膝关节骨性关节炎（KOA）是临床上较为常见的一种骨关节炎。它是由多种病因引起的，以膝关节软骨退行性改变为核心的骨关节病。多发于中老年人及运动员等，女性多于男性，是临床上最为常见的一种关节疾病^[1-3]。对于KOA的治疗，国内外专家给出了丰富的治疗方法及经验并取得了一定的临床疗效。关节腔内医用臭氧（O3）注射作为一种新兴的治疗方法，以其创伤小、安全性高并且费用低等优点吸引了许多学者的关注^[4]。本研究通过对临床病例的臭氧及玻璃酸钠关节腔内注射，分别进行治疗前后及对照组之间疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、WOMAC膝骨关节炎指数可视化量表分析；治疗前后及对照组间平均起效时间的统计，评价臭氧治疗的临床疗效。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集自2013年8月—2014年5月天津中医药大学第一附属医院骨伤科门诊的40例单侧KOA患者，男13例，女27例；年龄最大83岁，最小50岁，平均年龄（62.46±5.44）岁。40例患者因膝关节疼痛、关节肿胀膝关节活动障碍加重1个月前来医院门诊就诊。上述40例患者，按照随机数字表法随机分为两组，治疗组臭氧加玻璃酸钠注射治疗22例；对照组玻璃酸钠注射治疗18例。

1.2 病例选择标准 1.2.1 诊断标准

依据2007年中华医学会颁布的《骨关节炎诊治指南》明确了KOA诊断标准^[5], 凡是符合以下项目中3项，就可以明确诊断为KOA：1）近1个月来常出现膝关节反复疼痛；2）X光片示：膝关节的关节面间隙变窄，骨质增生或囊性变，关节边缘有骨赘形成；3）关节液检查黏稠清亮，白细胞（WBC）＜2 000个/mL；4）中老年患者（年龄≥50岁）；5）晨僵感＜30 min；6）活动时膝关节伴有弹响或摩擦音。

1.2.2 纳入标准

1）符合以上诊断标准的单侧KOA患者；2）在治疗过程中能放弃其他的治疗措施；3）患者均通过膝关节X线检查，排除骨折、骨结核、骨肿瘤等病变；4）治疗前心电图检查及血常规检查无明显异常者；5）签署知情同意书并且具有良好依从性。

1.2.3 排除标准

1）类风湿性关节炎、痛风等病史；2）膝关节骨折史、急性创伤史，及周围血管神经损伤或合并有创伤性关节炎病史；3）骨结核、骨肿瘤等合并恶性肿瘤病史；4）具有出血倾向者；5）患有严重的心脑血管、其他脏器疾病及精神病、脑中风等中枢神经系统疾病；7）对医用臭氧过敏者等。

1.2.4 脱落标准

1）患者或研究者主动退出本试验；2）患者出现过敏反应及严重不良事件；3）患者伤口感染或发生其他严重并发症；4）未按照计划治疗，或中途擅自增加药物或其他治疗者。

1.3 治疗方法 1.3.1 臭氧制备

一般临床使用的医用臭氧浓度最高不会超过60 μg/mL，根据相关文献报道高浓度臭氧因其氧化能力增强，对软骨及滑膜组织作用较大，会使关节损伤加重；而低浓度医用臭氧注射对关节软骨损伤及滑膜炎性改变有所改善^[6-7]。本次试验均选择低浓度医用臭氧膝关节腔内注射，臭氧浓度选定为30 μg/mL，制氧设备选用德国卡特臭氧发生器。

1.3.2 治疗组

采用臭氧及玻璃酸钠注射治疗，在门诊手术室严格无菌操作下患者仰卧位，腘窝处加垫枕使膝关节屈曲90°左右，选内外“膝眼”为穿刺点。如患者关节腔有明显积液时，应先尽可能抽出。用20 mL医用注射器取浓度30 μg/mL臭氧20 mL缓慢推入患者关节腔内，患者常感到关节腔内有膨胀、酸楚感。拔针后贴敷无菌棉球覆盖穿刺点。于第2日行玻璃酸钠（山东博士伦福瑞达制药有限公司）2 mL注射，体位进针同前。臭氧结合玻璃酸钠注射1周1次，连续3次为1个疗程，因治疗后患者膝关节会有酸胀感，故应适度减少活动及负重，注意保暖。

1.3.3 对照组

单纯关节腔注射玻璃酸钠治疗，玻璃酸钠2 mL注射，体位进针同治疗组。1周1次，连续3次为1疗程。

1.4 疗效评价 1.4.1 疼痛视觉模拟评分（VAS）

采用1条10 cm的直尺，标明0~10 cm的刻度，让患者在直尺上标出自己疼痛或功能受限程度的相应位置，作为测量受试者主观疼痛感觉的标准。

1.4.2 膝骨关节炎指数可视化量表

加拿大西安大略省麦柯马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC）包括疼痛5项，僵硬2项，进行日常生活的难度17项，采用VAS评价对每一项问卷问题评分，分值数越高，代表整体功能越差，总分评价：重度≥120分；中度为80~120分之间；轻度≤80分。

1.4.3 平均起效时间

起效时间即疼痛开始明显改善的时间，以VAS评分开始改善为标准，以6 h为1个节点共分成24个节点，每个节点中寻找对应的例数，比较治疗前后之间平均起效时间的差异来评价疗效，平均起效时间越短说明疗效越好。计算公式：平均起效时间=（起效时间节点1×例数+起效时间节点2×例数+…）/总例数

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 18.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 治疗结果 2.1 统计学分析

两组患者治疗前后VAS、WOMAC评分均存在统计学差异（P＜0.01），治疗组与对照组治疗后比较有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 患者治疗前后平均起效时间对比

两组第1次治疗后比较存在统计学差异（P＜0.05），第3次治疗后比较存在统计学差异（P＜0.05）。见表 2。

3 讨论

KOA中医属“痹病”“骨痹”范畴。《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气盛者为着痹。”^[8]《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”^[9]这说明了骨痹的发病部位在骨, 其临床表现与现代医学对骨性关节病的描述极为相似，以关节沉重、肿胀、疼痛、活动不利为主要特点。目前国内外对于KOA的治疗目的，仍侧重于缓解症状，改善关节功能并重建受损软骨和骨结构^[10]。在1995年美国风湿病学院推出了KOA的治疗金字塔方案：以病人的预防教育、锻炼、减轻体质量、支具保护等措施为基础; 必要时辅以外用非甾体抗炎药；治疗无效情况下服用对已酰氨基酚、非甾体消炎药等; 急性发作期关节腔内注射皮质激素；对于严重膝关节功能障碍、畸形时可进行人工关节置换^[11]。尽管现在对KOA的保守治疗方法很多，但各种方法均有局限性，未能从根本上治愈^[12]。臭氧作为一种强氧化剂，能起到抗炎、镇痛、杀菌等作用被广泛应用于医疗领域，其操作简便、创伤小（几乎无创伤）、有效率高、无严重并发症。随着臭氧注射治疗的规范，未出现过严重不良事件，臭氧治疗作为一种安全有效的治疗技术，被越来越多地应用^[12-13]。本试验通过对临床患者玻璃酸钠联合臭氧注射治疗与单纯玻璃酸钠注射疗效对比数据统计显示：两组患者治疗后VAS及WOMAC评分均有降低；治疗前后平均起效时间均依次缩短。表明臭氧关节腔注射对于患者膝关节疼痛、肿胀、僵硬感及功能障碍等临床症状均有很大幅度的改善，缩短了无菌性炎症的疼痛时间。但因医用臭氧的毒性作用及临床有效剂量正在探索当中，医用臭氧在临床的应用，应该严格掌握适应症及控制禁忌症、谨慎操作，加强术后监护，避免严重并发症。本试验例数有限，对于临床疗效的观察还缺乏大量样本的收集，在以后的工作应积累更多数据。在骨关节炎的发病过程中，炎性介质起着举足轻重的作用，臭氧作为一种强氧化剂能够起到抑制局部慢性无菌性炎症反应的作用^[14-15]，利用其来降低关节中炎性介质白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的含量，但其是否能够减轻关节的损伤、改善关节肿胀疼痛，且对于关节液、软骨及滑膜组织没有进行有效采集分析，在后续的动物实验及临床研究中将进一步展开。