多囊卵巢综合征虽未在中医妇科学中收录，但以其病因不明、症状多变、后果严重，已经受到了中医学界的关注。在临床上湿热中阻型多囊卵巢综合征较为多见，症状多以湿热互结为标，脾胃内伤为本共存，此实为寒热并见、虚实夹杂之病。辛开苦降之法始于《内经》，历代医家取精用弘，灵活化裁，沿用至今。药以苦辛并用，配以甘润，专门针对寒热并见、升降失调等病证。

1 辛开苦降法渊源与传承

辛开苦降之法源于《内经》，张仲景承其本而立方药，叶天士袭其源而定理法。时至今日，辛开苦降法所施病证已不局限一二，今时之人存其精华去其糟粕，传承而发扬。

《素问·阴阳应象大论》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。” 《素问·至真要大论》亦云“：风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。“ ”湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛。” “阳明之复治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”^[1]药入五味，阴阳分属，辛甘为阳，酸苦化阴，此为辛开苦降法之滥觞。

张仲景潜心研习经法，依四气五味及升降出入，创诸泻心汤、陷胸汤等，开辛开苦降之先河。以“辛温”、“苦寒”性味相反之药物为组方根本，一辛一苦，一开一降，相反相成，配以甘润之品，以调夑阴阳、调解寒热、调畅气机^[2]。

温病派叶天士、吴鞠通等人承前贤经验，师古不泥古，继承发扬辛开苦降之法，灵活化裁张仲景经方，承其法，为己用。叶天士强调“辛以开之，苦以降之”；“以苦降其逆，辛通其痹”，并认为“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”，不墨守“寒热互结，上热下寒”之说，揭示“清邪之中，必佐扶正”的治疗规律，得出“湿热非苦辛寒不解”的临床体会，从而扩大了对湿热病通治的范围^[3]。辛开苦降之法传承至今，广泛用于多类病症，但对其价值剖析仍只是浩瀚繁星之中，窥觑其一二。现今较古方之义，已不拘泥于大辛大苦、大寒大热之药，只循辛苦相合，升降相宜。故辛开苦降法灵活多变，运用广泛^[4]。

2 辛开苦降法治疗湿热中阻证的应用机制 2.1 后天之本，燥湿相宜，升降相得，始得常运

脾胃同居中焦，相表里，脾司水谷水湿之运化，胃主纳入饮食之腐熟，并生气血精微，濡养五脏六腑，四肢百骸。《临证指南医案》曰：“太阴湿土得阳始运；阳明燥土得阴自安。”因脾属已土，喜燥恶湿；胃属戊土，喜润恶燥，故脾易伤阳而生寒湿；胃易伤阴而生燥热。可见，脾胃之间燥湿平衡，才得以运化无阻。

2.2 外邪内伤，湿热阻滞，升降失调，脾胃尤损

长夏之时，湿热之气偏胜，脾胃功能本多呆滞。若复饮食不节，劳倦伤体，则更易伤及脾胃，致使湿邪留恋，而湿气蒸腾易与热结，日久湿热互伴。湿热为病，必内伤脾胃湿困之因，或兼有外感湿热病邪，两者相因相果，合为湿热阻滞而脾胃尤伤。若湿热之邪已成，中阻脾胃则致使气机升降失调，上下不得通^[5]。《素问·阴阳应象大论》曰“：清气在下, 则生飨泄, 浊气在上, 则生胀。”因脾以升清为健，胃以降浊为和，湿热之邪郁阻脾胃，致气机升降失常，脾不得上乘清阳，胃不得下泌浊阴。因此，湿热复与水谷相结，犹如火上浇油，致脾胃不和，日久必呈本虚标实，寒热夹杂征象^[6]。

2.3 辛开苦降，升清降浊，温脾清胃，调和阴阳

辛开苦降之法，药以辛苦合用，一升一降，一寒一热，于开散之中寓升浮、宣通之中偶降浊。《脾胃论》中云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃病伤，气机逆乱，无力传化运输，则痰饮水湿等各种病理产物内停。若寻常祛湿热之法，单用清热利湿之药，则消之一分，又聚一分，随消随生，缠绵不愈^[7]。然苦辛之药并用，可将浊物尽泻。辛者，取其能散能行，助脾理气升清，运行气血；苦者，取其能降能泄，助胃泄火降浊，调畅气机。寒热并用以和阴阳，苦辛并进以调升降，补泻兼施以顾虚实，使寒热得解，脾胃升降恢复正常，泻不耗气，补不滞中。辛开苦降之法，实为燮理阴阳之计。

3 湿热中阻型多囊卵巢综合征的病变机制及临床表现

多囊卵巢综合征概其主症多以月经周期延长，3~5月一潮甚则闭经，经行艰涩不畅，经量点滴而下，经色黯红失泽，体态肥腴，面部后背痤疮明显，性毛浓密，不孕为临床常见^[8]。因中医学中无多囊卵巢综合征这一病名，故常以“经迟”、“闭经”、“不孕”论治。集百家经诊治验，多从肝脾肾论治，病理因素多为湿热，气滞，血瘀^[9]。而多囊卵巢综合征临床分型又以湿热内伤，脾胃失和多见。

邪滞中焦，多湿邪内传，湿久不去逐渐热化，湿热蕴结内伤脾胃，或是素体脾胃虚弱，复感湿热之邪，结于中焦，日久不去。脾胃既伤，气血运化失司，又因湿热互结，冲任胞宫受阻，血行不畅，故见月经周期延长甚至闭经；湿热内蕴，胞宫受阻不能孕养胞胎，影响阴阳相合，难以受孕，即使受孕也易流产^[10]。

《外科启玄》曰：“妇女面生窠瘘作痒，名曰粉花疮。乃肺受风热或绞面感风，致生粉刺，概受湿热也。”女子面生痤疮，多因脾胃湿热内蕴，上蒸于面，郁而不发；脾失健运，湿热阻滞，致使清阳不实四肢，故见四肢沉倦不用^[11]。

4 辛开苦降法在湿热中阻型多囊卵巢综合征的临证应用 4.1 辛苦温凉、寒热同调，治顽痰、清火热--半夏、胆南星、黄连

顽湿之邪，非辛温之品不能破之，而痰浊湿邪滞久可从阳化热，若滥用辛温，恐有助其火热之弊，故应与苦凉、苦寒之品同用。

湿重于热，宜半夏配胆南星。半夏，性辛温，走脾胃肺经，可祛湿化饮、散结消痞。《主治秘要》云其可“燥胃湿，化痰，益脾胃气、消肿散结”。法半夏者，温性减弱而燥湿化湿之力更强，而无助湿化热之嫌，更为适合^[12]。胆南星，苦则能泄能燥，凉则清热除火。法半夏配胆南星，前者走于胃肠之间，后者行于经络之中，一辛一苦，升降相司，一温一凉，清热而不伤阳，两者同用，使湿热之邪无所遁，尤适用于湿从阳化热而湿重热轻、湿邪顽固难祛者。

热重于湿，宜半夏配黄连。黄连，大苦大寒，以苦燥痰湿，以寒胜火热，《本草正义》谓其“能泄降一切有余之湿火”。黄连与半夏相合，取半夏泻心汤之义，两者辛苦之性共奏燥湿散痰之功，黄连之寒专攻热邪，而半夏之温又可佐黄连之寒，防其过寒而伤脾胃，两者合用适用于痰热交错而热重痰轻者。

4.2 辛散苦降，燥湿以运脾，散郁以行气--苍术、香附

过食肥甘油腻之品，气血生化有余，聚而生痰化湿者，脾胃运化之能被遏，但脾胃并无虚弱之象，应投以“运脾”之法，辛苦之品最宜。

苍术，味辛而主散、苦而主燥，可燥湿散邪。《本草正义》谓其“能彻上彻下，燥湿而宣化痰饮”。香附，其性芳香而走窜，味辛而散郁，微苦而降泄，微甘而和中，入脾而行中焦气机，走肝而调下焦经血。《本草纲目》谓其“乃气病之总司，女科之主帅”。苍术合香附，取苍附导痰汤之义。两药相配，辛苦相合，一升一降，燥湿邪而使脾气得运，散郁结而使气行得畅，用于过食肥甘化痰生湿而郁阻中焦气机者最宜^[13]。

4.3 甘含辛苦，消补兼顾--白术、神曲、党参、黄芪

湿热食积壅遏日久，致脾胃虚弱，或脾胃本虚，水谷精微失运而凝聚生湿，最终出现虚实错杂之证，治宜消补兼施，可投以辛苦甘之品以健脾消食，如白术、神曲，或使用其他辛苦之品同时配以甘温、甘平之品，以增强补气健脾之力，如党参、黄芪。

白术，味甘苦，甘能益气健脾、苦能燥湿利水。《本经逢原》有云：“白术，生用有除湿益燥，消痰利水。”神曲，味甘辛，功善消食和胃。《汤液本草》谓其“疗脏腑中风气，调中下气，开胃消宿食”。两药相合，辛苦相随，辛则补而不壅，苦则温而不燥，脾胃同治。湿热或食积停滞中焦，脾胃不堪重负日久而虚弱者，用此药对既可消散痰食，又可补中，而无壅遏之疑^[14]。

湿热与脾胃虚弱并存且虚象明显者，应在“辛开苦降”之法中投以甘平、甘温之品，加强补虚之力。辛苦之品得甘平、甘温，散中有补；甘温、甘平之品得辛苦，补而不滞，两者同用，消补兼施、虚实同调，适用于湿热与脾胃虚弱并重者，临证使用以党参、黄芪、太子参等为主。若湿热之象明显，可以甘凉之品代之，如西洋参等。

4.4 辛苦配甘寒，刚柔并施，防辛燥伤阴--芦根、知母等

湿热之邪壅阻脾胃升降之机，可影响脾运化水液功能而导致阴液不足，从阳化热之痰火亦可伤津耗液，若以“辛开苦降”之法攻湿热内邪，辛散苦降之品又有耗散阴津之弊。故使用大队辛苦之时，可少佐以甘寒濡润之品，如芦根、知母，既可润燥生津，又可清热，且非滋腻之品，无助湿之嫌^[15]。

5 继承创新，取精用宏

张仲景创辛开苦降之先河，历代医家不断充实发展，流传至今。其理论主以辛温与苦寒两类药物，辅以甘润补益之药，巧妙配伍治疗疾病。多囊卵巢综合征临床上多见湿热为标，脾弱为本之型，故予辛开苦降之法，温清并用、化湿泄热、升清降浊、斡旋气机。临床上运用此法需准确辨证，灵活取用。此外，还应该潜心研读古法古方，做到取其精华去其糟粕，将辛开苦降之法更好地继承与发扬。