清代医家陈修园在《医学实在易》中记载了名为“久服地黄暴脱证”的临床现象，原文如下：“过于保养者，每日延医满座。间有逢迎之辈，自言有不寒不热，王道平补之法，遂与投机。以六味地黄丸、八仙长寿丸、七味地黄丸、大补元煎、人参养荣汤诸方为主，加入鹿角胶、阿胶、鹿茸、海参胶、淡菜胶、紫河车之类，兼服归脾汤、逍遥散，亦加地黄，服之良久，不见其益，亦不见其害。然满腔中俱是浊阴弥沦，大犯《周易》‘履霜坚冰至’之戒。或偶因嗔怒，或偶近房室，或偶然宴饮，偶然劳动，未避风日，遂猝然无知，痰涎壅盛，吐泻，大喘大汗等证，与中风无异。医者归咎于前数端之自取，而不知前数端为生人所不免之事，岂一疾遂若此之危。惟平日补水滋水，以致水邪滔天，一作不可救止。”^[1]

六味地黄丸乃治疗肾阴虚的常规处方，鹿角胶、阿胶、鹿茸、海参胶、淡菜胶、紫河车亦皆血肉有情之品，服之不得补益，而致暴脱，颇似俗语“虚不受补”^[2]所指，其原理往往被解释为“脾胃虚弱不足以运化药力”。然而中医强调整体观，脾胃并非孤立的存在，当脾胃虚弱时，其余脏腑的功能可能也有所减退，甚至身体的元气也已衰弱，此时，若贸然服用峻猛或滋腻的药物，则戕伐上、下焦或留滞中焦，打破人体的微妙平衡，导致“精气互化失常”，最终呈现“虚不受补”的种种症状。

笔者即深究“精气互化失常”的根本原理。根据经典原文讨论“阴、阳”“精、气”的概念及其各自的性质，具体论述阴精和阳气在“四时五方”模式下的互相转化，探讨精气互化失常的原因及其影响，以论治“久服地黄暴脱证”。通过明确基本概念和基本原理，追求安全的用药和更好的疗效，其得失之处，敬请各位同仁指正。

1 阴阳在《内经》中的含义

考察“阴阳”两字的本义：《说文解字》言“阝”在左侧为“阜”，代表山，“阳”为“高明”，山之南，水之北也；“阴”为“闇也，山之北,水之南也”^[3]，“阴阳”实质是指日光的向背，向日为“阳”，背日为“阴”；后来，“阴阳”含义又被引申为气候的寒暖，乃至对万物特性的概括^[4]，最后成为“有名而无形”、“所指无定在”^[5]的抽象概念。

“阴阳”概念最早可追溯至西周，成书于西周的《易经》中虽有阴爻和阳爻，但并没有语词阴阳，西周末期开始将阴阳抽象为两种物质及其势力，解释诸如地震之类的自然现象（《国语·周语》）^[6]。春秋战国至西汉时期是阴阳理论形成的重要时期，“大气、元气分化为阴气和阳气，并交感和合形成宇宙万物”的世界观被广泛接受，各学派留下了大量的文献资料，如《淮南子·天文训》中的“道始于一，一而不生，故分为阴阳，阴阳合而万物生”^[7]。成书于同一时期的《内经》，也采用阴阳学说构建其医学理论,将人体规律和自然现象放在同一个范畴加以理解，统筹并解释了当时已经积累得相当丰富的对生命活动的感性认识和临床实践经验，为养生及疾病的诊断与治疗搭建了理论框架。

阴阳是一对既可无穷演绎、又可综合归纳的范畴，《类经·阴阳类》将阴阳含义高度概括为“阴阳者，一分为二也”^[8]，万事万物均可归于阴阳两类,任一事物又可分为阴阳两面,且无穷可分。

在考察《内经》具体篇章时，可以根据上下文将“阴、阳”划分词性，并赋予其特定的含义，便于统筹理解。阴、阳作为形容词时，“阳”代表温热、兴奋、推动、弥散、外向、升举等特性，“阴”代表滋润、抑制、收敛、凝聚、内守、沉降等特性，如《素问·阴阳应象大论》中“阴味出下窍，阳气出上窍，味厚者为阴，薄为阴之阳，气厚者为阳，薄为阳之阴”、“察色按脉，先别阴阳”；阴、阳作为名词时，可以理解为指代具体事物的简语，有时指代“阴位、阳位”“阴经、阳经”等，但多数情况下可解为“阴气”“阳气”，如《素问·生气通天论》曰：“生之本，本于阴阳”、“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也” 、“阴平阳秘，精神乃治”，其具体含义在第2部分重点论述；另外，在某些段落中，阴阳可作多种含义理解，对理解原文影响很大，须灵活解读。

2 精气在《内经》中的含义

以文献记载而论，精气学说的出现晚于阴阳学说，最早见于《易传》与《管子》。起初，“精气”是“气”的别称，由于气是极精极微的,肉眼所看不到的精粹物质,故又称“精气”^[9]，另有“元气”、“原气”之称，是构成宇宙万物的共同本原或本体，也是推动宇宙万物发生发展的动力源泉^[10]，此类思想可见于《春秋繁露》，如“元者,犹原也”、“元者,为万物之本”。

首次区分精和气的是《管子·内业》“精也者，气之精者也”。认为精、气既互相独立，又可以互相转化。同一时期，元气学说与阴阳学说交融，“元气分化为阴气和阳气，交感和合形成宇宙万物”，但是阴气和阳气的物质基础仍未明确。

西汉以后，精气学说也渐渐与元气学说合流，共同构成了“气一元论”，至此，元气、阴阳、精气的概念才统一：元气是宇宙万物的共同构成和本原^[11]，不断运动，根据状态的不同，可分化为“阴气”和“阳气”，在特定情况下可理解为精、气。精具有滋润、抑制、收敛、凝聚、内守、沉降等特性，气具有温热、兴奋、推动、弥散、外向、升举等特性，因此常说“阴精”、“阳气”。

“气一元论”的思想也贯穿《内经》，是“天人合一”整体观、取象比类思维方式、气化学说、五脏系统生命观以及强调肾气等思想的基础^[12]，在《内经》中，“精”是元气的贮藏态，“气”是元气的功能态，《内经》往往称之为“阴气”“阳气”，亦或用“阴”“阳”代指。

阴阳学说既是中医理论建构的世界观和方法论，又是中医理论体系的重要基本概念，是理解中医理论的一把钥匙^[13]，而其后的精气学说，不妨可看作是对阴阳理论的一种应用、一种发展。

3 “阴精”、“阳气”各自的性质

部分近现代文献将阴精和阳气比喻为带有不一样特征、甚至性质截然相反的不同物质，比如水和火、铅和汞。然而，既然阴精和阳气不可分割,本质都是“元气”，可以把它们想象为同一种物质的不同状态。比如，用水类比元气，水温度高时为弥散的水蒸气，温度低时为流动的水、凝固的冰；元气也如此，运动活跃时为阳气，弥散于周身，运动缓慢时为阴精，封藏于五脏；精和气的互化又如公司资金运转，精可喻为固定资金，气可喻为流动资金，公司运转之后流动资金盈利来补充固定资金，固定资金又不断投入到流动资金，公司也随之发展壮大。

《内经》言“阴静阳躁”——阴精是性质偏静、偏柔润、贮藏状态下的元气，也可称为“阴气”、“精”；阳气是性质偏动、偏温煦、发挥功能时的元气，在不同部位、发挥不同功能时可化为营气、卫气、宗气等多种形式。

4 四时五方模型下的阴精与阳气

阴阳无限可分，在认识进一步深入时，原本属阳或属阴的事物，都可以再分出阴、阳。“精、气”除了各分阴阳外，亦可分出四象。

《素问·金匮真言论》提到少阳东方、太阳南方、太阴西方、少阴北方以及中土各藏精于五脏，与《素问·四气调神大论》和《素问·玉机真藏论》相关段落合参，可总结出精气在“四时五方”模式下互相转化的趋势——冬季，北方之精合藏，闭藏功能达到顶点，同时蕴最强的生发之力，属少阴；春季，东方之精始生，在气化功能的作用下生发万物，属少阳；夏季，南方之精盛长，气化功能达到顶点，同时蕴最强的收敛之力，属太阳；秋季，西方之精收成，在收敛之力的作用下将“夏天”所积累的精微化归为元精，重归闭藏，属太阴。

生理状态下，“元气”在各脏腑的状态各不相同，试作讨论。

肾属冬，“主蛰”，为“封藏之本”（《素问·六节藏象论》），“主水，受五藏六府之精而藏之”（《素问·上古天真论》），然“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门，命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”（《难经·三十六难》），右侧的肾主藏精，蕴最强的收敛之力，一身之能量皆系于此，又称“命门”，左侧的肾司气化，蕴最强的生发之力，为“作强之官”，调动命门元气供给于肝。

肝属春，为“罢极之本”，“罢”为停止，“极”为极限，罢极则表示停止上一轮的循环，并开始新一轮的循环，接收肾所调命门之精，化而为气，生发万物。

心属夏，为“生之本，神之变”，其气化功能达到顶点，充盛的阳气供应生命活动，但其同时受收敛之力的制约（水克火），使弥散在外的阳气不至于亢盛，若收敛之力不足以对抗充盛的阳气，则会造成精神亢奋或生“诸痛痒疮”。

脾胃不独主时，为“仓廪之本”，属土，居中焦，下焦的精在肝和心的气化下化为阳气，在脾胃工作时便济于中焦，运化水谷。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》），脾为“后天之本”，其从水谷中摄取的精微可以充养人体、维持生命活动，若有余，便在肺金的收敛作用下化归为精，闭藏于肾。

肺属秋，为“气之本”，一方面接受来自于脾的精微物质，合之于心血，将其传于周身；另一方面，将血脉中的糟粕之物下输膀胱，而将身体尚未利用的精微化归为“元精”，重归于命门之封藏。

可以用三焦模型简单理解精气在脏腑间互化的过程：精藏于下焦（肾），气化达于中焦（肝、脾）运化水谷，水谷精微输布至上焦，供应全身的能量活动（脉搏、呼吸、四肢、大脑……），最后再由肺将气化归为精，收敛于下焦。

上述的过程只是便于理解而进行的人为地划分，循环的各个环节每时每刻都无停歇，下焦把精化为气的同时，上焦也把气化归为精，精气的互化是没有任何中断的“圆”。精气无时无刻不在相互转化，以至于《内经》言精就是言气，言气就是言精，在解读时要用整体观灵活理解。

5 精气互化失常对人体功能的影响

上节讨论了精气在各脏腑作用下的互相转化，本节探讨精气互化失常的原因对人体功能的影响。

当精气互化的“圆运动”被外感或内伤之邪扰乱时，精气互化则失常，往往变生他病。精气互化失常的原因，可以具体到每一脏，五脏功能有“太过、不及”之别，然而正如《素问·热论篇》“今夫热病者，皆伤寒之类也”所云，一切热象，皆非自热，都是别处之寒所引起，同样，也很少有真正功能亢进的脏腑，在多数情况下，并非本脏太过，实为他脏不及——比如肝风内动并不是因为肝的疏泄功能太过，而是肾的封藏功能不及，进而会影响肺的肃降功能；肺气亏虚也不是因为肺的肃降功能太过，而是因为脾土亏虚或心火不旺心，进而会影响到肾的封藏功能；脾土壅滞是因为肝的疏泄功能不及，进而造成气机不畅，阳气郁而化热而导致胃火亢盛。

人是一个整体，是多系统的综合，五脏之间的生理、病理都会互相影响，临床上经常会遇到多脏腑同病的患者，在辨证时，不仅需要从整体入手，也需要重点调节主病脏的精气互化失常，具体每一脏的精气互化失常表现如下：肾表现为封藏不足，使精气逸散或虚阳外越，壅滞上焦而呈热象；肝表现为疏泄不及，木气横逆中土或化火陷水、刑金；心表现为温煦不足，无法维持气机的正常运行,运行过慢则为湿,运行停止则为寒；肺表现为收敛不及，使气逆不降或湿气壅滞；脾表现为中气不运甚或下陷，导致肾精逸散。

《内经》中对“精气互化的功能及其失常时的影响”有段宏观上的论述，《素问·阴阳应象大论》云：“味归形，形归气，气归精，精归化；精食气，形食味；化生精，气生形；味伤形，气伤精；精化为气，气伤于味。”对此句的解释，可谓众说纷纭，若按照精气互化的思路，此句可以理解为：食物归入身体，身体将食物的精微化归为阳气维持人体能量消耗，未消耗的阳气重归于阴精，阴精再进行一轮轮气化；阴精±靠阳气来保持自己，身体±靠食物来保养自己；阴精气化出的阳气消化水谷精微后又化生更多的阴精，阴精化为阳气使身体越来越盛壮；摄食不当损伤身体，气化太过损伤阴精；（然而摄食不当是如何损伤身体的呢？）阴精化为阳气，阳气欲将食物化为精微，却消化失利，不仅阴精得不到，这部分用于消化食物的阳气也白白耗散，因此阴精就会折损，长此以往，身体封藏的阴精不足，身体得不到供养，阳气无从化生，精、气、形皆损。

脾胃是后天之本，无论是日常饮食还是服用汤药，都是脾胃直接负责运化、五脏共同完成循环，故身体状况欠佳时不宜服用“生冷、黏滑、五辛、肉面、酒酪、臭恶”等难以运化的食物，同样，地黄、当归、鹿角胶、阿胶、鹿茸、海参胶、淡菜胶、紫河车等滋腻之品，就算可以补血、填精，也应审慎选用。倘若用药失当，阻碍了中焦，使中气不运，不仅会造成中焦的精气互化失常，进而还会扰乱一身的精气互化，遗害五脏，“久服地黄暴脱证”即属其中。

6 “久服地黄暴脱证”的论治

根据“精气互化”规律，不仅可以解释“久服地黄暴脱证”，还可以以此为切入点治疗“虚不受补”之人。

地黄诸药随汤液入于中焦，人体本应调动阳气，蒸腾出其精微，使之随血运化1周后归为阴精，方可填精益髓，然而地黄味甘性寒，若阴精所化的阳气不足以助胃运化药力，则身体无法吸收地黄诸药之精微；甚则地黄留滞中焦，反阻碍阴精和阳气的正常气化，并且不断吸引微弱的阳气去运化它，长此以往，痰湿内生，脾胃更虚，元气亏损，五脏皆伤：胃胀、食欲减退，大便溏秘无常，血失摄而自出，精神不旺。一旦摄生不慎，症状发作异常峻烈急骤：痰涎壅盛、吐泻，大喘大汗，甚则猝然无知，不仅因为“满腔中俱是浊阴弥沦”，更因为“命门元气已衰微”。

此时可以从“精气互化”入手救治。陈修园在“久服地黄暴脱证”后附了3种方法：一为“拨云见日”，用大剂量的通脉四逆汤为加减；二为“急筑堤防”，用大剂量的术附汤加姜汁半盏；三为“导流归海”，在前两药方的基础上重加茯苓。脾胃为圆运动之轴，肾为圆运动之根。附子破北方之寒邪，复圆运动之根；干姜、白术固护中土，复圆运动之轴；炙甘草补中益气且补心安神，用以辅佐干姜、附子之刚燥，能在“散阳不返”的险境中“迎阳返舍”^[14]；重用茯苓，则更能荡涤湿浊。以振奋阳气为本，以祛痰湿为标，若患者阴精尚存，则阳气得出，“神机”得用，悉心调理，疾病可愈。

陈修园所载3种方法，固然是其多年临床经验的精华，然而其“振奋阳气”的思路，现代中医已有发展。比较著名的有李可老先生根据精气互化的圆运动化裁的“破格救心汤”——熟附子30~60 g，干姜60 g，炙甘草60 g，高丽参30 g（另煎浓汁兑服），山茱萸肉60 g，生龙骨、生牡蛎粉、活磁石粉各30 g，麝香0.5 g。干姜、附子、炙甘草恢复精气的圆运动，人参补五脏精气，此4味药可短时间缓解病情。然而元气虚极，风木之气易动，带动精气生发之力过度，又因圆运动之根基极弱，风气一动则被连根拔起，生命不复。故又添山萸肉收敛元气固摄滑脱、龙骨、牡蛎两药固肾摄精、活磁石吸纳上下维系阴阳、麝香急救醒神。诸药同用，回阳敛阴，根据循证研究，其对心脏衰竭、癫痫等重大疾病的疗效明确^[15]。

然而，不必等待患者因医误而精气互化失常之后才施法急救，在治疗时，医者就应当考虑患者的身体能否能运化药物，并在处方时固护精气。既然“虚不受补”是阳气不足以运化药力，那么在用药时加上辛温之品振奋阳气，即可把恶性循环变成良性循环，不用担心张仲景所载“肾气丸”便合此道：山茱萸四两“温中”，山药四两“补中”，干地黄八两“填骨髓”^[16]，为“三补”；泽泻三两“固肾治水，宣通五脏之湿”^[17]，茯苓三两“行水”，牡丹皮三两“活血行郁，清虚热”，为“三泻”，“三泻”皆通利行散之品，通泻道路辅佐“三补”，以畅达药力，然而，制方者尤恐“三泻”之力不足以对抗“三补”之滋腻，故在“三补三泻”的基础上加用了桂枝、附子各一两，桂枝“通心阳、助气化”，附子“振肾阳，通行十二经脉”，此二味纯阳之品，大力调出命门阴精，化而为气，阳气充足则地黄诸药得运化，“味归形，形归气，气归精，精归化”，遂取“填骨髓”之效，得“补肾阳”之功。

7 总结

综上所述，阴阳在《内经》中有多重含义，其中作“阴气、阳气”解时，可以理解为“精、气”，两者可以互化，本质都是元气。元气的充足与否，对吸收外界精微、维持人体功能起决定性的作用，若阳气不足以运化药物的精微，则会出现类似“久服地黄暴脱证”的状况。医者只有在深刻、全面地领悟阴精、阳气的内涵后，才能在用药组方时胸有成竹，既安全，又有效。