到小柴胡汤可能下调肿瘤组织血管内皮生长因子（VEGF），从而抑制Lewis肺癌生长。由此可见，柴胡剂抗肿瘤作用，可能与改善免疫功能、促凋亡、抗血管生成等，多靶点、多途径共同作用的结果。

4 柴胡剂安全性研究

1996年日本厚生省在“紧急安全情报”中提出了关于小柴胡汤严重的不良反应，间质性肺炎的“警告”。但已有分析表明，出现中药毒性反应有药物的误用、服药剂量过大或时间过长，或者配伍不当等原因，功效和毒性的表达与证候关系密切^[19]。《中华人民共和国药典》2010年版记载柴胡用量为3~9 g。在清等^[20]研究所使用的的柴胡复方中，柴胡用量一般为6~15 g，以10 g居多。在临床实践中未出现严重的毒副作用。通过对口服柴胡复方299例分析总结，患者服用柴胡复方最长达4 a，观察期间应用柴胡总计量最大者为1 620 g，最小者为300 g，其中每剂中柴胡计量为6~15 g，柴胡应用10 g者居多。剂量合理、配伍正确地使用柴胡复方治疗恶性肿瘤时无劫肝阴等明显的毒副作用发生。

5 小结

癌病总属本虚标实,标实者不外乎气阻、痰湿、瘀血、热毒。扶正必从先后天之本入手，而调脾胃肾，则以调气为先^[21]。《灵兰要览》云:“治积之法,理气为先。”对于痰瘀毒，《丹溪心法·痰》言:“善治痰者,不治痰而治气,气顺,则一身之津液亦随气而顺矣。”《血证论》则强调瘀血是积聚发生的重要病机，认为“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。温补学派的代表人物张景岳在《景岳全书·血癥》云:“血必由气,气行则血行,故凡欲治血,则或攻或补,皆当以调气为先。”可见,治疗癌病“调畅气机”的重要性^[22]。

上述研究总结“调畅气机”理论的内涵，即结合气机升降理论，宣畅三焦，运转气机，将药物的升降浮沉和各脏腑气机运行特点相结合，指导临床用药。以“调畅气机”理论为指导，选用柴胡剂以基础方加减治疗恶性肿瘤，对症状缓解，改善患者生活质量疗效显著。其动物体内研究提示，中药复方的疗效不仅只有抗肿瘤效应，可能促进免疫和骨髓功能恢复。免疫和骨髓功能相当于正气，“调畅气机”可使患者体力、免疫功能等各方面得到恢复。但以上临床研究，多为胸腹部肿瘤（以肺癌、乳腺癌、肝癌为主），《素问·五脏生成论》中“诸气者皆属于肺”，以及肝主情志，所以取得明显的疗效可能与这些脏腑功能特点有关。期望以“调畅气机”理论为指导，运用柴胡剂治疗肿瘤的方法，随着研究的深入，能更好的指导临床实践。