系统性红斑狼疮(SLE)是一种病因和发病机制均不明确的自身免疫性疾病, 以全身血管和结缔组织的广泛炎性变为特征, 常先后或同时累及多个器官和系统^[1]。肾脏是SLE最常受累的靶器官之一, 狼疮肾炎(LN)的发病率在SLE中可达约60%, 经肾组织病理活检可确证达90%, 其中约50%可发展至终末期肾功能衰竭。因此如何长期有效控制肾脏病变是决定SLE患者疾病转归和预后的重要环节之一^[2]。近年来, 根据张大宁教授"补肾活血排毒"理论指导^[3], 笔者应用补肾活血基础方结合临症分型治疗LN, 取得良好疗效, 现将有关结果报道如下。

1 资料和方法 1.1 临床资料

收集2013年11月-2015年9月在天津公安医院皮肤科与肾内科及天津医科大学总医院皮肤科与肾内科就诊的系统性红斑狼疮(SLE)患者102例, 均符合1997美国风湿病学会修订的诊断标准^[4], 并有肾脏累及^[5], 且排除有其他自身免疫性结缔组织疾病、其他类型肾病、严重感染或恶性肿瘤等, 女性患者排除妊娠。按随机数字表法原则分为基础治疗组和联合治疗组各51例。基础治疗组中男3例, 女48例, 平均年龄(39.57±23.75) 岁, 平均病程(7.47±6.54) a;联合治疗组中男3例, 女48例, 平均年龄(41.76±26.90) 岁, 平均病程(8.78±5.61) a。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05) , 具有可比性。所有患者根据《中医内科常见病诊疗指南》^[6] 分为热毒炽盛型(基础组3例, 联合组5例)湿热壅盛型(基础组9例, 联合组10例)肝肾阴虚型(基础组18例, 联合组18例)气阴两虚型(基础组15例, 联合组13例)脾肾阳虚型(基础组6例, 联合组5例)。两组资料比较, 无统计学差异(P>0.05) , 具有可比性。其中48例行肾穿刺病理检查, 根据2003年ISN/RPS对狼疮肾炎制定的分类标准^[7], 调查结果为增殖型(Ⅲ型及Ⅳ型)22例(基础组10例, 联合组12例), 非增殖型(Ⅴ型)10例(基础组5例, 联合组5例), 混合型(Ⅲ+Ⅴ型及Ⅳ+Ⅴ型)15例(基础组7例, 联合组8例), 其他型(Ⅰ型、Ⅱ型及未分型)1例(基础组0例, 联合组1例)。

1.2 治疗方法

基础治疗组采用西医标准治疗方案^[8], 1) 甲基泼尼松龙:应用剂量为0.5~1.0 mg/(kg·d), 治疗过程中根据病情规范撤减激素。2) 环磷酰胺(CTX):每平方米体表面积0.5~1.0 g, 加入0.9%生理盐水(NaC1) 溶液250 mL静脉滴注, 每30天1次, 后根据病情减至3个月1次至停止。3) 吗替麦考酚酯(MMF):初始应用剂量为1.0~2.0 g/d, 分两次空腹服用, 维持剂量为0.5~1.5 g/d。采用1) +2) 或1) +3) 方案。

联合治疗组在采用上述治疗措施基础上, 口服加味补肾活血方汤剂(基础方:生黄芪30 g, 五味子30 g, 茵陈蒿20 g, 青蒿10 g, 半枝莲15 g, 丹参10 g, 川芎10 g, 五灵脂10 g, 大黄10 g, 大黄炭10 g, 蒲黄炭10 g, 草决明20 g)。热毒炽盛型:基础方合五味消毒饮加减;湿热壅盛型:基础方合羌活15 g, 秦艽15 g, 生地15 g, 茯苓皮30 g, 泽泻30 g, 白花蛇舌草30 g, 蒲公英15 g;肝肾阴虚型:基础方合六味地黄丸;气阴两虚型:基础方合参芪地黄汤;脾肾阳虚型:基础方合熟地黄15 g, 泽泻30 g, 肉桂2 g, 山药15 g, 党参15 g, 茯苓30 g, 白术15 g, 炙甘草5 g。

加减:发热甚者加生石膏、知母;血尿明显加小蓟、石韦;关节肿痛加黄柏、苍术、牛膝;水肿甚者加车前子、猪苓。

每日1剂。两组均治疗观察4个月。

1.3 观察指标

两组治疗前后均取血留尿检测24 h尿蛋白定量、C3、C4、内生肌酐清除率(Ccr)。应用流式细胞仪(美国BD公司FACS-Calibur 型)检测T细胞亚群(CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺), 并参照2009年美国风湿病协会提出的修定分类标准^[9]记录治疗前后疾病活动指数SLEDAI、日糖皮质激素用量、日吗替麦考酚酯用量及环磷酰胺累计用量, 记录不良反应及并发症。

1.4 T细胞亚群检测方法

采集外周血标本2 mL, 加入EDTA-K2抗凝管, 分别取100 μL加入实验管和空白对照管。于实验管加入20 μL CD3-Per-CP、CD4-FITC和CD8-PE鼠抗人单克隆抗体, 4℃避光孵育30 min。染色后在两管分别加入红细胞裂解液2 mL, 混匀后室温孵育15 min。裂解后两个试管分别在转速1 500 r/min条件下离心3 min, 弃去上清液, 得到白细胞沉淀。使用磷酸盐缓冲液洗涤后, 在转速1 500 r/min离心3 min, 反复两次。最后分别加入600 μL 4%多聚甲醛固定液混匀, 制成单细胞悬液上机分析。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差表示(x±s)正态分布计量资料组内治疗前后比较用配对t检验, 组间比较采用两独立样本t检验, 偏态分布计量资料组内治疗前后比较用配对秩和检验, 组间比较采用wilcoxon秩和检验;计数资料组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 肾脏功能指标

联合治疗组治疗后Ccr较基础治疗组治疗后显著上升, 差异有统计学意义(P＜0.05) , 见表 1。

2.2 狼疮活动度免疫指标及激素、免疫抑制剂用量

联合治疗组治疗后SLEDAI评分及日糖皮质激素用量、MMF用量及CTX累计用量较基础治疗组显著降低, 差异有统计学意义(P＜0.05) , 见表 2。

2.3 T细胞亚群

联合治疗组治疗后CD8+较基础治疗组治疗后显著下降, 差异有统计学意义(P＜0.05) , 见表 3。

2.4 各病理型治疗结果

其中增殖型(Ⅲ型及Ⅳ型)中, 联合治疗组24 h尿蛋白定量较基础治疗组下降, 且Ccr上升, 差异均有统计学意义(P＜0.05) 。混合型(Ⅲ+Ⅴ型及Ⅳ+Ⅴ型)中, 联合治疗组Ccr较基础治疗组上升, 差异有统计学意义(P＜0.05) , 见表 4。

2.5 不良事件

治疗过程中, 基础治疗组出现6例肺炎, 7例上呼吸道感染, 3例新确诊为2型糖尿病, 3例泌尿系统感染, 8例肝功能异常, 11例消化道症状, 2例带状疱疹。联合治疗组出现3例肺炎, 6例上呼吸道感染, 1例胆囊炎, 1例泌尿系统感染, 3例肝功能异常, 8例消化道症状。

3 讨论

目前狼疮肾炎的治疗主要仍以激素和免疫抑制剂为主, 随着医学科学技术的发展及对狼疮肾炎病理机制的研究, 许多生物制剂如霉酚酸酯、他克莫司等的应用, 使狼疮肾炎的治疗取得了长足进展, 但仍存在疗效不一、毒副作用大等诸多问题^[10]。中医药学者们坚持不懈的在LN病机及治疗领域的探究工作, 使得中医药治疗成为LN治疗中日趋重要的组成部分。

狼疮肾炎属于中医"虚劳"、"水肿"范畴, 有学者^[11-12]认为本病的发生多由于先天禀赋不足、肾精亏虚为本, 邪毒蕴结、瘀血阻络为标。朱月玲等^[13]认为LN的发病机制, 初期由于热毒炽盛, 损伤血脉, 后期导致气虚、气阴两虚而致瘀血, 阴虚则血液黏滞难行。根据"血不利则为水"的病机, 瘀血内阻, 则易致水湿内停, 日久则化热, 而致呈现湿热交阻的证候, 使得肾司二便的功能失常, 则会妨碍秽浊之物排泄而导致浊毒上升, 从而形成水肿、尿蛋白、肌酐、尿素氮升高等病变。而狼疮肾炎的肾脏病理主要表现为慢性纤维化的形成, 是久病必虚、久病入络致肾虚及瘀血阻络的结局^[14]。其中, 瘀血症是随之而产生的病理产物, 并作为继发性致病因素进一步影响LN的发展。赵立琳等^[15]采用聚类分析法研究中医证候分布规律, 结果认为LN主要的6大中医证候中, 血瘀证则几乎兼夹于各型中, 并且贯穿于病程始终。慢性肾病易反复发作, 迁延不愈, 病因病机复杂, 常见病因包括先天不足、外邪入侵、劳倦内伤, 饮食不节、久病体虚等。病机诸如脾肾阳虚、气滞血瘀、肝肾阴虚、湿毒内停、肝风内动、邪陷心包等, 临床甚至常间杂出现^[16]。但在诸多的病因病机中, 张大宁教授认为要紧紧抓住三个主要病机, 即肾虚、血瘀与湿毒, 肾虚肾气不足至肾阳虚损, 至肾元衰败;血瘀气滞至瘀血内积, 至瘀毒互结;湿毒内蕴至湿毒上逆, 至湿毒四泛, 是慢性肾衰竭病机发展的重要过程^[3]。

近20年来, 张大宁教授通过大量临床实践与基础实践, 在诸多的治疗方法中, 明确地提出了治疗慢性肾病的基本大法, 即补肾活血排毒法。补肾法中以平补为基础, 偏于补气;常应用冬虫夏草、生黄芪、白术等;活血法中, 以辛温为主, 常应用丹参、川芎、五灵脂、蒲黄等;排毒法中以降逆祛湿排毒为主, 常应用大黄、大黄炭等^[3]。提出的"补肾活血方"中:丹参、川芎、五灵脂、蒲黄等活血化瘀药可以增加肾小球动脉血流量、降低肾小血管阻力、减少血小板黏附和聚集^[17], 从而促进结缔组织代谢产物及免疫复合物的清除, 并改善微循环, 降低肾脏毛细血管通透性, 减少炎症因子渗出^[18], 这在改善LN组织病理代谢方面, 起到关键作用;大剂量黄芪、五味子可明显改善尿蛋白、肌酐升高等损害的临床症状, 起到改善肾功能及免疫调节功效^[19];茵陈蒿、青蒿能够抗变态反应炎症及抗病毒, 并能抑制抗原抗体形成复合物^[20];半枝莲具有较强免疫抑制作用, 能显著抑制渗出性、增生性炎症^[21];大黄、大黄炭能够降浊排毒, 能抑制肠道内尿素合成、抑制肾小球和系膜细胞增生并防治残余肾高代谢紊乱^[22]。本研究在基础方上结合临床辨证分型理论, 根据各型患者病情特点, 酌情加减方, 主次兼顾, 立法施治。其中, 张大宁教授在五灵脂及蒲黄配方^[3]上加入茵陈蒿, 研制成茵陈失笑散, 经多年临床应用证实, 能够有效降低血肌酐, 改善氮质血症。本研究显示联合治疗在降低血肌酐水平方面显示了良好的疗效。本研究未显示出"补肾活血方"在改善SLE疾病活动指数及24 h尿蛋白定量方面的优越性, 可能与涵盖各急慢病程治疗对象有关。急性期患者因其免疫异常及大量抗体形成, 造成多系统损害, 共同影响病情转归及预后, 中医药难以干预进程。鉴于笔者既往对肝肾阴虚型LN研究结果, 本方能够降低轻中度活动期及慢性炎症期LN患者SLE疾病活动指数及24H尿蛋白定量^[23]。

联合治疗对局灶增殖型(Ⅲ型)及弥漫性增殖型(Ⅳ型)LN显示出优越疗效, 在提高Ccr及降低24 h尿蛋白定量方面优于其他病理类型, 亦能提高混合型LN肌酐清除率水平, 表明补肾活血方对具有增殖特征的LN疗效显著。肾小球内皮细胞及系膜增殖常与多种促纤维化形成因子释放增多有关, 提示补肾活血方可能能够通过多种机制减缓肾脏纤维化进程, 从而改善慢性增殖型患者肾脏功能。因纳入观察的Ⅰ型、Ⅱ型患者人数较少, 疗效无法分析, 尚需进一步观察研究。

本方着重强调活血化瘀药物在LN治疗方面的重要作用, 事实上, 活血化瘀药物在SLE治疗、辅助治疗及预防并发症方面都得到了广泛的应用。从辨证论治的经验来看, 已有不少学者总结规律^[24-25]:LN热毒炽盛型及湿热壅盛型多见于急性活动期或亚急性期, 肝肾阴虚型、气阴两虚型及脾肾阳虚型往往见于轻度活动期、慢性炎症期或缓解期。早期热毒炽盛型和阴虚内热型往往以大量应用糖皮质激素为主, 肝肾阴虚型和气阴两虚型常减量应用, 维持量期以脾肾亏虚型为主。SLE病程常常迁延反复, 应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的周期较长, 极易导致继发感染、骨质疏松、股骨头坏死、内分泌紊乱及神经精神异常等并发症^[26]。活血化瘀药物可通过清除炎症代谢因子、改善药代动力学、改善微循环、进而起到调节免疫功能、抑制病原微生物等诸多方面有利的作用, 达到预防并发症和减少不良反应的目的^[27]。