通因通用即以通治通,是指用通利的药物来治疗具有通泄症状的实证,适用于因实邪内阻出现通泄症状的真实假虚证^[1]。通因通用法首见于《素问·至真要大论篇》曰:"热因寒用,寒因热用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因。"诚如张景岳于《类经·气味方制治法逆从》所言:"通因通用者,如大热内蓄,或大寒内凝,积聚留滞,泻利不止,寒滞者以热下之,热滞者以寒下之。"通因通用法虽以"法"名,实为治则,临证当细辨虚实寒热,审证求因,而后乃可立法处方。

哈氏妇科是全国中医妇科十大流派之一,哈孝廉教授为天津哈氏妇科第四代传承人,著名中医妇科学家哈荔田教授之子,是著名中医妇科专家。哈孝廉教授从医50余年,对于妇科疾病的治疗积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊,获益匪浅。现将通因通用法在哈氏妇科临证中的应用总结如下。

1 崩漏

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证,是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者谓之崩中,后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同,然两者常互相转化,交替出现,且其病因病机基本相同,故概称崩漏^[2]。血热、气虚、血瘀是崩漏的三大病因病机^[3]。气为血帅,气虚不能摄血,以致崩漏,则处以益气固摄之法。火热内炽,侵迫血分,迫血妄行,以致崩漏,处以凉血止血之法。瘀血内积,血不循经而溢于脉外,以致崩漏,理当处以活血化瘀之法,然见其出血而以活血之药,非医之常也。临床上对于崩漏的患者,哈孝廉教授总是仔细询问出血的量、色、质,强调出血是否夹有血块,还询问患者是否有块下痛减的感觉,是否有小腹胀痛或刺痛,或伴胸胁乳房胀满,或善太息等症状。若脉象涩滞或弦细而涩等,舌质紫暗或舌尖边有瘀点,哈孝廉教授认为这是血瘀证的重要体现。另外,哈孝廉教授还注重回顾患者的婚育史、手术史,仔细追问患者是否有人工流产或药物流产史等,以期了解是否有造成瘀血内积的原因。

哈氏认为瘀血内阻,新血不能归经是血瘀崩漏的病机关键,正如隋代巢元方于《诸病源候论·妇人杂病诸候·崩中漏下五色候》指出血瘀可致漏下:"而有瘀血在内,遂淋沥不断,谓之漏下。"而气虚、血热、血瘀三者又不能截然分开。气虚无力运血,血行迟滞,则凝滞成瘀;血热则热迫血妄行,而成离经之血,或热灼津液,煎熬血液,则血液黏稠而成瘀。故血瘀之崩漏,理应处予活血化瘀、通因通用之法,哈孝廉教授认为在治疗其他证型的崩漏中,适当加入活血化瘀药,可以起到化瘀生新的作用,使补而不滞,清而不凝,涩不留瘀。

哈孝廉教授临证治疗血瘀崩漏的常用方剂如下:刘寄奴、茜草、赤芍、香附、川芎、柴胡、丹参、鳖甲、延胡索、没药、当归、甘草。哈孝廉教授遵《素问·标本病传论篇》"甚者独行"之旨,方中以刘寄奴、赤芍、川芎、丹参、没药、延胡索、当归等大队攻逐之品,荡积破瘀,去瘀陈错,使冲任通畅,新血归经。以香附、柴胡疏肝理气,因妇人多性情不达,肝郁气滞者居多,特加两药以疏肝理气,又可行气以助活血。用茜草以止血,因茜草是化瘀止血之药,无止血留瘀之弊。另方中重用鳖甲,取"坚者消之"之意,软坚散结以助瘀血得散,又有养阴之妙。

若因热灼血液成块,则加牡丹皮、白薇、生地、炒黄芩等,至于黄连、黄柏、栀子等慎用,以免苦寒伤阴之弊;若因虚寒致血脉涩滞(哈孝廉教授认为崩漏寒证临床较为少见,常因素体阳虚,冲任不固所致),则加鹿角胶、巴戟天、狗脊、菟丝子等温阳益气,不宜用肉桂、附子之品,内寒较甚者,可加炮姜、吴茱萸、艾叶之类以温经止血;若因气滞致血瘀,则加香附、香橼、佛手、川楝子、乌药、小茴香等;若因气虚致血瘀,则加党参、茯苓、白术、甘草等。

刘寄奴是哈氏妇科的特色用药之一,也是哈氏妇科的常用药和经验药。刘寄奴最早收录于《新修本草》,《新修本草》谓其"主破血,下胀"^[4]。《日华子本草》则明确指出刘寄奴能"通妇人经脉癥结"^[5]。《开宝本草》则强调刘寄奴在产后的应用,"疗金疮止血为要药;产后馀疾下血止痛极效"^[6]。哈氏认为刘寄奴味苦归心,专入血分;味辛性温,辛温通行,血得热则行;又善走之性,故为妇科破血通经、散瘀止痛之良药,可用于如血瘀之崩漏、闭经、产后腹痛等妇科诸多瘀证的治疗。

塞流、澄源、复旧是治崩三法,哈氏不拘泥于此,而是灵活地运用,或塞流与澄源同用,或澄源与复旧并举,或单用塞流,后继予澄源、复旧。因为止血塞流是"急则治标"的方法,是治疗崩漏的第一关。止血并非一味的固涩,哈氏认为崩漏分虚、实、寒、热,故临证或温而止之,或清而止之,或补而止之,或泻而止之,并且要注意虚实之兼夹。根据哈孝廉教授的临床实践,血止后需转予调理肝肾脾胃。崩漏发病总因脏腑功能失常,冲任损伤,不能制约经血所致,其本质仍属虚,若出血得以控制后,继续使用活血化瘀之品,极易损伤冲任,耗伤气血,导致再度经血失调。

哈荔田教授曾疗一病患:患者人工流产术后每届月经来潮就漏下淋漓,量多色紫,末次经潮至就诊时两个月未止,伴少腹胀痛、乳房胀痛。予自拟方(刘寄奴12 g,川茜草、赤芍、香附米、川芎片、醋柴胡各9 g,紫丹参15 g,醋鳖甲15 g,延胡索、制没药各6 g,秦当归12 g,粉甘草6 g)^[7],患者服药2剂后出血增多,夹紫黑血块,小腹胀痛顿减,再服2剂后腹痛全消,漏下得止。

2 经行吐衄

每逢经行前后,或正值经期,出现周期性的吐血或衄血者,称"经行吐衄"^[2]。杨鉴冰等^[8]统计分析,诸多学者认为本病因血热而冲气上逆,迫血妄行所致,临床选用清肝引经汤以清热凉血最多。哈孝廉教授临证数十载,发现经行吐衄的患者多有情志不舒史,正如明代龚廷贤于《万病回春·调经》揭示:"错经妄行于口鼻者,是火载血上,气之乱也。"清代傅青主于《傅青主女科·经前腹疼吐血》所言"治法似宜平肝以顺气"。故哈孝廉教授以疏肝理气、通因通用为大法,收效颇佳。

哈孝廉教授临证常用丹栀逍遥散加香附、川楝子、延胡索、牛膝。方中以柴胡、香附、川楝子、延胡索疏肝理气;以牡丹皮、栀子凉血清热;以牛膝降逆平冲,引血下行;以当归、白芍养血柔肝;以茯苓、白术实土御木,使营血化生有源。诸药合用,疏肝理气,清热凉血,引血下行,气血兼顾,组方严谨。如鼻衄者,前方中酌情加入麦门冬、白茅根、桑白皮、沙参、黄芩等,因为鼻为肺之窍,鼻衄者多因肺部有热,所以加入清肺润肺之品。如吐血或齿衄者,前方中酌情加入代赭石、知母等清胃和降之品,因吐血齿衄关于胃。

哈荔田教授曾用丹栀逍遥散加味(醋柴胡6 g,杭白芍、秦当归各12 g,云茯苓、炒白术、牡丹皮、炒山栀、香附米各9 g,怀牛膝12 g,川楝子9 g,延胡索4.5 g,麦门冬12 g,白茅根30 g,生代赭石12 g)^[9]治疗一因家庭不睦,伉俪失和,精神忧郁致经期吐血伴口苦,苔黄、脉弦小数的患者,经前服药5剂,月经来潮则未见吐血。

对于经行吐衄之病,哈孝廉教授认为若非确有实证者,苦寒攻下之品慎用,因为本病终究属于月经异常之病,非杂病之血证,以免重伤气血。此外,据哈孝廉教授的临证经验,吐衄止后的调理对于防止复发有重要作用。吐衄止后,当转予和肝理脾、益肾养心,以调冲任,恢复气血,使气能摄血而得循常道。

3 产后恶露不绝

产后恶露不绝是指产后血性恶露持续10 d以上不尽^[10]。隋代巢元方于《诸病源候论·产后血露不尽候》首次明确指出内有瘀血是本病的病因病机之一:"新产而取风凉,皆令风冷搏于血,致使血不宣消,蓄积在内,则有时血露淋沥下不尽"。清代阎纯玺于《胎产心法·恶露不止论》亦倡血瘀之说:"恶血不尽,则好血难安,相并而下,日久不止。"故症见产后恶露过期不止,量时多时少,色暗有块,小腹疼痛拒按,舌紫黯或边有瘀点,脉涩等,"不可轻用固涩之剂,致败血聚为癥瘕,反成终身之害"^[11]。

现人多认为产后虚弱,当以扶正补虚为主,投以八珍汤之类。哈孝廉教授指出若症见产后恶露淋漓、量少、色紫黑有块、小腹疼痛拒按、胸闷、舌质紫暗、舌苔薄白、脉象弦涩等一派血瘀之象,当投以温经散寒、活血化瘀之剂,兼腰酸等可稍佐补虚之品。哈孝廉教授临证治疗血瘀之产后恶露不绝处以如下常用方:当归、川芎、益母草、桃仁、山楂、炮姜、蒲黄、五灵脂、枳壳、刘寄奴。方中用当归、桃仁、川芎、益母草、蒲黄、五灵脂、刘寄奴活血破瘀以生新;山楂、枳壳以活血行气、和胃畅中;炮姜温经散寒。

哈荔田教授^[9]曾用自拟方(秦当归9 g,川芎片4.5 g,益母草12 g,桃仁6 g,焦山楂9 g,炮姜3 g,生蒲黄6 g,五灵脂9 g,炒枳壳6 g,刘寄奴9 g,桑寄生12 g,炒杜仲9 g)治疗一因产褥期贪凉饮冷致恶露淋漓月余未止,伴腹痛腰酸,胸闷纳呆的患者,服药3剂后血量略增,血色转红,下少量血块后腹痛遂止,再稍调方药,服药2剂后恶露即止。

哈氏强调此活血温经、通因通用治疗恶露不绝的处方药猛力专,当细细交代患者服用后观察腹痛及出血的具体情况,服药后应下少量血块,随后血量略增,血色转红,腹痛多遂止。再细诊舌脉,若见舌转淡红,涩脉减轻,则转以养肝调胃为主,若仍有瘀滞之象,可稍佐当归、山楂等行血祛瘀。血止后常予归芍地黄丸、八珍益母丸等丸剂补肝肾,益气血。

哈氏妇科临证将通因通用法用于诸多妇科出血性疾病,见其出血而未盲目投以收涩之剂,但详辨其证,辨证论治,予活血化瘀、疏肝理气等治法,不止血而血自止,乃通因通用之妙也。