历代医家在疾病病因病机和治疗经验上的论述都很丰富，但对组方思路谈之甚少。笔者查阅中国知网，相关的文章也较少，主要阐述的是病、证、症结合的组方思路^[1-2]，与本文所论组方思路有所不同。在《中医内科学》^[3]中，五脏六腑疾病对应的常见证型就有100多个，如果加上患者多处受邪，或兼证，那么证型归纳将会多不胜数。因此提出一个较为简单实用的组方思路，从整体把握中医内治法组方思路，省去背诵繁琐证型的麻烦，帮助中医初学者入门，以期对临床组方用药能有一定指导作用。

1 三因

笔者将常见的内科杂病的病因分为3类：直接原因、最初原因和根本原因。3类原因从不同层次去认识疾病，也从3个方面去组方，以便能达到标本兼治的疗效。

1.1 直接原因

直接原因是指直接导致疾病的证候所形成的原因。如导致脱发的直接原因是头发缺乏血液濡养，而导致头发缺乏血液濡养的常见原因有血虚，或者湿热、气郁导致血液上行不畅，造成头发局部缺乏濡养。其中湿热、气郁是最初原因，局部血液不足是直接原因。因此无论何种原因导致的脱发，都可以加上养血活血的中药。如呕吐的直接原因为胃气上逆，虽然临床常会辨虚实寒热，但各种证型的呕吐，皆可加入降胃气的药，如姜半夏、柿蒂等。再如咳嗽，六淫邪气皆可致咳，但从直接原因来看，咳嗽是由于各种病因导致肺气上逆而产生。肺气上逆是导致咳嗽的直接原因。因此各种咳嗽都可加入降肺气药物，如杏仁、枳壳、枇杷叶等，再根据其具体情况，辨证用药。

1.2 最初原因

最初原因是指导致疾病发生的初起原因，但又不是直接导致证候产生的原因。常见的最初原因有六淫邪气、气郁、痰饮等，类似于临床大夫常用的辨主证思路。在组方时，需要辨出最初原因，加入对应药物消除病因。比如风寒咳嗽，除了前文所提到的直接原因所需要的降肺气药，还应该加入针对风寒邪气的药物，如麻黄、苏叶、防风等。再如呃逆，胃气不降是其直接原因，需要加入降胃气药物，如柿蒂、竹茹等，其最初原因可能会有风寒、气郁等，再根据具体情况辨证用药。

1.3 根本原因

根本原因是指由于患者的体质差异，导致发病不同的原因。不同体质的患者，虽然感受相同邪气，但“从化”不同，临床表现和愈后也不同^[4]。《中医内科学》^[3]上各个疾病的几个代表证型，主要是由感受邪气性质不同，患者体质不同，患病时期不同所造成的。中医学认为“正气存内，邪不可干”。此处可看出体质和疾病的发生有很大关系。若人体正气充足，则不会发病或发病不重，易于治愈。根本原因主要结合国医大师王琦教授的9种体质应用于临床。王琦教授^[5]提出的9种体质有平和、气虚、阴虚、阳虚、气郁、湿热、痰湿、血瘀、特禀体质，在偏颇体质中，气虚、湿热、阴虚、气郁体质临床最为常见。以咳嗽为例，若患者是阴虚体质，可加百合、地黄；若是阳虚体质，则加细辛；若是痰湿体质，则加半夏。

值得注意的是，根据笔者的临床观察，在常见病中，最初原因多不只一个，常常合并为病，比如风寒感冒咳嗽不愈，若患者近日事业不顺，急躁易怒，常有木火刑金情况，那么此处的最初原因就有两个，只不过风寒邪气是主要的，肝火是次要的，但也不可忽视。另外最初原因和根本原因可能一致，因为当一种不良体质发展到一定程度，即会发病，如痰湿体质日久，痰湿越积越重，超出身体承受能力，也会发病，此时的最初原因和根本原因就是一致的。另外，不同疾病不同患者，是根本原因为主，还是最初原因为主需要具体分析。如咳嗽初期，最初原因为主，根本原因和直接原因为次。具体情况具体分析，灵活把握疾病病因的主次关系。

2 三角度

张介宾在论阴阳“乃为医道之纲领”的同时，还提出表里寒热虚实之“六变”即“医中之关键”。笔者以八纲辨证为思路，从3个角度分析疾病发生的最初原因，以不变应万变，帮助初学者解决临床辨主证不知如何下手的问题。文章所论的三角度，是指将常见内科杂病的最初病因分为3大类，即外来病邪、病理状态、病理产物^[6]，像药邪、环境污染等病因不在讨论之列，此处类似于临床大夫常论的辨主证，用主方思路。

2.1 外来病邪

外来病邪指风寒暑湿燥火六淫邪气，以及特殊的戾气等。其中风寒袭表，表实用麻黄汤；表虚用桂枝汤。暑邪伤人，常用清暑益气汤（王孟英的）。风湿在表，重证用羌活胜湿汤，轻证用麻杏薏甘汤。风热在表，重证用银翘散，轻证桑菊饮。外感凉燥用杏苏散，外感温燥用桑杏汤。外感戾气，致时疫麻疹初起，用升麻葛根汤。以上即为外来病邪所对应的常见方药。

以上是整体的表证，但也有六淫邪气侵犯身体局部所致的表证，如外感风邪所致头痛，临床常用川芎茶调散。风邪犯肺所致咳嗽，常用止嗽散等。从这两个疾病来看，这种局部病症的方药思想也是针对外来病邪用药，并加上一些引经药和特效药。如川芎茶调散是在荆芥、防风、薄荷等疏风解表药的基础上加上川芎、羌活等引经药和特效药。那换个思路，若患者诊断为风寒外邪所致头痛，那么用桂枝汤加上羌活、川芎这些引经药和特效药也将会取得不错疗效。

因此只要整体把握住外来病邪的特点，使用针对病邪的常用方药，那么即使不用像平素《中医内科学》^[3]上那样辨主证主方，临床应用也是有效的，至少大方向是正确的。倘若再加上对应疾病的引经药和特效药，那疗效将会更好。因此从整体上把握外来病邪的特点和对应的基本方药，对临床有指导方向的作用，让医者不必为背诵繁琐的中医证型和主方而苦恼。

2.2 病理状态

体内病理状态从虚实来分，实证有内寒、内热、内湿、气郁、食积等。大部分在五脏六腑都可出现。虚证主要分为气血阴阳虚。

2.2.1 实证

实证主要有内寒、内热、内湿、气郁、食积。内寒有不同位置，从脏腑辨证来看，如胃寒证，用温胃饮；寒积大肠，用大黄附子汤等等。内热也对应不同位置，从卫气营血辨证来分，气分热盛，用白虎汤；热入营血用清营汤；热入血分用犀角地黄汤等。从三焦辨证来分，上中二焦邪热，可用凉膈散；三焦火毒可用黄连解毒汤。从脏腑辨证来分，如胃肠实热证（阳明腑实证），用大承气汤；心经火热下移小肠，可用导赤散；肝胆实火证，用龙胆泻肝汤；肺有郁热用泻白散；胃热证，用清胃散；脾有湿热，用泻黄散等等。内湿主要见于脾湿，常用五苓散加减。气郁主要是肝气郁结，常用柴胡疏肝散加减。食积证常用枳实导滞丸加减。

2.2.2 虚证

虚证从整体上指气血阴阳虚。其中气虚证，一般选用四君子汤进行加减。血虚证，选用四物汤进行加减。阴虚证，选用左归丸进行加减。阳虚证，选用右归丸进行加减。

2.3 病理产物

人体的生命过程中或者在疾病发展过程中，会产生一些病理产物。病理产物主要有痰饮、瘀血、结石等有形实邪^[7]，基本可以对应在五脏六腑。即五脏六腑都有可能存在病理产物。这些病理产物会与疾病形成恶性循环，加重病情。或者某些疾病的产生，主要就是由病理产物导致的^[8]。

2.3.1 痰饮

中医学有“怪病多有痰作祟”和“百病多有痰作祟”的认识，可见痰饮对人体危害性。痰饮的形成，基本病机在于阳气不足，具体为心阳不振，肺失宣降；脾阳不足，脾失运化；肾阳亏虚，肾失温煦，三脏阳气不足，功能失调，加之肝失疏泄，使津液失于正常输布，化生痰饮^[9]。痰饮证所对应的大法是温法，基本方药为二陈汤，若有化热，则酌加清热化痰药^[10]，如竹茹、浙贝母。不同部位不同疾病的痰饮证，可加入对应的引经药和特效药，如痰气互结胸痹，使用用枳实薤白桂枝汤。那么临床中可以用二陈汤加上薤白等引经药和特效药治疗该病，也会取得疗效，只不过原方为名医经验方，疗效更确切。

2.3.2 瘀血

瘀血是疾病发展过程中的中间产物，导致瘀血致病的原因常见有气滞致瘀、气虚致瘀、痰浊致瘀、寒邪致瘀、火热致瘀^[11]。瘀血致病很常见，很多医家都提出气血贵在流通的观点。如果这种有形的实邪在体内留存日久，必会致病。反之，若采用活血化瘀之法，使气血流通，内、外、妇、儿等各科的多种病证，常能收到满意疗效^[12]。如攻邪派的张从正指出：“ 《内经》一书，惟以气血流通为贵。”其治病采用的汗、吐、下三法，目的也是使气血流通。清代的王清任更是将活血化瘀法发挥到极致。纵观《医林改错》一书，全书前面撰写的生理解剖知识相比现代生理解剖，实属过时，而全书的精华，就在于后面对瘀血致病的论述，以及活血化瘀法的广泛应用。对于瘀血证，常用桃仁、红花、赤芍、川芎加减。不同位置的瘀血证，加对应的引经药和特效药^[13]，如血府逐瘀汤中的桔梗、枳壳；少腹逐瘀汤中的小茴香、肉桂。

2.3.3 结石

结石虽然和瘀血性质相似，同属于有形实邪，但其致病范围相对较为狭小，病位主要在胆、肾等。同理，结石和瘀血一样，也可导致多种病症，造成身体的恶性循环，对人体危害较大^[8]。结石证常用金钱草、海金沙、鸡内金等药加减使用，如邓铁涛的逐石汤^[14]（金钱草、海金沙藤、白芍、生地、鸡内金、琥珀末、木香、甘草）和袁瑛等^[15]的化瘀补肾排石汤。

痰饮、瘀血、结石这三类病理产物，无论它们是直接发病因素，还是间接发病因素，都对人体危害甚大，可以使人体形成恶性循环。相反，如果一旦辨证出有三者为病，无论是否合并其他致病因素，采用攻邪方法，将会使得人体气血畅通，形成良性循环，利用人体自身正气，祛除病邪，达到改善病情，甚至治愈疾病的目的。但是采用攻邪之法消除体内痰饮、瘀血和结石，必将损耗正气，因此临床也常常兼顾素体体质，加入扶正之药，标本兼治^[16]。

2.4 合并发病

患者患病可以既感受外来病邪，体内也可同时处于病理状态。如外感风寒，内伤湿滞，用香薷饮。风寒气郁证，用香苏散。体内也可同时存在病理状态和病理产物的情况，如热结下焦血淋证，用小蓟饮子；热毒壅滞，气滞血瘀，用仙方活命饮。

外来病邪之间也可合同发病，如可同时感受寒和湿，或者暑与湿。病理状态也可同时存在多个情况，如既有肺热又有脾热。也可既有实证也有虚证，如上实下虚证中的苏子降气汤证等等。病理产物之间也可合同发病，既有瘀血又有水湿的情况，如湿热瘀滞证，用大黄牡丹汤。除此之外，外来邪气、病理状态和病理产物也可两两或者三者同时发病。因此根据以上情况，再对应五脏六腑，那么又可以得出很个主证类型，这也是中医复杂奥妙之处。

3 组方思路

根据以上对于三因三角度的论述，临床处方用药将会开出4组药：第1组药即是根据直接原因开出针对性药物；第2组药是针对素体体质的药物；第3组药是针对最初原因的辨证药物；第4组药是对应疾病的引经药和特效药。4组药也可能重叠，如某些既是特效药，也是引经药。某些药既是体质用药，也是证型用药。或者某些药既是引经药又是辨证用药，如痛泻要方中的防风，既能引药入脾，也可舒脾气、散肝郁、胜湿止泻。因此只要对中药的药性功效十分熟悉，即可灵活应用，一药多能，使整个方子用药精简。另外虽然有4组药，但主次有别，以君臣佐使来看，最初原因和根本原因两者的对应药会根据具体情况成为君药和臣药；直接原因的对应药一般是佐药；引经药和特效药为使药。

3.1 素体体质与当前辨证相结合

体质可综合反映机体整体状态特征，而临床常用的辨主证更多是疾病当前的病理状态。同时素体体质又会影响证候类型。只有两者结合用药，标本同治，才能体现出“治病求本”的治疗原则^[5]。赵进喜等^[4]提出临床应当辨体质和辨证相结合，张业等^[2]认为临床不应只注重当前证候和症状，应建立点、面、体综合组方思路，因此临床不应孤立地辨主证，而应全面连续地认识疾病发生发展的规律。另外临床常见同个患者同时有寒象和热象或同时具有实证和虚证，这就是因为素体体质和当前标证不一致造成的。如半夏泻心汤证，患者为脾阳虚体质，其中的黄连和黄芩为当前标证（热证）对应的药物。再如健脾丸证，患者为脾气虚体质^[17]，山楂、神曲、麦芽是当前标证（食积证）对应的药物。素体体质和当前标证的性质不同，也是导致临床寒热错杂和虚实夹杂的一个常见原因，处方用药常常是寒温并用或攻补兼施。

3.2 引经药与特效药

因为辨证用药有时会缺乏靶向性，通过引经药和特效药的搭配，会使整个方药更具有针对性，利于提高临床疗效。正如《医学读书记》中所讲“药无引使则不通病所”。

广义的引经药是指能引导诸药、气血、病邪到达人体特定部位的一类中药。狭义的引经药指能够引导诸药直达病所的一类中药。引经药的使用可以使异病同治和辨证论治更具有靶向性，整体与局部兼顾，目前引经药理论已经在肿瘤靶向治疗中得到了应用^[18]。如左金丸中的吴茱萸主入肝经，可使黄连的苦寒清泻肝火。血府逐瘀汤中的桔梗就可引诸药除胸中之瘀^[19]。

古代是没有特效药之称的，但临床确实有专病专方或专病专药的说法。且特效药也是相对而言，并非一成不变。古人也常常辨病论治，如唐代孙思邈《千金方》载“治关格，大便不通方”为辨病论治。也有学者认为每一个具体疾病应该具有特定病因病机和主症表现^[4]。因此本文提出的特效药就是针对疾病的基本病因病机，不用辨证，也可有特效，如头痛，不论何证，都可加川芎，如羌活胜湿汤中的川芎；腹痛都可加入白芍，如真武汤中的白芍^[20]。再如枇杷叶、竹茹就是热证咳嗽的特效药，因为两药本身就有化痰止咳功效，且都只入肺、胃经，正符合《内经》中咳嗽病机“聚于胃，关于肺”的论述。

综上所述，掌握以上治疗思路，可以使中医内治法组方简单化。通过建立证治方药的基本思路，根据病因病机和体质因素开出合理处方，再加入适合该病的引经药、特效药等，即可收到不错疗效。