脑血管疾病是由缺血或出血引起的短暂或持久的局部脑组织损害,以一支或多支脑部血管病变为基础的,引起脑组织损伤及神经功能缺失为主要的疾病^[1]。近年来其发病率高、病死率高、致残率高,严重影响着人们的身体健康和生活质量。关于脑血管病的中医研究,有"中医体质学说"、"毒损脑络"、"阳明下法"等方面,这些观点和方法一定程度上丰富了脑血管病的认识,为治疗脑血管病提供了思路。但从理论和临床实践来看,对于脑血管病的病机阐释和治疗效果上,仍然有不足和缺陷之处。故有学者提出"玄府的开通失司"才是脑血管病发生的关键,脑血管病发生时,脑部微循环发生变化,气血周流失常,玄府闭塞,于是神机出入不遂,出现短暂性脑缺血发作(TIA)、脑梗死(CIS)、脑出血(ICH)脑血管病。只有通过开通玄府,才能使脑部气血周流顺畅,无瘀无滞^[2]。在脑血管疾病中,了解应用玄府理论,探讨其内涵和发展变化的规律,对降低脑血管病的致残率和发病率,均具有较高的临床和理论意义。

1 玄府内涵、开通玄府法以及玄府理论 1.1 玄府内涵

玄府内涵,首见于《素问·水热论》言:"至阴勇而劳甚……内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之于肾,名曰风水。所谓玄府者,汗空也。"金代寒凉派创始人刘完素,在其代表作《素问玄机原病式》创造性的论述了玄府内涵,"一名玄府者,谓玄微府也,然玄府者,无物不有",同时还提出:"人之脏腑、皮毛、肌肉、筋脉、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。"清代名医周学海,对于玄府也有其突出的发展,在其《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》中写道:"上言舌体隐蓝,为浊血满布于细络,细络即玄府也。"^[3]近代王明杰教授在诊疗提出"论病首重玄府",尤其在眼科诊断时提出"目中玄府为精明之枢,开通玄府为治目之纲"^[4]。玄府是人体当中的最细微结构,气血津液流通的通道。对于玄府涵义阐释,现认为玄府是存在于人体各个组织器官的一种最细微结构,是身体各大系统之间沟通和交换的物质场所,它存在于人体的各个组织器官当中,包括脑部组织,是气血流通、津液输布和气机升降出入的枢纽。

1.2 开通玄府法

具体来说,玄府闭塞是指玄府功能失司,引起人体组织器官出现诸多疾病,如"目郁则不能视色,耳郁则不能听声,鼻郁则不能闻香臭,舌郁则不能知味。至于筋痿骨痹,诸所出不能为用"。且玄府的特性是以开为顺,因此治疗闭塞的玄府重在开通。刘完素首先提出,运用"辛散"之法,开通玄府。他认为玄府密布人体,存在于人体脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓和爪牙。其可开可闭,但以通为用以开为顺。常富业、王永炎教授总结出9种不同的开通玄府,有理气开玄、活血开玄、运水开玄等。总结前人经验来看,开通玄府的关键是开发郁结,而郁结说最微细结构闭阻不通,各大系统之间沟通、交换的物质受限,气机升降出入失司、气血流通受阻,所形成的气虚、血瘀、湿浊为主要的病理产物。开通玄府法具体治疗上是以开阖为主,用补气、活血、祛湿三大治法,开发郁结闭塞的玄府。同时,针对不同的部位和症状,可辨证施治选方用药,辅助玄府的开阖,加以施治。

1.3 玄府理论

玄府理论是指运用开通玄府法治疗玄府失司的疾病,其首先强调的是玄府上下开阖顺畅。只有这样,人体的各个脏腑组织器官,才能各司其职,运转正常,安然无恙。其次,如果出现异常就可以运用开通玄府法来开发郁结,消除气虚、血瘀、湿浊。人的一系列的生理活动都与脑部玄府功能的开通密切相关^[5],若脑之玄府郁闭,神机失用,大脑功能异常,则易发生脑血管病^[6]。通过开通郁结,使脑部气机升与降、出和入顺畅,脑组织代谢正常运转。

2 玄府理论在脑血管病中的应用分析

当前关于脑血病的常见中医诊疗,主要是从气血津液辨证来诊治,如气滞血瘀、痰热腑实、气虚血瘀等方面。虽然在这种理论指导下,治疗了一些脑血管病,但是仍有不少病机解释不清,并且治疗效果差的情况。以玄府理论为指导,运用玄府法来治疗脑血管病可以弥补这些不足,降低脑血病的发生率和致残率。

2.1 玄府理论与短暂性脑缺血发作

TIA是颅内部血管病变引起的一过性或短暂性、局限性脑功能缺失或者视网膜功能障碍。临床发病突然,症状持续时间短,一般不留有神经缺失症状,症状体征的多样性,因受累血管的不同部位而异。当脑部发生短暂性缺血时,气血不能供养脑髓,脑之玄府开阖失司,造成气液和血气流通、渗灌障碍^[7]。当血管灌注降低时,血管支配区域的血流下降,发生血液流变学改变,脑部微循环障碍,相应供血区域缺血而导致暂时性脑缺血疾病^[8]。玄府理论认为玄府开阖通利,血脉内外津液与血液的相互渗透滋养,可以促进新陈代谢,提供人体功能活动正常运转的能量。王永炎提出"五脏六腑皆有玄府,脑亦不例外",脑为元神之府,诸阳之会,通过运用益气活血的开通玄府法,如参气活血汤益气活血、扩张血管、解除瘀血阻滞,使脑部血管软化,大脑灌注增加^[9]。

2.2 玄府理论与脑梗死

CIS是指因脑部血液循环的障碍,缺血和缺氧导致局限性脑组织的缺血坏死、液化和软化,出现对应的神经功能缺失的症状和体征。多在安静的状态下发病,临床表现因脑部梗死大小范围及部位而不同。主要病因是动脉粥样硬化、血管的痉挛和栓塞,这就造成了中医所说的瘀血阻滞、气虚血瘀。脑部玄府的闭塞程度、气血流行的多少与CIS临床症状的轻重密切相关^[10]。当闭塞严重时会造成血管内皮细胞缺血和缺氧,进而动静脉的血管内皮以及血管壁光滑度和通透性减低,这就使得脑组织对于缺血、缺氧比较敏感度增加,导致脑组织的缺血坏死、液化以及软化^[11]。同时由于梗阻后神经元和神经胶质细胞、内皮细胞坏死^[12],脑部瘀血阻滞使脑部血流变发生改变,并且血流变缓,血黏度值增高,血流阻力增高,微循环血流灌注则减少。气血不能上荣脑窍滋养精髓,瘀血停留,神机困阻,玄府自然闭塞。轻者恢复良好,若微则但僵仆,筋脉不挛,对于危重的患者则可能导致死亡,气血不能宣通导致阴气暴脱,继而阳气竭而亡之。玄府是气机升降和血液内外流通的枢纽,具有流通气液和渗灌血气的机能。因此,贵开通,忌闭阖^[13],正如刘完素提出"令郁结开通,气液宜行"、"以散结"的开通之法。临床通过运用补阳还五汤补气活血、祛瘀散结的开通玄府法,来开通脑部玄府之机,使郁结散除,气血周流,增加脑部血流灌注,缺血缺氧状态减少^[14],脑瘀排除,神机得以滋养。脑髓得养,玄府神机自然出入如长,自然身体不僵,筋脉不挛,行如常人。

2.3 玄府理论与脑出血

ICH是脑内动静脉以及毛细血管破裂引起的自发性脑实质内出血,大多数是高血压伴发微小动脉瘤在血压骤升时破裂导致的。脑部络脉错杂繁多,玄府系统很多,气血流通繁杂。当脑部血流变化、炎症反应,ICH后的脑血肿,以及血肿周边组织受压、水肿[15}。引起大脑络脉变化,玄府闭塞,气血流通障碍,津液代谢障碍,气酿为毒,津停成浊^[16],出现意识障碍,头痛、呕吐的高颅压征以及偏瘫、偏身障碍等临床表现。研究发现气血上冲,则脑窍气血逆乱,脑络瘀滞或血溢脉外。当脉内因为瘀血停留时,脉道不通畅,受阻脉内既有瘀血,又有流入的血^[17]。在这种高度胀满的高压状态下,营卫的气津内外交流失司,造成卫气难以入内帮助血液运行,营津过度外泄,形成水溢四傍,瘀血驻留的水淫脑之玄府,浊毒损脑的基本病机^[18]。临床通过运用抵挡汤合五苓散活血祛湿的开通玄府法,来活血祛瘀、利水胜湿、化浊解毒、开窍醒神恢复玄府开阖。使水淫消失、浊毒祛除,水肿、出血吸收,脑部血流恢复正常,炎症消退,血肿吸收、水肿消失、浊毒消散^[19],以及ICH后血肿周边组织受压解除。进而肝阳平息,脑髓得润,意识逐渐好转,头痛、呕吐的高颅压征消退,减轻脑部的水肿和细胞得到保护。最终使得脑压力祛除,脑之玄府的水淫、浊毒祛除,气血平复。

3 结语

脑血管疾病对于中医和西医来说都算是棘手问题,降低其发病率,提高诊治率一直是医学研究的热点话题。从本文可以看出,开通玄府法不仅在脑血管的预防、诊治有重要的意义,而且可以提高生命质量和降低死亡率的发生。

玄府闭塞不仅仅能够造成脑血管病,还可以导致内分泌疾病、泌尿系统疾病等。依据玄府闭塞状态的不同情况,选用不同的开通玄府法,使得开通玄府法的运用也有了活性^[20]。通过玄府开通可使气液周流,神机出入通利,目、耳、手、足皆得血而用。但是,目前关于玄府的理论尚未缺少完善,西医生理、病理研究较少,理论依据和理论体系不够完备。开通玄府法在其他疾病治疗领域开展的较少,缺乏大样本的统计。需要进一步的深入研究和探讨,挖掘玄府理论和拓展开通玄府法的临床运用。