间质性肺疾病（ILD）是以肺间质弥漫性渗出、浸润及间质纤维化为其主要病变的一组疾病，以活动性呼吸困难、低氧血症、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍以及弥散功能降低为主要临床表现。结缔组织疾病（CTD），是风湿性疾病中的一类，发病波及单个或多个系统，表现为慢性炎症性自身免疫病，肺部血管、支气管、胸膜、间质均含有丰富的疏松结缔组织和血供，因此CTD常累及肺脏，其损害包括ILD、肺动脉高压、细支气管炎以及胸膜病变等，其中ILD最常见且最影响患者预后。CTD和ILD同时存在时，常称为CTD-ILD。中医学认为“风寒湿三气杂至合而为痹也”，所谓“痹”即“痹证”，由五体痹和五脏痹组成。五体痹由皮痹、肌（肉）痹、脉痹、筋痹、骨痹组成^[1-2]。五脏痹由肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹组成。CTD中医又称风湿病，属五体痹范畴。ILD为常见呼吸系统疾病，属中医学“肺痹”、“肺痿”、“咳嗽”、“肺胀”等范畴，虚、痰、瘀贯穿疾病的始终，肺脏受邪，气血失调，痰瘀互结，壅滞肺络，即可发为肺痹^[3]。肺痹属五脏痹，为五体痹受邪深入发展而来。中医认为五体合五脏，五脏痹与五体痹在病因、病机以及证候表现上有较为密切的关系。笔者试从痹证“五体合五脏”论述CTD-ILD关系，以求增强对CTD、ILD及其相互关系的认识，为临床上诊疗开拓新思路，提供新方法。

《黄帝内经》首次提出肺痹之病名。《素问·痹论》言:“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，”又言：“凡痹之客五脏者，肺痹者烦满喘而呕，淫气喘息，痹聚在肺……其入脏者死。”《素问·玉机真脏论》亦言：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，弗治，病入舍于肺，名肺痹，发咳上气。”《素问·五脏生成篇》言：“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也。”以上皆阐述了肺痹的主要症状为“烦满喘而呕”、“发咳上气”，喘息、胸满，或胸背痛、呕恶；主要病因为“风寒湿三气杂至，合而为痹”、“皮痹不已，内舍于肺”，后世医家张志聪认为：“皮毛者，肺之合，邪在皮毛，弗以汗解，则邪气乃从其合矣。夫皮肤气分为阳，五藏为阴。病在阳者名曰风，病在阴者名曰痹，病舍于肺，名肺痹也。痹者，闭也，邪闭于肺，故咳而上气。”风寒湿邪三气杂至，机体受邪，内舍其肺，肺气闭郁，咳而上气，发为肺痹。临床多见胸闷胀满、喘息、咳嗽、心烦等症候；病机主要为“积气在胸，病性为虚，除本脏自病外，与少阴肾脏虚损有关”；预后多不良“淫气喘息，痹聚在肺……其入脏者死”。

临床上一般认为，CTD属中医学五体痹范畴，而CTD-ILD属中医学“肺痹”范畴，“肺痹”属继发于五体痹的五脏痹范畴之一，因机体感受风、寒、湿等致病邪气而为痹证，痹证日久，营卫亏虚，正气失调，痹证内舍其所合，五体痹逐渐发展为五脏痹，累及肺脏者即为肺痹^[4]。CTD-ILD起病隐匿，病程较长，早期肺部表现常不明显，随着病情进展逐渐出现气短，乏力，喘息甚至呼吸衰竭，并伴有杵状指、四肢雷诺现象等。《黄帝内经》所言痹证之五体痹的疼痛沉重、麻木不仁、屈伸不利及寒冷感的表现与现代医学皮肌炎、血管炎、红斑狼疮等多种CTD疾病的肢体关节、肌肉、血管、皮肤、肌腱韧带损伤相符合，CTD-ILD应有明确的CTD病史。

就其发病机制而言，张仲景在《金匮要略》言：“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则剧痛，汗出短气……”风、湿等致病邪气侵犯人体，不仅作用于肌表、关节、经络，亦可影响肺脏。张景岳在《类经》中指出：“痹者，闭也，风寒湿三气杂至，则壅闭经络，气血不行而病为痹。”林珮琴在《类证治裁》中言：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘内袭，正气为虚邪所阻而不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”阐明了“肺痹”的病机。即经络壅闭、气血不行、脏腑气机痹而不通。陈湘君等^[5]认为ILD合并风湿病，病程较长，缠绵不愈，并长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂损伤人体正气，致机体防御能力低下，易受外邪所惑，继而传变入里，气血阻滞，痰瘀互结。本病属虚实夹杂，虚、痰、瘀是本病发生的病理关键。

现代医学中CTD-ILD的发病规律和临床特点与肺痹的发病特点比较一致。《黄帝内经》所描述痹病的发病过程为：人体营卫气血虚弱，抗病能力下降，使外界风寒湿邪气易侵袭机体，逐渐形成五体痹，痹证日久，机体复感外邪，则致病邪气即可传变入里，发展为五脏痹，五脏受损，使营卫之气血更虚，如此造成恶性病理循环^[6]。

《黄帝内经》所描述的痹证，根据风、寒、湿三气侵入机体季节不同，以及五脏合五时五体而命名为“五体痹”，包括皮痹、肌（肉）痹、脉痹、筋痹和骨痹^[1-2]。楼英在《医学纲目》中提到：“皆以所遇之时，所客之处命名，非此行痹、痛痹、着痹之外，又别有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹也。”现将五体痹与肺痹相互关系论述如下。

《素问·痹论》言：“以秋遇此者为皮痹。”“皮痹不己，复感于邪，内舍于肺。”《素问·四时刺逆从论》言：“少阴有余病皮痹隐轸。”《素问·痹论》首先提出“皮痹”的病因多为风、寒、湿邪侵袭机体，临床上主要表现为“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营故不仁”、“在于皮则寒”。由此可知，皮痹多表现为皮肤冷、胀、麻及变厚、发黑等肌表症状，与现代医学CTD之系统性硬皮病相对应。本病治疗以温通为主要原则。气血痹阻者，以通为主，以温为佐；肾阳衰微者，则以温为主，以通为佐。现代研究证明，活血化瘀药物对本病有较好的治疗效果，临床可酌情使用^[7]。

《素问·痹论》记载“以至阴遇此者为肌痹”、“痹……在于肉则不仁”、“肌痹不己，复感于邪，内舍于脾”。《素问·四时刺逆从论》也提到“太阴有余，病肉痹、寒中”。《黄帝内经》认为肌痹的形成不外乎内外二因，外因为风、寒、湿三气杂至，即“风寒湿三气杂至而为痹也……以至阴遇此者为肌痹”。内因为荣卫气虚，如《素问·逆调论》中提到：“人之肉苛者，虽近衣絮，尤尚苛也，是谓何疾……荣气虚，卫气实也，荣气虚则不仁，卫气虚则不用。”人体之气血由后天之本脾胃所化生，脾气衰则荣卫虚，风寒湿三气入肌，则为肌痹。《医宗金鉴·痹病总括》言：“肌顽木不知痛痒。”《中藏经·痹门》提到“其先能食，而不能充悦四肢，缓而不收持者也”。《张氏医通·痿痹门》曰：“汗出，四肢萎弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞。”以上条文阐述了肌痹的主要临床表现，即四肢肌肉麻木不仁，肢体萎软怠惰，甚者肌肉萎缩。与现代医学的风湿性多发性肌痛症、多发性肌炎/皮肤炎等疾病相类似，也可见于重症肌无力，进行性肌营养不良等。年长者常可合并恶性肿瘤而预后不良。热毒蕴结肌肤者治以清热解毒，痰湿阻络者治以燥湿化痰，湿热阻络者治以清热化湿，气血两虚者治以补益气血^[8]。

《素问·痹论》记载“以夏遇此者为脉痹”，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。《素问·四时刺逆从论》提到：“阳明有余，病脉痹，身时热。”《黄帝内经》所提的“脉痹”，是指风、寒、湿等外邪侵袭血脉，致血流壅滞、脉道痹阻而引起的证，以皮肤麻木不仁，肌肤变暗或者苍白，肢体疼痛、脉搏微弱或无脉等为主要临床表现，并认为脉痹的发生多责之于“阳明有余”。阳明之气太过，影响心脉，终致血流壅滞，脉道痹阻，发为脉痹^[9]。就其临床表现，《素问·痹论》提到：“在于脉则血凝而不流。”《医碥·痹》亦记载“血脉不流而色变”、“身时热”、“肌肉热极、皮肤如鼠走、皮肤色变”等症。由此可知，脉痹患者常见肢体疼痛，其疼痛主要是因为血脉不通，并遇寒加重，可见局部冷痛青紫等症状，若邪气郁而化热，则可伴有身热，肌肤灼热等症状。脉痹一证病位在血脉，多累及四肢远端中小动静脉，尤其以下肢血管受累最为常见，其临症与西医学的周围血管疾病相类似，如血管闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化、血栓性浅静脉炎、多发性大动脉炎、下肢静脉曲张等。本病以通为原则，主要应从瘀论治，以活血通脉为大法，结合益气、养血、滋阴、温阳以扶正，或结合散寒、清热、解毒、祛湿、化痰诸法以驱邪，共达通脉之功。有些脉痹病情复杂，往往多证相兼，故应注意多种治法的配合运用^[10]。

《素问·痹论》记载“以春遇此者为筋痹”，“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。《素问·四时刺逆从论》提到“少阳有余，病筋痹，胁满”。《素问·长刺节论》记载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”张志聪言：“诸筋皆属于节，故筋挛节痛，病在筋者，屈而不伸，故不可行也，名为筋痹。”《黄帝内经》所说的“筋痹”是指风、寒、湿等外邪袭筋的一种痹证，以筋脉拘挛、骨节疼痛为主要临床表现。《外台秘要·筋虚极》提到筋痹“脚手拘挛，伸动缩急……筋缩挛，腰背不伸，强直苦痛”，《张氏医通·痿痹门》言：“游行不定。”由此可见，筋痹常表现为胁满、筋急挛痛，腰背强直，步履艰难。中医所说的筋包括神经、韧带、肌腱，筋痹与现代医学中的某些脊神经疾病（如坐骨神经痛、臂丛神经炎等）较为相似，也可见于肩周炎、腱鞘炎和一些创伤、慢性劳损等因素引起的肌腱粘连，活动不便的病症。寒湿阻滞证治以温经散寒，祛湿舒筋通络；湿热蕴结证治以清热利湿、舒筋活络；瘀血痹阻证治以活血化瘀，舒筋通络；肝肾亏虚证治以补益肝肾，舒筋通络^[11]。

《素问·痹论》记载：“以冬遇此者为骨痹”、“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”《素问·四时刺逆从论》提到“太阳有余病骨痹，身重”。《灵枢·刺节真邪篇》亦言：“虚邪之中人也……起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”《素问·长刺节论》提及“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《黄帝内经》所说的“骨痹”，是指风、寒、湿等外邪袭骨而发生的一类痹证。临床表现为“骨重难举，髓中酸疼，而寒冷气至，病成骨痹”、“举节不用而疼，汗出烦心”。《素问·气穴论》言：“积寒留舍，营卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹，外为不仁……大寒留于谿谷也。”《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》也提到“短气，自汗出，历节疼，不可屈伸”、“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。《张氏医通·痿痹门》言：“痛苦攻心，四肢挛急，关节浮肿。”由上可见，骨痹的主要症状为单个或多个关节酸胀疼痛、屈伸不利甚者僵直不用，常伴汗出、短气、恶心等症状。与现代医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎相类似。风寒湿痹证治以散寒除湿，祛风通络；湿热蕴结证治以清热解毒，祛风利湿；肝肾亏损证治以补益肝肾，活血通络；痰瘀互结证治以补益气血，化痰破瘀^[12]。

随着社会工业化水平的提高，ILD发病率呈明显上升趋势，占肺系疾病的15%左右^[13]。亦有报道称约25%以上的CTD会出现ILD，约15%~20%的ILD由CTD所引起。ILD在CTD中的发生率各不相同，其中系统性硬化病约占总数的75%，其发生率最高；其次为混合性结缔组织病、类风湿关节炎、多发性肌炎/皮肌炎和原发性干燥综合征，其发生率分别约为65%、40%、35%以及25%；系统性红斑狼疮患者的ILD发病率仅小于10%。在临床实践中诊断CTD-ILD时，如果患者有明确的CTD病史，结合相关的呼吸道症状、体征以及影像学的改变，能比较容易做出诊断。如果患者缺乏典型的呼吸道症状，但胸部HRCT有较为明确的ILD的改变，也符合CTD-ILD的诊断条件。与其他类型的ILD比较，CTD-ILD经过系统规范的治疗，预后相对较好。但由于CTD-ILD的临床表现、影像学特征、病理改变和其他类型ILD相比有许多相似之处，且若在诊断CTD前就出现肺部表现，临床医师容易忽视对CTD的诊断^[14]。

现代医学尚无明确有效的方法治疗CTD-ILD。多数学者认为对渗出为主的病变应该积极治疗，特别是应用激素和免疫抑制剂，能够为逆转病情争取有效的时间；但对于晚期肺纤维化蜂窝样改变，应控制激素和免疫抑制剂的应用，可适当选用抗纤维化药物和生物制剂（TN F-α拮抗剂）等对症治疗；对于晚期出现低氧血症的患者应给予氧疗，合并气道痉挛，可给予支气管扩张剂，若出现感染征象，应及时行抗感染治疗；对于终末肺（蜂窝肺）阶段唯一有效的治疗方法是采用肺移植，同时移植后的复发率也不容小觑。

本病病因复杂，多数学者认为系多种致病因子侵入机体，损伤肺脏。在治疗上很多医家亦有自己的经验。张凤山^[15]指出CTD-ILD属中医学“肺痹”的范畴，起病多因阳气虚或者脾肾不足，风、寒、湿等致病邪气痹阻于人体经脉气血，病邪于肌表不解，继而传变入里，内合于肺所成。本病的主要病机为气虚血瘀、肺络痹阻，治疗上宜采用益气活血、温通肺络之法。可选用黄芪50 g，三棱10 g，莪术10 g，川贝母10 g，杏仁10 g，炙甘草10 g，并注意辨证加减。此病急性发作期以痰、瘀为主，痰瘀阻肺证可加桔梗15 g，苏子15 g，半夏15 g，降气化痰，痰热壅肺证可加鱼腥草30 g，石膏50 g（先煎），清热化痰；此病慢性迁延期为本虚标实之证，多气阴两虚，方加沙参20 g，麦门冬20 g，枇杷叶15 g，桑白皮15 g，滋阴润肺；晚期属气虚风寒犯肺，可加荆芥20 g，紫苑15 g，百部10 g，白术15 g，防风15 g。李国勤^[16]辨治肺痹和肺痿多从肺肾气虚和瘀血阻络，治疗上多选用补肺益肾、活血化瘀之法，以党参、生黄芪、黄精等清补肺肾，活血化瘀初期选用川芎、红景天、泽兰等活血之品，中晚期采用三棱、莪术、全蝎、蜈蚣等破血之品。同时随证加减清热解毒、止咳平喘、健脾醒胃、化痰利湿等药物。吴晶金^[17]从肺痹辨治CTD-ILD，针对肺痹浊瘀毒结，肺络失和的病机，治疗上采用解毒祛瘀、化痰剔络、补益肺肾的基本治法。自拟益肺化纤汤（丹参、积雪草、郁金、桃仁、黄芪、当归、核桃仁、茯苓、陈皮、细辛、薏苡仁、炙麻黄、独活、杏仁、羌活、炙甘草），也经常配合虫类药搜剔通络，同时化瘀通络药贯穿治疗的始终。刘笑静等^[18]将58例结缔组织疾病相关间质性肺疾病患者随机分为治疗组29例和对照组29例。中医辨证施治主要从阴虚内热、肺肾阴虚、气阴两虚、痰瘀交阻四证分型论治，选用经典方剂沙参麦冬汤、六味地黄丸、生脉饮、清燥救肺汤、桃红四物汤等加减，并联合应用糖皮质激素。沙参麦冬汤、清燥救肺汤功用清燥润肺，用于阴虚内热证；六味地黄丸滋阴补肾，生脉饮益气养阴，二方联合用于肺肾阴虚证；桃红四物汤养血活血，用于痰瘀交阻证。用药方面，根据肺痹者多阴虚、气虚、痰瘀交阻，且病位涉及肺、肾的特点，选择黄芪、人参、白术、山药等补益肺气，麦冬、南沙参、北沙参、石斛、玉竹等滋养肺肾，丹参、当归、川芍等活血养血，浙贝母、桔梗、瓜蒌皮等宣肺化痰。药理学研究证实^[19-22]，丹参、当归、川芍、黄芪等中药具有抗纤维化作用。研究结果表明，治疗组、对照组症状疗效总有效率分别为93.1%、65.5%；组间症状疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组、对照组影像学疗效总有效率分别为3.1%、69.0%；组间影像学疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前两组FVC%，DlCO%差异无统计学意义（P＞0.05）。组内治疗前后比较，两组FVC%，DlCO%差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组治疗后均高于对照组（P＜0.05）。提示中医辨证结合糖皮质激素治疗结缔组织疾病相关ILD，疗效优于单用糖皮质激素，值得临床深入研究。

五体痹是根据风寒湿邪侵袭的部位不同，按由浅至深、由表及里的顺序分为皮、肌、脉、筋和骨痹。临床上CTD属中医学“五体痹”范畴，并以五体痹为蓝本辨证治疗。结合“五体合五脏”，五体痹进一步发展，日久不愈反复感邪，累及肺脏，可发为肺痹，即文章所论述的结缔组织相关性ILD。该病经过积极有效的治疗，预后良好。但因其临床表现、病理改变、影像学特点和其他类型ILD较为相似，并且若诊断CTD前即出现肺部表现时，临床医师容易忽视对CTD的诊断，因此临床工作中应加强对该病的认识，及时诊断，以免延误治疗。