冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）在中医学中属于“胸痹（心痛）”的范畴,其病机多属“阳微阴弦”之论，气虚、血瘀与其密切相关。血瘀证是近年来CHD中医证候研究的主要方向之一，临床发生率高，伴随着CHD发生发展的整个过程^[1]。急性心肌梗死（AMI）在CHD中属于危急重症，严重威胁着人们的健康，中国每年死于急性心肌梗死的人数超过100万人^[2]。炎症反应与高凝状态对于CHD的发生、发展具有重要意义。通过探讨AMI患者的纤溶状态、炎症反应与补体系统的表达变化及其与血瘀证的关系，以期探寻血瘀证的生物学基础，预测AMI发生危险，指导中医辨证治疗，降低急性冠脉事件的发生危险及临床死亡率。

1 资料与方法 1.1 临床资料

选取2014年6月—2015年1月就诊于天津市人民医院心血管内科的首次发生（24 h以内）急性心肌梗死患者，共73例，入选病例符合心肌梗死定义。其中男47例，女26例。辨证属于血瘀证的38例，非血瘀证35例。选取同期来本院体检中心查体的健康体检者36人为对照组。

1.2 病例选择 1.2.1 诊断及纳入标准

CHD诊断参考文献^[3]。AMI诊断标准参照2012年欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同修定的心肌梗死定义^[4]。血瘀证诊断参照2012年制定的《冠心病血瘀证诊断标准研究》^[5]，符合6分以上即可诊断血瘀证，各项指标的计分用于评价冠心病血瘀证的程度，具体评分标准如下：1）胸痛位置固定，舌质色紫或暗，舌有瘀斑瘀点，冠脉计算机断层摄影血管造影术（CTA）或冠脉造影显示任何一支血管明显狭窄（≥75％），超声显示心脏或血管内有附壁血栓。以上每项3分。2）胸痛夜间加重，口唇或齿龈色暗，舌下脉络粗胀或曲张，或色青紫、紫红、绛紫、紫黑，脉涩，造影或血管超声显示其他血管狭窄（≥50％），活化部分凝血活酶时间（APTT）或凝血酶原时间（PT）缩短，纤维蛋白原升高，D-2聚体升高。以上每项2分。3）肌肤甲错，面色黎黑，四肢末端紫绀，冠脉CTA显示血管明显钙化或弥漫病变，全血黏度、血浆黏度升高。以上每项1分。全球急性冠状动脉事件注册（GRACE危险评分）入院评估指标包括：年龄、Killip分级、收缩压、ST段变化、就诊时心脏骤停、血清肌酐、初始心脏标志物阳性和心率。

1.2.2 病例排除标准

18岁以下患者，妊娠或哺乳期妇女，严重的心力衰竭[美国纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅳ级]；严重心律失常患者，合并有严重肝、肾、内分泌系统疾患的患者，合并有血液系统、肿瘤疾患的患者，严重感染患者，合并有焦虑、抑郁及精神障碍患者，以及患有其他严重疾病的患者,均不能入选本研究。

1.3 研究方法

AMI组病例于入院当天或次日采集空腹肘臂中静脉血3 mL，对照组采集空腹肘臂中静脉血3 mL。病例组及对照组均行生化指标（包括血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白）检测，以及纤维蛋白原（FIB）、血清补体C3、C4、C5b-9、超敏C反应蛋白（hs-CRP）检测。其中C3、C4及hs-CRP检测应用散射比浊法,试剂盒由西门子医疗系统诊断产品有限公司提供；C5b-9检测用酶联免疫吸附法，试剂盒由德国IBL公司提供。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件。计量资料如果符合正态分布则以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，3组以上采用方差分析；如果不符合正态分布及方差齐性则采用Kruskal-Wallis H秩和检验；计数资料采用χ²检验；相关性分析采用Spearman相关检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 各组各项临床指标的比较

与对照组及非血瘀证组比较，血瘀证组的C3、C5b-9、hs-CRP、FIB水平明显升高，且差异有统计学意义（P<0.05）；血瘀证组与非血瘀证组的C4水平差异无统计学意义。见表 1。

2.2 血瘀证与各项指标的关系

血瘀证与hs-CRP、FIB、D-2聚体水平均具有正性相关（P<0.05），r值分别为0.239、0.402、0.199。见表 2。

2.3 GRACE评分与各项指标的关系

预测患者出院6个月的死亡风险的GRACE评分与血瘀证严重程度、hs-CRP水平均具有正性相关（P<0.05），r值分别为0.309、0.376。见表 3。

2.4 各组患者的一般资料比较

通过一般资料的比较，各组之间在年龄、性别、血压和血脂等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。但是血瘀证组比非血瘀证组及对照组的空腹血糖水平明显升高，且差异有统计学意义（P<0.05），这与AMI后患者出现应激性血糖升高有关。见表 4。

3 讨论

动脉粥样硬化（AS）是CHD的病理基础，炎症诱发的“内皮损伤反应学说”认为AS是由内皮细胞损伤引起的系列病理反应。早期AS形成时由于血管内皮功能受损，一系列炎症反应促使纤维帽形成，导致粥样斑块逐渐增加并引起血管狭窄，甚至斑块破裂管腔闭塞及血栓形成，从而导致AMI的发生。其中参与炎症反应过程的炎症细胞、补体成分和急性反应蛋白以及凝血纤溶机制的异常在发生AMI时可发生复杂的相互作用^[6]，并对血瘀证的发生起到一定促进作用。

FIB是由肝脏产生的一种急性时相血浆糖蛋白，在AS进程中，FIB及其降解产物可增加内皮细胞通透性，促进脂质潴留，增强单核细胞趋化和促进平滑肌细胞增殖以及动脉内膜增厚，从而参与CHD的病理生理过程。AMI急性期内存在着明显的高凝状态、血栓形成和继发性纤溶亢进^[7]，FIB也可通过影响血小板聚集和血液流变学并加速凝血酶形成，导致纤溶-凝血系统的异常从而引起血栓形成^[8]。也有研究显示FIB与血瘀证密切相关^[9]。通过研究发现，AMI患者中的血瘀证发生率较高，占患者总数的59.7%。与对照组和非血瘀证组相比，AMI血瘀证组患者的FIB水平显著升高，且与血瘀证明显相关，并随血瘀证积分的增加而增加，因此FIB可以反映血瘀证的严重程度。

hs-CRP是机体非特异性炎性反应的敏感标志物之一，已经成为预测心血管疾病最有力的炎症标志物之一，参与了AS斑块的发生和发展，其介导的补体激活在人类早期AS中具有重要作用。hs-CRP通过与相应配体结合能激活补体系统的经典途径^[10],使血管内膜损伤，同时促进单核细胞释放组织因子，间接或直接的促进血栓的形成。大量研究表明，AMI患者血清C-反应蛋白（CRP）水平明显增高^[11],与CHD的严重程度及冠脉病变支数呈正比^[12]。通过研究发现，与对照组相比hs-CRP水平在AMI组中明显升高，而血瘀证组比非血瘀证组的hs-CRP水平显著升高，与血瘀证评分具有正性相关。因此hs-CRP能够反映冠状动脉粥样斑块本身的炎症反应程度，而炎症损害在血瘀证患者中更为明显,可将hs-CRP水平检测作为CHD病情发展的一种监测指标和AMI中医辨证分型的客观指标。

补体系统是一种先天免疫的重要组成部分，涉及自身免疫性疾病和炎症性疾病，参与机体的防御功能和机体的自稳状态^[13]。补体激活在缺血心肌组织损伤中发挥着重要作用，在炎症反应过程中，CRP作为激活补体经典激活途径的激动剂，在缺血心肌组织中与补体共同沉积^[14]。CHD患者血清中补体及激活产物（C3、C4和C5b-9）升高，在AMI患者中最为明显，在梗死区心肌中可发现补体激活产物C5b-9沉积^[15]，且冠状动脉阻塞后血清补体水平呈现显著变化，C5b-9的浓度随病情的发展呈逐步升高的趋势^[16]。通过研究发现，AMI血瘀证患者发病24 h的血清补体C3、C5b-9水平均显著升高。因AMI后机体补体系统激活,引起心肌细胞损伤和坏死,而在血瘀证患者中表达更为显著，这些结果证实了AMI时血瘀证患者机体内存在着明显的以补体系统激活为特征的免疫应答过程，并起到了加重病情、恶化预后的负面作用。

也有研究显示，血瘀证与冠脉病变程度关系密切，CHD患者血瘀证计分与冠状动脉病变Gensini评分呈正相关^[17]。本研究中还显示，预测AMI患者出院6个月的死亡风险的GRACE评分与血瘀证评分及hs-CRP均明显相关。因此，血瘀证可能是CHD患者中较高危者，不仅具有高凝状态，其炎症反应程度亦高于非血瘀证者^[18]，随着GRACE分值的增高，血瘀证患者死亡风险也显著增加。应当对血瘀证患者加以重视，积极进行二级预防，即治未病理论中既病防变。