糖尿病肾病（DN）又称肾小球硬化症, 是糖尿病最严重、最常见的微血管并发症之一。具有发病率高，病情进展迅速，预后不良等特点，病情不断进展致终末期肾病（ESRD），是造成糖尿病患者死亡的重要危险因素^[1]。目前，西医常采用控制血压、血糖，纠正糖尿病早期的肾小球“三高”状态等对症治疗方案，但疗效一般，不能有效控制病情发展^[2]。临床上患者来就诊时多达Ⅳ期、Ⅴ期病变，如不能积极治疗，有效干预，最终将发展为终末期肾脏病。

1 资料与方法 1.1 一般资料

病例来源于2010年3月-2014年6月常熟市第一人民医院中医肾病专科门诊及住院患者，经医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。共纳入102例，采用随机数字表法分为3组，每组各34例，病例共脱落8例（治疗组2例，对照组2例，综合组4例），脱落原因为：2例主动退出，3例未能按时复诊，2例不愿配合检查，1例失访。参与统计病例共94例。其中治疗组32例，男14例，女18例，年龄43~68岁，平均（55.2±5.4）岁，病程5~20 a，平均（9.9±2.4）a。对照组32例，男15例，女17例，年龄40~70岁，平均（54.3±6.7）岁，病程5~23 a，平均（9.3±2.8）a。综合组30例，男18例，女12例，年龄42~69岁，平均（56.6 ±6.3）岁，病程6 ~27 a，平均（9.5±3.1）a。3组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

按世界卫生组织（WHO）诊断分类标准（1999）确诊的2型糖尿病，并合并DN者。DN诊断按照中华中医药学会发布，《糖尿病中医防治指南》^[3]的DN诊断标准。

1.2.1 1999年WHO糖尿病诊断标准

1）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。2）空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥ 7.0 mmol/L（126 mg/dL）。3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT），餐后2 h血糖（2 h PG）水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。DN Ⅳ期诊断标准，参照国际公认的Mogensen诊断分期标准。Ⅳ期：临床DN期。尿常规检查见蛋白尿阳性，蛋白尿，尿微量白蛋白（UAE）＞200 μg/min，或持续尿蛋白＞0.5 g/24 h。

1.2.2 中医症状诊断标准

参照2007年中华中医药学会肾病学会发布的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》^[4]，确定肾虚湿瘀证辨证标准。

主症：小便混浊如脂膏，倦怠乏力，食少纳呆，脘腹胀满，肢体麻痛，或胸痹心痛。次症：面色苍白，腰膝酸软，或少尿，肢体浮肿，肢体重着，头重如裹，口有秽臭。舌脉诊：舌下青筋显露，舌苔黄腻舌淡有齿痕，脉沉细。

以上标准主症至少有2条，次症至少有1条方可诊断为该证。

中医症状分级标准将临床症状分为：1）重度：计5分。2）中度：计3分。3）轻度：计1分。4）无症状：计0分。

1.3 纳入标准

1）已签署知情同意书者。2）年龄18~70周岁。3）临床诊断为DN，符合DN Ⅳ期。4）24 h尿蛋白定量（UTP）≤3 g。5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗者已经2周洗脱期，或入组前未使用ACEI/ARB者。6）经基础降压（使用非ACEI/ARB类降压药），血压≤140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。7）FPG＜7.1 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。8）中医辨证符合肾虚湿瘀证。

1.4 排除标准

1）年龄在18岁以下或70岁以上者。2）妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女。3）合并有心、脑、肺、肝、造血系统等严重原发性疾病，或有恶性肿瘤、活动性结核病等消耗性疾病的患者，乙肝检查提示e抗原阳性者，或肾移植术后者。4）应用糖皮质激素、免疫抑制剂或ACEI/ARB治疗者而未经2周洗脱期者。5）精神病患者、不能合作者。6）UTP＞3 g。7）中重度贫血，血红蛋白（Hb）＜80 g/L者。8）血糖控制不达标者。9）中医辨证不属于肾虚湿瘀证者。

1.5 疗效判定标准

在第12周对受试者进行疗效评定，参照《中药新药临床研究指导原则》^[5]有关糖尿病和慢性肾小球肾炎的内容制定。显效：临床症状消失，24 h尿蛋白定量较前下降≥50%；有效：临床症状较治疗前好转，UTP较前有所下降，＜50%，但不足显效标准；无效：临床症状未改善或恶化，实验室指标无变化或升高。

1.6 治疗方法

所有病例均予基础治疗，包括：1）糖尿病教育及运动控制；并给予低糖低脂饮食，限制蛋白摄入。2）控制血糖：口服糖适平或注射胰岛素控制血糖，使血糖控制在正常范围。3）控制血压：应用钙离子拮抗剂，尽可能将血压下降至130/80 mmHg，若降压不理想，可加用α受体阻滞剂降压，禁止使用ACEI或ARB类药物。如患者既往使用ACEI或ARB类药物，为避免对试验的干扰，则予2周洗脱期，在入组前2周即改用其他药降压治疗。

治疗组予益肾清利通络方：生黄芪30 g，太子参15 g，丹参15 g，川芎10 g，水蛭3 g，生地15 g，莪术10 g，积雪草30 g。湿热者加用石苇、六月雪、米仁根；肾阴虚者加用枸杞子、山药、山茱萸；肾阳虚者加用杜仲、桑寄生、肉苁蓉、菟丝子；血瘀明显者加用三棱、鬼箭羽、益母草。每日1剂，水煎200 mL，分2次服用，中药由苏州天灵中药饮片厂提供，中药饮片均为小包装设计，保证定量准确、药材质量相同。对照组予厄贝沙坦片（每片150 mg）1片，每日1次，晨起空腹口服。厄贝沙坦片由杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司提供。综合组予益肾清利通络方联合厄贝沙坦片。疗程为12周。

1.7 测定指标

观察治疗前后患者症状、血压、心率等一般情况，测定治疗前后血尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、血清白蛋白（ALB）、UTP、血β2微球蛋白（B2-mG）、尿酸（UA）、糖化血红蛋白、血脂、血钾、血钙、二氧化碳结合力等指标变化。

1.8 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，正态分布计量资料组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，偏态分布计量资料组内前后比较采用配对秩和检验，组间比较采用KruskalWallis检验；计数资料用率表示，组间率的比较釆用卡方检验。所有的统计检验均釆用双侧检验，P＜0.05判定为有统计学意义。

2 结果

共纳入DN Ⅳ期患者102例，脱落8例，参与统计病例共94例，其中治疗组32例、对照组32例、综合组30例，脱落率为7.8%。

2.1 3组疗效比较

治疗组32例，显效16例，有效12例，无效4例，总有效率为87.5%。对照组32例，显效11例，有效10例，无效11例，总有效率为65.6%。综合组30例，显效19例，有效8例，无效3例，总有效率为90%。总有效率组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中综合组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组与对照组比较差异也有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 3组患者治疗前后实验室指标比较

3组治疗前比较，SCr、BUN、UTP差异均无统计学意义。3组用药后，SCr、UTP均较前明显下降，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后BUN无统计学差异（P＞0.05），治疗组、综合组治疗后SCr、UTP与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

3组治疗前后ALB、UA、β2-mG比较无统计学差异（P＞0.05），见表 3。

2.3 3组患者症状积分的变化

3组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。用药后，症状积分均较前明显下降，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后症状积分3组之间比较，其中综合组和对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组和对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组和综合组相比，差异无有统计学意义（P＞0.05），见表 4。

治疗组腰酸乏力、浮肿、食少纳呆、泡沫尿、肢体困重、面色黧黑或晦暗、口中黏腻症状较治疗前明显改善，治疗前后比较有统计学差异（P＜0.05）；对照组浮肿、食少纳呆、泡沫尿、面色黧黑或晦暗、口中黏腻症状较治疗前明显改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；综合组腰酸乏力、浮肿、食少纳呆、泡沫尿、肢体困重、面色黧黑或晦暗、口中黏腻症状较治疗前明显改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

3 讨论

益肾清利活血法最早由江苏省中医院孙伟教授创立，广泛运用于慢性肾脏病，取得较好的临床疗效^[6-8]。根据益肾清利活血大法，自拟益肾清利通络方，方中黄芪补益肾气，太子参益气养阴，生地养血滋阴、润燥生津，3药补益肾之阴阳；丹参、川芎、莪术、水蛭行气活血化瘀通络，特别是水蛭，药性走窜，破血逐瘀，搜剔肾络中邪气，使药直达病所。佐以积雪草清热利湿消肿，诸药配伍，全方共奏补肾益气、清利祛瘀通络之功。

现代医学研究证实黄芪能够降低DN大鼠尿微量蛋白，抑制肾小球系膜细胞的增殖，直接或间接抑制细胞外基质积聚，减轻肾小球的病理改变^[9]。生地可通过有效降低大鼠的蛋白尿，提高大鼠血液中白蛋白含量，减轻病变大鼠肾脏组织病理变化，延缓肾小球的硬化^[10]。丹参、川芎等活血化瘀药物可改善肾组织微循环，增加肾脏血流量，有利于消除肾小球基膜上的免疫复合物，进而减少蛋白尿，促进肾功能的恢复^[11-12]。水蛭主要含蛋白质、水蛭素及多种微量元素，具有改善血流动力学、增加外周血流量、改善缺血及抗血小板聚集作用^[13]。动物实验亦表明^[14]，水蛭可显著减轻DN大鼠蛋白尿水平，减轻肾小球硬化。积雪草可减轻高糖诱导的氧化应激损伤，降低尿蛋白排泄率，还可以降低Scr、BUN的水平，抑制肾脏纤维化^[15]。

本研究结果显示对照组、治疗组及综合组均能不同程度改善患者临床症状。在改善肾功能和UTP方面，3组治疗后均可以降低Scr及UTP定量水平，治疗组、综合组疗效优于对照组。