年龄相关性黄斑变性（AMD）发病机制尚未明确，常累及视网膜色素上皮层（RPE）、感光细胞层及脉络膜，病因除年龄因素外，可能与遗传、慢性光损伤、免疫性疾病等有关。按临床症状可分为干性AMD与湿性AMD，临床以干性AMD为多见，通常将有软性玻璃膜疣、色素异常和地图样萎缩的AMD称作干性AMD, 而将有脉络膜新生血管、RPE脱离或盘状纤维化的AMD称为湿性或新生血管性AMD，均归属中医“视瞻昏渺病”范畴，临床多见于肝肾阴虚证型^[1-3]。AMD多发病于50岁以上，位居发达国家致盲性眼病首位，近年在中国的发病率亦呈上升趋势。AMD病情严重影响患者的生活质量，当前的治疗方案又多价格昂贵且疗效不确切，给患者及其家庭带来沉重的精神、经济双重负担，中医药独特的理论体系与治法在AMD的研究进程中，因其疗效好、价格低廉、安全性高的优势愈加受到国内外的重视，成为眼科研究的重要方向。近年来，笔者对杞黄颗粒治疗肝肾阴虚型AMD的临床疗效进行了对照观察，现总结如下。

纳入病例为2010年6月—2014年6月在广东省中医院、天津中医药大学第一附属医院眼科诊断为AMD、中医辨证为肝肾阴虚型的患者，共120例。采用简单随机化（随机数字表）、平行、对照的研究方法，将病例分为治疗组（杞黄颗粒组）62例，对照组（维生素C组）58例。两组患者年龄、性别比例、干/湿性AMD比例等基线情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入本研究的患者均签署书面知情同意书，并遵循赫尔辛基宣言。见表 1。

参考全国高等医药院校教材《眼科学》^[4]、《中医眼科学》^[5]标准制定。干性（萎缩型）AMD诊断标准：1）50岁以上；2）视力缓慢下降；3）散大瞳孔经裂隙灯显微镜眼底检查及眼底彩照检查，眼底表现早期黄斑散在玻璃膜疣，色素脱失，中心光反射不清或消失，晚期病变加重，可有地图样色素上皮萎缩；4）荧光血管造影黄斑区有透见荧光或弱荧光，无荧光素渗漏。湿性（渗出型）AMD诊断标准：1）50岁以上；2）视力缓慢或突然下降；3）散大瞳孔经裂隙灯显微镜眼底检查及眼底彩照检查，眼底表现早期黄斑色素脱失，中心光反射不清或消失，玻璃膜疣常有融合，中期黄斑区出现浆液性或出血性盘状脱离，重者视网膜下出血或视网膜内出血，玻璃体出血，晚期瘢痕形成；4）荧光血管造影黄斑区有脉络膜新生血管，荧光渗漏，出血的遮蔽荧光。

参照冷方南所编《中医证候辨治规范》及国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》^[6-7]。主症：1）视物模糊；2）晶珠混浊。次症：1）眼睛干涩；2）咽干口燥；3）腰腿酸软；4）失眠健忘；5）舌红少苔；6）脉细数。具备主症2项加次症2项即可辨证为肝肾阴虚证。

1）符合AMD诊断标准和中医肝肾阴虚证诊断准标，同时视力≤0.5的患者；2）年龄介于50~75岁之间。

1）治疗期间同时使用其他治疗AMD药物者；2）合并有视网膜其他疾病、青光眼、葡萄膜炎等眼病的患者；3）合并有严重心、脑血管、肝脏和造血系统疾病的患者；4）妊娠或哺乳期妇女、精神病患者；5）正在参加其他药物临床试验或其他治疗的患者；6）依从性差，不能定期来院诊治者。

杞黄颗粒（天津中医药大学第一附属医院、广东省中医院监制，江苏省江阴天江药业有限公司生产）是梁凤鸣教授根据多年治疗AMD经验总结的基本方，方药组成包括丹参、枸杞子、楮实子、茺蔚子等，具有补益肝肾，祛瘀明目的功效。治疗组口服杞黄颗粒，每次1包（4.5 g），每日3次，连续用药12周，对照组口服维生素C，每次0.2 g，每日3次，连续用药12周。

治疗前及治疗后3个月用国际标准视力表检查视力，观察视力的变化。

参照文献[8]制定。视物模糊：0分：视物如常；2分：视物欠清；4分：视物模糊，但可以自理生活和工作；6分：视物不清，自理生活和工作困难。视物变形：0分：无；2分：轻微视物变形；4分：明显视物变形。五心烦热：0分：无；1分：手足心轻微发热，偶有心胸烦热；2分：手足心发热，时而心胸烦热；3分：手足心热盛，近冷物则舒，心胸烦热。头晕：0分：无；1分：轻；2分：重。耳鸣：0分：无；1分：轻；2分：重。口渴咽干：0分：无；1分：轻；2分：重。腰膝酸软：0分：无；1分：偶见腰酸腿软，不影响日常生活；2分：腰膝酸胀，腿软无力，不能坚持日常劳动；3分：腰膝胀痛，腿软难以行走，生活难以自理。失眠多梦：0分：无；1分：轻；2分：重。舌红：0分：无；1分：轻；2分：重。少苔：0分：无；1分：轻；2分：重。脉沉细：0分：无；1分：轻；2分：重。

采用SPSS 19.0统计软件包建立数据库及数据分析。视力检验方法采用t检验，眼底情况采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

中医证候疗效（%）=（治疗前-治疗后）/治疗前×100%。中医证候疗效大于40%，显效；20%~39%，有效；20%以下，无效。根据“中医证候疗效”计算出中医证候具体显效、有效、无效例数。统计分析治疗组与对照组治疗前后、治疗组干性、湿性疗效对比，采用秩和检验。

治疗前后两组组间患者总体视力差异无统计学意义（P>0.05），治疗前后两组组内对比有统计学差异（P＜0.05），见表 2。

全组共120例，杞黄颗粒治疗组显效24例，有效36例，无效2例，总有效率为96.77%。维生素C对照组显效4例，有效31例，无效23例，总有效率为60.35%。治疗组中医证候的改善明显好于对照组，经秩和检验，两组治疗后对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

AMD归属于中医“视瞻昏渺”范畴。中医眼科以“五轮学说”为指导，瞳神为水轮属肾, 而黄斑属广义的瞳神, 故黄斑亦属肾水。古籍言：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”故肾精充足，目视精明。近代学者又将中医理论与临床相结合，提出内五轮假说、六经相属于内眼结构等理论，对内眼病变部位的脏腑归属进一步细化，认为“黄斑属脾，视网膜、视神经属肝，眼内的一切色素属足少阴肾经，故脉络膜、视网膜、视神经及黄斑区病变，当属三阴目病”^[9-13]。因此，黄斑部疾病应从脾来论治，但从AMD疾病本质来说与肾关系更为密切。古籍亦提示：“肝藏血，肾藏精，精血互生，相互为用。”同时“肝开窍于目，肝和则目能辨五色。”因此，双目得视与肝肾的关系最为密切。就人体生理特点而言，50岁以后人体机能逐渐衰退，由早期脾气渐虚，致精血渐亏，目失所养，是AMD发病之病理基础，故本病辨证论治的根本在于肝脾肾三脏，尤以肝肾为重，临床辨证肝肾阴虚型亦最为多见。年老体虚，肝脾肾功能虚衰的同时更易因虚致痰浊瘀血的出现，此类病理产物的积聚，易致脉道阻塞，血不循经而外溢，遮蔽神光出现视物不清，视直如曲，甚则暴盲^[14]。因此，根据梁凤鸣教授^[15-16]多年临床经验总结认为，AMD多为本虚标实证，肝肾亏虚与痰浊瘀血相兼为病，治疗亦当以补肝益肾为主，辅以活血明目为则。

本研究所用的杞黄颗粒主要成分有：枸杞子、楮实子、茺蔚子、丹参等。功效：补益肝肾，活血明目。方中枸杞子等补肝益肾兼以明目，楮实子、茺蔚子清肝明目，丹参等药将活血化瘀理念贯穿始终，以期达到“标本兼治”的目的，补益肝肾以固本，活血祛瘀、通络明目以治标。对照组采用维生素C则源于抗氧化维生素类治疗AMD的相关研究，过氧化反应被认为是AMD一个重要的发病因素。富含不饱和脂肪酸的视网膜，对于氧化代谢过程中产生的活性氧非常敏感，易出现脂质过氧化损伤，光照会加重此反应。然而抗氧化维生素，如维生素C能够干扰氧化链反应的进行，有研究发现大剂量应用维生素C 500 mg/d或可降低脉络膜新生血管（CNV）进展的风险约25%。为采用维生素C作为对照组提供了一定的理论依据。

根据笔者临床观察结果显示，在患者的视力改善方面，虽然杞黄颗粒与维生素C治疗前后总体视力对比无统计学差异，但对AMD患者治疗组与对照组治疗前后的总体视力进行组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示杞黄颗粒和维生素C对肝肾阴虚型AMD患者的视力均有一定的改善作用；然而，在中医证候方面，杞黄颗粒对肝肾阴虚型AMD患者改善明显，提示本方对此证型的AMD患者治疗效果较好。同时，研究结果亦提示对干性湿性AMD均有显著改善，而本课题组前期研究表明：杞黄颗粒治疗肝肾阴虚型AMD患者临床疗效显示干性总有效率为88.64%，湿性总有效率58.33%，干性疗效优于湿性（χ²=4.28，P＜0.05），但药物作用机制尚不明确。分析认为湿性AMD视网膜下新生血管形成，多有黄斑部视网膜下出血或渗液，病情较重，对黄斑部视功能损害严重，临床疗效常相对干性较差。而中医药治疗优势多体现在人体整体气血阴阳的调理，针对中医证候评分虽相对主观，但AMD患者自觉症状的改善从而减轻患病的痛苦、提高了生活质量，也佐证了本方的疗效，为AMD的临床治疗提供了新思路，提示杞黄颗粒或是防治AMD一个重要的干预途径。但本研究存在样本量较小，研究周期较短的问题，因此研究结果的证实尚需长期、大样本的进一步深入临床研究，对于中医药防治AMD的具体机制的探索亦需要从事中医临床眼科医师们的共同努力。