眼底新生血管（choroid and retinal neovascularization）是多种致盲性眼病的共同病理表现^[1]，其形成多认为是眼组织在缺血缺氧的病理状态下作出的适应性代偿反应，眼底新生血管为异常血管，其较正常血管通透性增加，易发生反复的渗液、出血和增殖，并多累及黄斑、视盘，成为视力的严重损害，甚至失明，故预防和治疗眼底新生血管成为一类致盲眼病的主要研究方向。目前，已用于临床的治疗方法主要有抗新生血管药物治疗、光动力学疗法、激光光凝等，然而眼底新生血管的形成过程复杂，其发生机制尚待进一步的研究，现有治疗方法虽能在一定程度上缓解或阻止其发生发展,但±然存在着远期疗效、不良反应、复发率、价格昂贵等问题，因此寻求疗效稳定并价格低廉的治疗方法的意义重大。随着近年国内外对中医药的广泛认可，中医药治疗眼底新生血管也成为推动眼底病研究进程不可忽视的重要方向。本文就现前已用于临床及中医药治疗眼底新生血管的研究进展，加以综述。

1 眼底新生血管的分类、病因及发病机制

眼底新生血管，主要分为视网膜前新生血管（RNV）和视网膜下新生血管，即脉络膜新生血管（CNV）。RNV多见于增殖型糖尿病性视网膜病变、缺血性视网膜静脉阻塞、早产儿视网膜病变、继发性新生血管性青光眼等，多认为由于视网膜局部缺血、营养不良或代谢产物积聚时视网膜作出反应释放出新生血管生长因子的结果，可导致视网膜水肿及出血。CNV多见于老年性渗出性黄斑变性、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、病理性近视等，其产生有两种看法：一种是与RNV的形成相似，可能是视网膜外层的缺血启动了血管新生的过程，脉络膜长出新生血管来代偿；另一种或与色素上皮代谢紊乱致使代谢产物变性，从而形成的玻璃膜疣吸引巨噬细胞穿过Bruch膜，进入色素上皮层下，刺激了某些生长因子的分泌，从而启动了新生血管的生长过程^[2]，可引起视网膜下出血、渗出、增殖等病理性改变。

2 目前广泛应用于临床的眼底新生血管西医治疗方法 2.1 药物治疗——抗血管生长因子

随着对眼底新生血管产生机制研究的深入^[3]，普遍认可血管内皮生长因子（VEGF）在眼底新生血管生成中起到重要诱发作用。VEGF是一种分泌性蛋白质,在视网膜结构呈现缺血缺氧的病理状态下，VEGF呈现高表达状态，它易致血管通透性增加,引发渗漏、炎症，诱发新生毛细血管生成。抗VEGF成为眼底新生血管治疗研究的热点，由此抗VEGF药物也成为重要的治疗手段。近年来广泛应用于临床的抗VEGF药主要为贝伐单抗（Bevacizumb，Avastin）、雷珠单抗（Ranibizumab，Lucentis）、康柏西普（Conbercept，KH902），其使用方法为玻璃体腔内注射，相较于全身给药的治疗方式安全性高，见效快，且术后无严重并发症。

Avastin是抗VEGF的重组人源化全长单克隆抗体，可结合所有VEGF异构体，抑制血管内皮细胞的有丝分裂，减少眼底新生血管形成。有研究认为，玻璃体腔注射Avastin可使眼底新生血管迅速消退，缩短病程，有效改善预后，其治疗具有良好的耐受性和安全性^[4]。Chen等^[5]研究报道，玻璃内注射Avastin后的短期内少数患者会出现血压升高、短暂性的缺血发作、脑血管意外等，但是这些不良反应的发生率均很低，总体而言使用Avastin治疗效果是比较安全的。

Lucentis是第二代人源化抗VEGF重组鼠单克隆抗体片段，其与VEGF的结合力是Avastin的3~6倍。目前玻璃体腔内注射Lucentis的整体安全性已被大量研究所证实，并广泛应用于临床治疗^[6]。

中国自主研发的康柏西普作为新一代抗VEGF重组融合蛋白，2013年被批准用于临床治疗新生血管性眼病，由于其良好的分子生物学基础，能够更好地结合VEGF，阻断VEGF-A所有亚型、VEGF-B与胎盘生长因子（PLGF），可完全穿透视网膜，使之具有多靶点、更高亲和力、作用时间更持久的优点，给眼底病患者带来了新的希望^[7-8]。

美国国立卫生研究院下的国立眼科研究所为比较Lucentis和Avastin治疗脉络膜新生血管性年龄相关性黄斑变性（AMD）组织了临床多中心随机研究，证明两种药物在视力改善方面均有效。有研究表明，在视力提高和减轻黄斑水肿方面，玻璃体内注射雷珠单抗组疗效优于贝伐珠单抗组^[9]。Avastin具有短期治疗效果较好，且治疗成本低廉的优势，但因药物标识外使用的问题将逐渐淡出临床。Lucentis的价格昂贵在临床应用受到限制，但因治疗效果安全有效而成为现阶段国际眼科界的主流治疗方式。

有临床实验研究对比Lucentis与康柏西普治疗湿性AMD疗效，结果显示，两药在改善视力、降低黄斑中心凹网膜厚度方面治疗效果基本一致，但康柏西普平均注射次数明显低于Lucentis，表明康柏西普药效更为持久^[10]。

抗VEGF药物虽为当今治疗眼底新生血管的主要手段，但由于抗VEGF药物出现时间短，价格昂贵，尚缺乏长期随访研究，故其远期疗效与安全性仍需长期随机的大样本临床试验来验证。

2.2 激光治疗 2.2.1 激光光凝治疗

视网膜激光光凝（PRP)是目前临床上针对黄斑中心凹200 μｍ以外的新生血管广泛采用的治疗方法。但临床研究表明PRP的治疗效果不持久，复发率可达50％，并且激光治疗眼底新生血管的同时也会破坏正常的视网膜组织，若激光误打到黄斑中心凹区可造成不可逆的视力损害。故PRP多用于边界清晰且不在中心凹的病灶^[11-12]。

2.2.2 光动力疗法

光动力疗法（PDT）是国内外激光治疗技术应用较为成熟的治疗方式。PDT疗法对中心凹200 μｍ 以内的眼底新生血管为主的疗效较好，其优势在于选择性强、针对靶组织定向杀伤，因此对正常组织的损伤较小，安全性高。然而PDT的疗效仅针对于已经形成的眼底新生血管，并不能阻止其再生和发展，容易复发，需要多次重复治疗。其次还有导致色素上皮衍生因子表达降低、VEGF和炎性因子释放增加，有玻璃体积血、视网膜色素上皮撕裂等不良反应发生可能^[13]。PDT治疗后对眼底新生血管的疾病进程起到一定作用,但视力难以明显提高。又因光敏剂价格昂贵，故难以大范围广泛推广使用。

3 中医对眼底新生血管的认识

《黄帝内经》将眼外观未见变化而视觉发生改变的眼病统称为内障眼病，即瞳神及眼内的眼病，相当于现代的眼底病范畴。根据古代有关眼病的文献记载，中医眼科以对五轮学说、八廓学说、肝窍学说、玄府学说为指导临床的辨证理论。中医眼科名家陈达夫提出内眼组织与脏腑经络相属学说，主张六经辨证思路，将眼底组织予以五脏归属，心主脉络膜和眼底血管,脾主黄斑，肾主视网膜，肝主视神经，肺主玻璃体，对五轮学说将瞳孔以内的眼组织称为水轮均归属于肾的笼统分类进行细化。近代眼科医家将此理论传承发展提出“内五轮”假说将内眼组织与脏腑功能进一步对应，将玻璃膜归于肺，视网膜血管归于肝^[14-16]。

古今中医文献未对眼底新生血管进行明确辨证，新生血管虽是血管因眼底组织缺血缺氧所致的异常增生，但总属眼底血管，由脉络膜突破玻璃膜达视网膜及黄斑部出现渗出、出血等病理表现而严重影响患者视觉功能，据此结合“内五轮”可推知新生血管与心脾肝肾肺的功能均相关，尤以心脾肝肾关系更为密切^[17]。

根据大量临床研究发现，眼底新生血管是视瞻昏渺、暴盲、云雾移睛、消渴目病、血灌瞳神等疾病过程中的病理表现之一，与现代医学对其认识异曲同工。病机多由虚而致，属虚实夹杂或本虚标实而致血络瘀阻，瘀久则脉络破损而易血溢脉外。有中医临床研究将眼底新生血管分为脾气虚、肾阳虚、肾阴虚、心血虚、血瘀证等证型，临床可见神疲乏力、大便稀溏、耳鸣、腰膝酸软、失眠、头晕、健忘、易反复感冒等症状。根据《素问·五脏生成篇》、《难经·八难》载“诸脉者皆属于心”“气，人之根本也”的描述提示气虚、阳虚体质更易出现血瘀，微细血络丛生而诱发血管新生。另外，心主血，肾藏精，精血同源故心血虚、肾阴阳虚均为重要的致病机制。临床总结也表明，证型涉及脾气虚为多，其次为肾阳虚、肾阴虚、心血虚等，由此辨证依据予以从虚论治的对症方案，为中医药治疗眼底新生血管提供了指导方向^[18-20]。

有研究从中医络脉理论的角度探讨眼底新生血管产生的病因病机和治疗原则。认为其属孙络范畴，多属于孙络疾病。与脏腑、经络的虚损有关，从而采用络虚通补、辛味通络、活血理气之法，加之新生血管易出血渗漏的特点，避免过用活血化瘀药物，先予凉血活血药治标，后期予滋养肝肾，健脾益气为法，加用软坚散结药促使新生血管萎缩，以治其本或标本同治的方法。方用参苓白术散或四君子汤合生蒲黄汤加减，可佐以云南白药胶囊，经临床实践及实验研究证实有一定的疗效^[21]。

胡艳红等^[22]从凉血化瘀法对黄斑变性CNV干预的研究角度，探讨了此法在CNV发生发展过程中的治疗作用。认为湿性AMD从本质而言，属本虚标实之证，当出现典型的CNV及出血者，患者多属虚实夹杂证（血瘀、痰湿、肝郁) 。在治疗上，全身与局部辨证均应重视，眼内外的积血、出血，局部组织的增生物（隆起、颗粒、结节）及眼底一切新生血管，均归属血瘀证范畴，故以活血止血或凉血止血的治法为常用。从研究的结果看，凉血化瘀法治疗AMD的CNV确有疗效。

国医大师唐由之及其团队认为^[23]湿性AMD多属本虚标实,患病者多因年老肝肾阴虚,虚火炎上,而因虚致瘀,治以凉血化瘀、补气滋阴之法,成方名以明睛颗粒，由生蒲黄、丹参、墨旱莲、女贞子等组成。研究表明，巨噬细胞参与了CNV形成,并以I型为主，明睛颗粒可诱导巨噬细胞向Ⅱ型转化进而发挥减轻炎症反应与组织修复的作用，研究明睛颗粒的高、中、低三个剂量对CNV均有一定抑制作用,但中剂量效果最好。

田楠楠等^[24]运用《中医眼科六经法要》中驻景方加减，以益气健脾，滋肝肾精血，行气活血通络为则，通过建立病理性近视氪激光诱导的CNV动物模型，深入探讨驻景方干预病理性近视CNV形成的作用，并于临床应用中取得了较好的疗效。研究结果显示，驻景方对减少VEGF的表达效果明显，从而抑制CNV的新生，其机制或与中药驻景方从滋养肝肾、通络行气活血的功效方面改善促进眼部血液循环，是局部缺血缺氧状况得以缓解，从而减低甚至抑制VEGF在病理性近视发病过程中的表达，从而抑制CNV形成，为中药治疗病理性近视CNV打开了治疗新进展。

易细香等^[25]通过使用川芎嗪注射液行穴位注射（睛明穴、太阳穴）、静脉给药、玻璃体腔注射的比较研究，探讨了其抑制小鼠RNV形成的作用。总结实验结果：1）川芎嗪能有效抑制RNV细胞形成. 具有抗VEGF作用，对RNV增殖具有抑制作用。2）川芎嗪3种给药方式均有疗效。3）川芎嗪睛明穴穴位注射疗效相比静脉给药、玻璃体腔注射途径效力较弱。4）川芎嗪太阳穴注射疗效较睛明穴更佳。结论：中药治疗RNV增殖尚处于研究初期，川芎嗪给药新方式如玻璃体腔注射、球周穴位注射、膏药穴位敷贴的新剂型开发等，研究和应用前景均备受看好。此项实验虽无一例发生眼内炎，但玻璃体腔注射为有创操作，其安全性尚需进一步检验，相比，川芎嗪太阳穴穴位注射更为安全、疗效确切，为局部无创治疗的最佳选择。此实验从论治血管源性眼病开启新的简便实用又安全有效的给药途径提供实验依据。

针灸大师彭静山先生创立的眼针疗法，以五轮八廓理论为基础，予眼针以分区定位，进一步指导针灸对眼病的治疗方法^[26]。张彬等^[27]介绍以庞赞襄先生的验方滋阴解郁汤加减联合针刺眼周及相关脏腑穴位的疗法治疗糖网病，临床取得较好疗效。马栋等^[28]通过络刺治法结合大黄蛰虫丸组与羟苯磺酸钙组对照实验，以两组研究糖尿病大鼠视网膜核因子-κB（NF－κB）表达的影响，从而对比两组针对糖尿病性视网膜病变的治疗效果。结果表明，络刺治法合大黄蛰虫丸能明显抑制视网膜中NF－κB活化，这可能是络治法对糖尿病（DM）视网膜微血管病变发挥防治作用的重要环节之一。严兴科、徐辉等人^[29-30]在眼针对兔视网膜分支静脉阻塞血管微循环的改善作用的实验研究结果显示，针灸对气滞血瘀的病理状态治疗效果明显。眼周穴位的针刺可调节眼周血管的舒缩，促进出血的吸收及炎症代谢物的传输，以滋养眼组织，通过降低血小板聚集率，改善微循环以“祛瘀”，对于瘀血所致缺血缺氧而引发血管新生的治疗意义重大。蔡海林等^[31]通过辨证论治，以通窍活血汤加减联合针灸、按摩补虚泻实以治疗视网膜静脉阻塞取得了较好的临床疗效。

4 中西医联合治疗眼底新生血管的研究进展

杨雪艳等^[32]以PDT联合滋肾健脾法方药的治法研究，采用明目地黄汤加减，以补肾健脾以补益先后天之本为主，辅以祛瘀化痰，软坚散结除实浊，标本兼治。结果示：中药干预使PDT对CNV的封闭作用得以强化并增加PDT治疗稳定性。相较单纯PDT治疗，加以中药干预的PDT治疗在促进视网膜水肿吸收、减轻渗出、出血方面疗效更为显著，尤其在抑制CNV生成、促使萎缩更有优势，可减少治疗次数，更大程度维持、改善、提高的患者视功能，减轻患者精神、经济压力。

另一研究^[33]观察中医药疗法、中医药联合玻璃体腔注射Avastin疗法对眼底新生血管性疾病的疗效差异。结论：治疗后3个月的随访表明，中医药联合Avastin疗法对眼底新生血管性疾病的疗效优于单纯抗VEGF的治疗方法。抗VEGF联合中医药的治疗方式，受到临床的广泛关注，更有大量眼科工作者投入到Lucentis、康柏西普联合中医药治疗的研究队伍中，以期推动眼底新生血管治疗的进一步发展。

梁凤鸣等对眼底新生血管性疾病的治疗方案多采用中西医结合方式，临床治疗疗效相较单纯西医方案治疗具有明显优势。如在湿性AMD的治疗方案上，根据患者病情，采取PDT或抗VEGF联合中医药干预方案，梁凤鸣认为，基于PDT是使新生血管内形成血栓，封闭新生血管而达到治疗目的，而患者本质为缺血而导致视功能减退，中医多辨证为虚证，故中医药干预不宜过多采用活血化瘀，而多以健脾益气，补益肝肾为主，辅以祛痰浊化瘀的治疗原则。健脾益气，祛痰化瘀多选用六君子汤加减；补益肝肾，祛瘀化痰多采用驻景丸加减方、杞黄颗粒方在临床应用中取得较好疗效。在治疗糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞的临床观察中，总结出新生血管性眼病多以血瘀痰浊为标，气虚为本，以益气祛痰化瘀复方治疗，方中益气活血之黄芪为君,活血化瘀之川芎、当归,祛瘀止血之三七,共为臣，浙贝母以化痰,葛根以解肌共为佐，众药相合起益气祛瘀化痰之效^[34-36]。

5 展望

综上所述，针对眼底新生血管的治疗，抗VEGF药物治疗无疑是当今临床广泛认可的最为有效且安全的方案，但也因其出现时间较短，远期疗效、安全性并未可知，加之价格昂贵又需多次注射，使得多数患者难以负担。中国中医药以独特的理论体系与治法在新生血管性眼病的研究进程中，因其疗效好、价格低廉、安全性高的优势愈加受到国内外的重视。由于新生血管性眼病的发展进程难以控制，使得结合中西医双方优势的方案更有利于提高疗效。