近年来糖尿病的发病率逐步上升, 糖尿病合并抑郁症也呈现逐年增加的趋势。据国际糖尿病联盟统计^[1], 2011年全球糖尿病患者人数已经达到3.7亿, 其中抑郁症患者约为50%^[2]。现代医学认为其与糖尿病患者自身的生理病理、社会、心理应激、神经递质、内分泌等因素有关, 但具体病因及发病机制尚不清楚^[3]。目前暂无特异性的治疗方法, 临床治疗主要以健康教育、心理干预、应用抗抑郁药物等对症处理为主。其中抗郁药物疗效不明显、费用较高、毒副作用较大, 患者需要持续服药。中医药则坚持辨证论治, 应用多种治疗思路和方法, 以患者为中心, 发挥中医药的特色, 取得一些成果。但缺乏科学、准确的系统评价。笔者为了客观评价中医药在2型糖尿病合并抑郁治疗中的作用, 从循证医学的角度进行探讨, 以期为临床研究提供方法学依据。

1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准 1.1.1 研究类型

符合要求的随机对照试验, 语种仅限制为中文和英文, 是否使用盲法不受限制。

1.1.2 研究对象

1) 糖尿病的诊断均符合世界卫生组织(WHO)^[4]的诊断标准, 且符合2型糖尿病的诊断, 患者年龄、性别、种族、病程、文化程度不受约束。2) 有糖尿病合并抑郁的临床表现。3) 排除1型糖尿病或者诊断不明确的糖尿病合并抑郁等。

1.1.3 干预措施

试验组干预措施为中医药(包括中药、针灸推拿、气功、情志、穴位等), 对照组采用西药治疗(包括口服降糖药、应用胰岛素、胰岛素泵、心里疏导、应用抗抑郁药等)。

1.1.4 结局指标

疗效评价;评价抑郁的汉密尔顿(HAMD)评分量表;糖化血红蛋白(HbA1c);不良反应。

1.2 文献检索

计算机检索维普数据库、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Cochrace Library, 检索时限均为从建库至 2015年12月, 检索主题词为"2型糖尿病"、"抑郁"、"中医药", 并对所获的文献进行手工检索。

1.3 资料提取

由2名研究者根据纳入标准与排除标准独立筛选提取资料, 进行交叉核对, 若遇分歧, 则请第三方根据相关标准提出意见, 经讨论达成共识后决定是否纳入或排除。

1.4 质量评价

参照Cochrane系统评价员手册, 对研究文献进行方法质量学评价, 包括:1) 随机序列的产生。2) 随机分配方案的隐藏。3) 是否采用盲法。4) 有无失访、退出。5) Jadad评分总分1~7分, 1~3分为低质量, 4~7分为高质量。6) 不良反应。

1.5 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行分析。计数资料则以相对危险度(RR)为效应指标, 计量资料则以均数差(MD)为效应指标, 两者均以95%可信区间(CI)表示, 采用χ2检验对纳入研究进行异质性检验, 将检验水准定为α=0.10^[5], 若无统计学异质性(P ≥ 0.10、I₂ ≤ 50%), 采用固定模型效应进行Meta分析;反之则采用随机效应模型。通过漏斗图的对称程度来判断发表性偏倚的大小。

2 结果 2.1 文献检索结果

根据检索策略, 初步筛选出170篇文献, 通过阅读摘要, 初步排除重复文献后, 得到相关文献52篇。通过阅读全文, 排除自身对照、对照组为中医药治疗方法、非随机对照试验及无诊断标准、1型糖尿病或糖尿病分型不明确等文献, 最终纳入研究9篇。

2.2 基本特征及质量评价

见表 1。

2.3 Meta 分析结果 2.3.1 总有效率分析

本研究共纳入4个试验, 固定效应模型 Meta 分析结果显示, 两组差异有统计学意义[RR=0.67, 95%CI(0.58, 0.77) , P＜0.000 01], 表明中医药治疗2型糖尿病合并抑郁的总有效率优于西医治疗效果。见图 1。

2.3.2 用药后HAMD评分改善情况

本研究共纳入9个研究, 随机效应模型Meta分析结果显示, 中医药与西药干预HAMD评分改善差异有统计学意义[MD=-4.13, 95%CI(-5.99, -2.27) , P＜0.000 1], 与对照组相比, 试验组对HAMD评分改善情况更好。见图 2。

2.3.3 HbA1c变化水平

本研究共纳入6个研究, 随机效应模型Meta分析结果显示, 试验组与对照两组HbA1c变化水平差异有统计学意义[MD=-0.59, 95%CI(-1.12, -0.06) , P＜0.03], 与对照组相比, 试验组对HbA1c变化水平影响更显著。见图 3。

2.3.4 不良反应

本研究共纳入4个研究, 固定效应模型Meta分析结果显示, 试验组与对照组差异有统计学意义[RR=0.11, 95%CI(0.02, 0.58) , P=0.009], 与对照组相比, 试验组的不良反应发生率低。见图 4。

2.3.5 文献偏倚

按纳入研究的数据绘制漏斗图, 以MD值为横坐标, 以标准误MD为纵坐标。结果显示, 图形不对称, 各点分散, 说明纳入研究的文献存在一定程度的偏倚, 可能与阴性结果未予发表或纳入文献质量偏低有关。见图 5。

3 讨论

糖尿病合并抑郁的患者在病程中常情绪低落、兴趣减低、缺乏主动性、自责自罪、悲观绝望、甚至自杀等心理和情感障碍^[15]。这些患者由于本身存在糖尿病, 需要长期应用降糖药及规律检测血糖, 可能心理方面存在问题。再加之患有抑郁, 必须坚持长期服用抗抑郁药, 会使得其经济负担加重, 心理人格方面存在缺陷, 社会关系淡化, 从而诱发一系列家庭及社会矛盾, 增加了社会不和谐的因素。而现有的医疗手段对其诊断及治疗尚无统一的标准, 使得这一疾病不能得到有效的诊疗。

2型糖尿病和抑郁在中医历代文献无具体的病名, 但根据其临床表现和特征, 可将其归属于"消渴病"、"郁症"等范畴^[16-17]。与现代医学相比, 中医药侧重对患者的主观感受的改善, 坚持个体化治疗, 带来的不良反应小, 患者更容易接受治疗。现代医学通常将两者分开来治疗, 注重各项临床指标的变化, 忽略患者的心理、社会等因素, 并且加重了患者的经济负担。但由于中医药缺乏统一的诊断标准及临床疗效标准, 使得中医药尚不能在世界范围内进一步推广^[18], 因而中医药治疗2型糖尿病合并抑郁的研究主要在中国开展, 从而缺少了全世界范围内的临床数据, 使得中医药治疗2型糖尿病合并抑郁的临床疗效及安全性的优势不能全面客观地评价也不能造福更多的糖尿病合并抑郁的患者。

中医药治疗2型糖尿病合并抑郁有效、不良反应发生率较低, 对HAMD评分改善及HbA1c变化具有一定的显著优势。但由于纳入研究较少且存在发表偏倚, 质量较低, 本研究结论尚需开展大样本、高质量、多中心的研究文献进一步验证, 从而为临床工作和科研工作者提供更加科学、准确的决策依据和参考依据。