1 临床资料

患者女性，81岁，左鼻孔下方反复溃疡5 a，加重1 a。患者5年前左鼻孔下方出现绿豆大皮色丘疹，无自觉症状，外用多种药物治疗（三黄膏，拔毒膏等），未见明显效果，皮疹逐渐增大至花生米大小，中央破溃、结痂、出血，病情反复出现。2年前就诊于当地医院，诊断为“肿物待查”，建议病理检查。患者拒绝检查。近1年来皮疹发展迅速，形成较大深溃疡，反复出血。皮损逐渐向上累及左鼻孔，向下侵犯唇红，导致部分唇红缺失、上唇挛缩，口唇不能完全闭合，西医考虑鳞状细胞癌。中医描述：生疮溃后，胬肉由疮口突出，头大蒂小，表面如花状，中医考虑翻花疮。为求明确诊治遂来我院就诊。患者自发病以来无发热、盗汗、体质量减轻、呼吸困难和骨痛等症状。患者既往体健，无传染病及家族病史，无放射线及化学物质接触史。

体格检查：一般情况好，未触及浅表肿大的淋巴结。皮肤科检查：左鼻孔下方至唇缘可见约3.0 cm× 2.5 cm的不规则溃疡，深约0.6 cm。溃疡边缘隆起、堤状，向周围呈浸润性生长，向上破坏左鼻孔内皮肤，向下并破坏唇红致口唇挛缩，难于完全闭合。溃疡表面干净无脓血，基底凹凸不平，呈粉红色似肉芽，表面可见扩张的毛细血管。皮损触之软、脆、易出血。皮损见图 1。中医辨证为热毒内蕴征：口干舌燥，大便秘结，尿短面赤，舌质红，苔黄腻，脉细数。

实验室及辅助检查：血尿便常规，肝肾功能，血钙、血磷、血糖、血脂及免疫全项均正常，正常心电图；腹部B超检查未见明显异常，头颅计算机断层扫描（CT）未显示上颌骨受累情况。取溃疡边缘行组织病理学检查。皮肤组织病理：表皮溃烂缺失，真皮中上部可见基底样细胞组成的癌巢见图 2A，该细胞细长，胞浆嗜碱，核呈细杆状，染色质强嗜碱性，癌巢周边呈栅栏状排列，可见黏液样变性，见图 2B。基底样癌巢中央及周边（位于真皮中下部）可见鳞状细胞癌成分，其细胞较大，呈多角形，胞浆透明，核大圆形或卵圆形，可见大核仁，核分裂像多见，癌巢中央可见角珠及鳞状涡，见图 2C。由于患者及家属多方面原因，拒绝做免疫组化检查。

诊断：西医：皮肤基底鳞状细胞癌，中医：翻花疮。治疗：由于患者年龄较大难以承受较大范围的手术，遂于外院行放射治疗辅以中医治疗。

2 讨论

基底鳞状细胞癌（BSC）是同时具有基底细胞癌（BCC）和鳞状细胞癌（SCC）特征的少见的上皮性肿瘤，其生物学行为类似于SCC，易于局部浸润、复发及远处转移^[1]，主要发生在老年人，多数见于室外长期日光曝晒者。国内也有报道基底细胞样鳞状细胞癌^[2]。Leibovitch等^[3]研究了178例BSC，95%的皮损位于头颈部，特别是鼻部（33.1%）、耳周区域（18.5%）及眼周区域，日光照射可能是重要的发病原因。临床通常为缓慢生长的肿块，浅褐色或淡灰白，中央渗出糜烂或形成溃疡，溃疡基底颗粒状或肉芽状，易于出血和覆盖血痂，溃疡周边隆起，形成的侵蚀性溃疡向周边发展破坏周边组织，属于结节溃疡型，此型比较常见。本例患者发病于鼻周区域，以侵袭性溃疡为突出表现，病理具有SCC和BCC的两种分化，西医符合BSC诊断。中医诊断为：翻花疮。翻花疮者，由风毒相搏所为。初生如饭粒，其头破则血出，便生恶肉，渐大有根，脓汁出，肉反散如花状。它因肝虚血燥，邪毒结聚于皮肤，逐渐恶变而成，以生疮溃后胬肉突出，其状如菌，生长迅速。损破后流血不止为主要表现。西医基底鳞状细胞癌鉴别诊断主要有角化型BCC及转移性基底细胞样SCC，前者有BCC的特点，可见角珠及角囊肿，但角化区无鳞癌形态，鳞状细胞无异型。后者通常有内脏肿瘤病史，可资鉴别。中医翻花疮可和下疳，角化棘皮瘤相鉴别。下疳主要发生在阴茎和女阴，色泽红赤，多由染上淫毒之气而发病，有传染性。角化棘皮瘤，生长迅速，但病程有自限性，一般在6个月之内可以自行消退，组织病理可以做出鉴别诊断。由于BSC有着较高的复发及转移率，因此其手术的边界应大于低度恶性的BCC切除术，长期随访非常重要。Martin等^[4]研究指出BSC复发的重要指标包括，断端阳性、淋巴结及神经受累，而不包括肿瘤的分化程度及原发肿物的大小。神经受累的患者其淋巴受累、远处转移及局部复发率更高。由于本病患者年纪较大，难以承受较大范围手术，目前采用放疗和中医治疗，中医以清热解毒，扶正抑邪为主。持续随访中。