多囊卵巢综合征（PCOS），是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，也是女性无排卵性不育的主要原因，其发病率为5%~10%。其发病机制至今尚未明确，而其造成的无排卵性不孕是急需解决的问题。近年来，中医药治疗POCS取得不错的疗效^[1]，但是中医界对其病因病机并没有统一的认识^[2]。笔者采用证素辨证的方法，通过对PCOS患者病位、病性的证素分析，探讨PCOS的中医发病机制，为临床诊疗提供依据。

1 资料和方法 1.1 一般资料

选择2015年2-7月在福建省立医院吕绍光名老中医门诊就诊的PCOS患者101例，年龄18~38岁，平均（26.28±4.09）岁，病程1~6 a，平均（3.31±1.31）a。

1.2 诊断标准

根据2003年鹿特丹会议Rotterdam标准^[3]：1）稀发排卵或无排卵。2）有高雄激素血症的临床和/或生化特征。3）超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2~9 mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10 mL）。符合以上3条中的2条并排除其他原发性疾病，如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能紊乱、促性腺激素低下和卵巢早衰、高泌乳素血症等，即可诊断。

1.3 纳入标准

符合诊断标准的18~40岁之间的患者，愿意参加本研究者。

1.4 排除标准

1）年龄在18岁以下或40岁以上者。2）先天性生理缺陷、畸形、遗传因素所致月经不调、不孕。3）排除痴呆、精神病或有意识障碍难以配合本研究者。4）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、传染病者。5）过敏体质者。6）不符合纳入标准或资料不全等影响判断者。

1.5 中医证素辨证

在四诊基础上，按证素辨证方法进行辨证。辨证采用国家标准术语，参照《600种常见症状的辨证意义》以各症状要素积分和阈值确定证候及各个辨证要素的权重^[4]。以100为通用阈值，各症状对各辨证要素贡献度之和达到或超过100时，即可诊断为某一辨证要素（证素）。每一症状的轻重，以中等程度为准，若该症状重时，其定量诊断值乘1.5；若该症状轻时，乘0.7。积分 < 70，归为0级，说明基本无病理变化；70≤积分 < 100，归为1级，说明存在轻度该证素病变；100≤积分 < 150，归为2级，说明存在中度该证素病变；积分≥150，归为3级，说明存在重度该证素病变。临床出现的兼夹证分别计入不同证素，如既有痰又有湿，应分别计入痰的证素和湿的证素。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对研究数据进行处理，计量数据均以均数±标准差（x±s）表示。计数资料的比较采用χ²检验。多组比较时，若符合正态分布采用单因素方差分析法，组间两两比较若方差齐采用LSD检验，方差不齐采用Games-Howell检验；偏态分布的计量资料多组间比较采用Kruskal Wallis Test检验，组间两两比较采用Nemenyi检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 PCOS病位证素特征

101位PCOS患者的病位证素构成比进行比较（P < 0.01），存在统计学差异。病位证素积分从高到低的排列顺序为胞宫、肾、肝、脾、心神、大肠，胞宫、肾与其他证素相比，差异有统计学意义（P < 0.01)，肝、脾与其他证素相比，差异有统计学意义（P < 0.05），表明PCOS的发病与胞宫、肾密切相关，肝、脾也不容忽视。结果见表 1。

2.2 PCOS虚证证素特征

101位PCOS患者虚证证素构成比进行比较（P < 0.01），存在统计学差异。虚证证素积分从高到低排列顺序为气虚、阴虚、阳虚、血虚、精亏，其中气虚积分最高，与其他证素相比，差异有统计学意义（P < 0.01），阴虚、阳虚与其他证素相比，差异有统计学意义（P < 0.05），表明PCOS发病与气虚密切相关，同时阴虚、阳虚也非常重要。结果见表 2。

2.3 PCOS实证证素特征

101位PCOS患者虚证证素构成比进行比较，P < 0.01，存在统计学差异。虚证证素积分从高到低排列顺序气滞、血瘀、痰、湿、寒，气滞积分最高，与其他证素相比，差异有统计学意义（P < 0.01），血瘀、痰、湿与其他证素相比，差异有统计学意义（P < 0.05），提示气滞在PCOS的发病过程中不容忽视。结果见表 3。

3 讨论

《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此言月经的产生及生殖功能的成熟是脏腑、天癸、经络、气血共同协调作用于胞宫所产生的生理现象，其中肾脏的作用尤为重要。肾为“先天之本”，有“主生长发育和生殖”的生理作用，肾气盛，天癸至，冲任脉盛，血海充盈，气血调和，月经以时下，卵子发育成熟，故能有子也。肾气虚，天癸不足，冲任虚，血海不足，月经衰少，直至闭经，卵子不能发育成熟，故无子也。肾藏精，精化气，气分阴阳，肾阳充足，推动月经按时而下，促进卵泡发育成熟，并推动其排卵，温煦子宫，为受精及受精卵着床提供合适的温度。肾阴充足，精血化生，血海充盈，月经量正常，卵泡按时发育成熟，子宫充盈，血供丰富，为受精卵发育提供良好的物质基础。故而，肾与月经的产生及生殖功能密切相关^[5]。PCOS患者典型表现为月经由正常到月经量少，最后发展至闭经，或者从初潮后就月经量少，最后发展为闭经，B超提示卵泡发育迟缓，无优势卵泡发育成熟，最终导致不孕，这些症状正好是肾气亏虚进一步发展的临床表现，结合其他临床的研究和疗效观察^[6-7]，PCOS的发病根本在于肾气亏虚，血海不足，卵子无法发育成熟，最终导致不孕。吕绍光老中医亦认为肾虚，肾-天癸-冲任失调是PCOS发病的根本，故其治疗PCOS以肾虚为本，并根据患者的胖瘦将PCOS分为两型，即肝肾阴虚型和脾肾阳虚型，盖因“肥人多虚多痰，瘦人多虚多火”，瘦者多阴虚火旺，肝肾阴虚为多见；胖者多阳气不足，痰湿内阻，脾肾阳虚为多见。治疗上，以肾虚为本，用药以杜仲、枸杞子、菟丝子、仙茅、淫羊藿、山茱萸、女贞子、旱莲草为主，胖者加苍术、匏壳、麻秸，瘦者，加黄精、何首乌、沙参、麦门冬养阴清热。观其临床疗效，确实有非常好的效果，进一步证明肾虚乃是PCOS发病之根本原因。

《济阴纲目·卷之六》云：“凡妇人无子，多因七情所伤，致使血衰气盛，经水不调。或前或后，或多或少，或色淡如水，或紫如血块，或崩漏带下，或肚腹疼痛，或子宫虚冷，不能受令。”此强调“七情内伤”对妇人月经失调乃至不孕的重要性。PCOS患者多为青少年和妇女，此期的女子要面对学习生活事业各方面的压力，七情之伤不容忽视。情志之伤，导致气机运行障碍，而其中以肝气郁滞为最重^[8]。肝藏血，肝主疏泄，肝气对一身气机具有调畅作用，若肝气郁滞，必然导致气机运行异常，气滞血瘀，冲任失调，凝血瘀滞胞脉，经血无法按时而下，排卵异常，无法受孕。脾为“后天之本”，主运化水谷精微，若脾虚或因饮食起居、外感等因素导致运化失常，则水谷精微吸收及输布功能障碍，必然导致血海充盈不足，出现月经量少，月经后期，甚至闭经；痰湿亦内生，阻滞胞宫，导致闭经、不孕，如《傅青主女科·种子篇》曰：“妇人素体肥胖，兼恣膏梁厚味，以致痰湿内生，流注冲任胞脉；或因体脂过盛，壅塞胞脉和胞宫而致不孕。”吕绍光老中医在治疗PCOS上不仅考虑到肾气虚为本的问题，也仔细辨证，肝郁者加北柴胡、炒栀子、大黄；血瘀者加当归、赤芍、川芎、桃仁等；痰湿者加胆南星、煮半夏、大腹皮，亦取得很好的疗效。故而，气滞、血瘀、痰湿是PCOS不容忽视的因素。

综上，PCOS的病变脏腑主要在胞宫、肾、肝、脾^[9]，肾虚为本^[10]，主要有肝肾阴虚、脾肾阳虚两型^[11-14]。主要的病因病机为肾虚不足，冲任失调，肝郁气滞，气滞血瘀，凝血瘀阻胞络，脾虚运化失职，血海不足，痰湿壅塞胞脉，导致月经量少，月经延期，直至闭经，卵子发育迟缓，无优势卵泡形成，最终导致不孕。故肾虚为本，气滞、血瘀、痰湿为标，虚实夹杂，本虚标实。本研究从101例PCOS患者的证素分析中，发现胞宫、肾、气虚、气滞位于证素之首，而肝、脾、阴虚、阳虚、血瘀、痰湿较于其他证素均有统计学意义，与刘新敏等^[15]研究1994-2009年现代文献探讨多囊卵巢综合征的中医证候及证候要素分布特点的结论相合,故而可从肾虚、气滞、血瘀、痰湿方面理解PCOS的中医发病机制。