叶霖，字子雨，江苏扬州人。因家中有数人受庸医误治致死，遂发愤习医。后果成名医，医理精深，名噪一时。后又参考西医学说，互相发明，成为早期之中西汇通医家之一，常以西医之说解释中医之理^[1]。叶霖为人诊病，概不受酬，亦非重症不为治，盖不欲与时医争利。晚岁泛览西籍，证以中国古方，皆与西法不谋而合^[2]。其著述存世计有《内经类要纂注》、《难经正义》、《金匮要略阙疑》、《脉说》、《增批温病条辨》、《伏气解》、《增订伤暑全书》，《痧疹辑要》、《伤寒正义》与《古今医话》未知下落^[3]。

《难经正义》^[4]六卷，叶霖撰于1895年。叶霖认为《难经》 “理趣深远，非浅学得窥堂奥”，遂“浸考经文，寻其意旨，旁采群籍，资为佐证，质以诸贤之笺释，西士之剖验，以正其意”。《难经正义》按《难经》问难内容分为六卷，与吴澄六篇分类法^[5]相同。叶霖为晚清人，鸦片战争后西医大量涌入中国。书中注解脏腑部分，杂采西说，为近今中西医结合之先河。现整理中西医结合阐述脏腑解剖及生理病理的部分。

《难经》在《灵枢》的基础上，对人体内脏解剖做了重要的补充和发展，对后世医学有关解剖学方面的发展产生了较大的影响^[5]。其论述集中于三十五难、四十二难。叶霖谓四十二难“此即《灵枢·肠胃篇》及《平人绝谷篇》之义，而增入五藏轻重，所盛所藏”。此难之中包括除三焦以外的五脏六腑，叶霖认为“藏府之学，西士言之较详，故注中多采其说”。其次是三十五难，此难论脏腑相配合的关系及六腑的生理功能^[6]。叶霖将《素问·灵兰秘典论》对小肠、大肠、胆、胃、膀胱的论述与西医之言相结合，对此难进行了注解。故而书中中西医结合阐述脏腑解剖、生理病理的内容多出自这两篇。

1 脏腑解剖 1.1 五脏

《难经》对五脏已有大体的解剖认识，如“肝重四斤四两、左三叶、右四叶、凡七叶、主藏魂。”等。叶霖参以西医较为详细的解剖，从解剖位置、脏器的具体解剖、与相关脏器的关系等方面，分别做了较为详细的注释。以肝为例，述解剖位置为“肝居右胁下”；从形状、质量、颜色、质地等方面详述肝的具体解剖为“五叶，色紫赤，重约三四十两左右，两叶中界长峡，右大于左，右下有小方叶，胆囊附焉。右叶后之下，亦有一叶，不甚大，名后叶。叶尾尤小，由后叶底起，至右叶止”；肝与其他脏腑的解剖关系为“上覆下盂，左枕胃，下与贲门为界，上为三焦膜包裹。左右叶各出胆管一支，相合一寸许，复分为二，一透小肠头，一透胆囊”。

1.2 六腑

《难经》载消化道各部分长度、直径、容积、质量等，叶霖补充了当时西医对消化道各部分的解剖认识，从其形状、位置、与其器官的关系，以及其局部解剖等方面进行注释。如“膀胱居两跨骨内正中，即阴交骨里，体圆如盘，舒缩自如，下口与前阴相连，上口有小孔甚细，为下焦之脂膜遮闭”。

《难经》二十五难、三十八难提出三焦“有名而无形”，引发了中医界旷日持久的争议。有人认为二十五难是针对十二经脉名称而言，三十八难是三焦功能而言^[7]。叶霖认为“凡诸连网膜油，皆三焦之物也”，并在二十五难按语云：“西医所谓腹包膜，腹内府统膜者，是也。”并在此难按语详述了其西医名称、形态、位置等。

1.3 其他

叶霖对心包、胰、膈等亦有论述，如“手厥阴心包络，即包心之脂膜，西医谓心外之夹膜者是也。”述其形态、连属。四十二难按语论述脾时云：“胰，附脾之物。”并述其形态、质量、位置及与脾、小肠的关系。三十二难按云：“鬲，膈膜也。凡人心肺之下，诸藏之上，有膈膜一层，薄如细网，随呼吸以升降，遮隔浊气，不使上熏于心肺也。”

2 参解剖论生理、病理 2.1 五脏

叶霖论生理病理多以解剖为基础，如四十二难按云肝“左右叶各出胆管一支，相合一寸许，复分为二，一透小肠头，一透胆囊，是通胆汁至小肠，以融化食物者，肝内又有回血等管，以养肝而接胆汁”，述胆汁的分泌。继而述其病理，“肝为热壅，则胀大数倍，若各管凝滞不通，血水溢渗夹膜之里，渐积渐深，而腹即渐大，故蛊胀一证，多属之肝云”。论述了蛊胀一证的成因。与此相似的还有第四十二难，论肿胀之病多发于脾等。

2.2 六腑

与五脏相似，叶霖先述六腑的西医解剖，后参《内经》之论，不仅阐述病理变化的机制，更对消化吸收的整个过程有详细的描述。如“西医言小肠紧接于胃之下口……中有微丝管，其胆之苦汁，胰之甜汁，均由微丝管注入小肠，化食物，而所化之精汁，由众液管从膜中吸至颈会管，过肺入心，化赤为血而达各脏”，即西医之小肠解剖以及在小肠内消化吸收的过程。后阐述小肠病理，“小肠又系心之腑，其相通之道，即由微丝管从三焦上膈，至包络而达心，心遗热于小肠，则化物不出，为痢为淋，脾阴不足，则中焦不能受盛、为膈食便结，三焦相火不足，不能蒸化水谷，则为溏泻矣”。

3 特色 3.1 指出西医不足

叶霖明确指出西医但知解剖，不知其理的不足，并用中医理论进行解释。如六十四难按语以血液运行为例，“西医言过心化赤之血，由脉管行遍，散诸微丝管……西医知血之行诸脉络，而不知所以能行者，气为之也”。与之相似的还有“不知胆汁色青而属阳，本得肝阴所生之气化，有是气乃有是汁耳”，“西医但知膀胱藏溺，而不知水入膀胱，化气上行，则为津液，所剩余质，乃下出而为溺”等。

3.2 注重脏腑联系

叶霖将联系密切的脏腑一并梳理，如三十六难“西医言肾形如豆……位在脊骨十二节间，周围三焦脂膜包裹，肾中有油膜一条，贯于脊骨，名为肾系，下通网膜，又有气管由肺而下，附脊循行，下入肾系，而透入网膜，达于丹田下焦之原。夫两肾属水，中间肾系属火，即命门也……命门乃三焦之根，为相火之宅，相火布于三焦，即由命门始也。陈无择谓有脂状如手大，正与膀胱相对，有白脉自中出，夹脊而上贯于脑者，亦指三焦肾系而言也”。从肾的解剖联系到三焦、肺、命门、膀胱一并论述。又如四十二难“肾中有油膜一条，贯于脊骨，是为肾系，下连三焦之根……命门乃三焦发源之所；故三焦主相火，与心包络表里，三焦之气，游行于上中下，即相火之游行也”，将肾、命门、三焦、心包的解剖及生理相联系，构成连贯的相火系统。另有一难、二十六难论心的解剖及血液循环的过程，三十五难、四十二难对饮食入胃后的消化过程的论述等。

3.3 注释歧义之处

书中解释了《难经》中不明确之处，如四十二难论肝时按曰：“肝不偏居于左，而肝为风木，应乎巽，旧说居左者，应风木之气左升，非以部位言也。”与此类似的有“经言膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。其言气化则能出者，谓出津液，非出溺也”。在二十五难按语中，叶霖提出：“其言心包三焦无形者，言其气也，然未免语病。”通过《灵枢·本藏篇》 《邪客篇》论证其观点，又结合当时西医之言，详细论述了心包、三焦的解剖及生理。三十六难对“左肾右命门”的理解为“然实指右肾为命门，恐未尽是，以气脉论之，水升于左，火降于右，左右者，阴阳之道路，升降之枢机，越人诊脉独取寸口，以左尺候水，右尺候火，故左名肾，右名命门，其义或取乎此”。

4 结语

对于《难经正义》，吴考槃评价其为近今中西医结合之先河^[4]，张瑞麟^[8]认为吴霖的评价中肯。回顾历史，1840年鸦片战争爆发后，西方文化不断传入中国。由于西医学知识积极而广泛的传播，人们开始对传统中医的理论和疗效产生了怀疑，这对于长期被中国人依赖和信奉的传统中医而言，无疑是一次很大的冲击和威胁^[9]。面对这样的情况，一部分中医开始试图沟通中西医学，叶霖就是其中之一。叶霖在学习接纳西医知识的同时，能够清醒的认识到中西医各自的不足，以西医的解剖学、生理学等知识印证中医的古典医理，以彼之所长，补己之不足。故而中西医汇通学派的代表人物之中虽没有叶霖，但他在中西汇通上的工作仍值得我们参考。