再生障碍性贫血（简称再障）是一种由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭的疾病。临床上主要表现为贫血、出血和感染。在现代医学研究中，其发病机制主要涉及骨髓，造血干细胞损伤，造血微环境破坏，同时也伴随免疫异常。胡晓梅等^[1]用免疫抑制治疗再障方面取得较好效果。但整体上治疗较差，急性再障有较高病死率。现从中医角度，结合中医典籍以及现代医家对再障的认识，对再障的病因病机进行分析，以期备临床参考。

1 典籍中对再障的论述

在中医古代典籍中，并无“再障”之名。根据再障的临床症状，把再障多归属于中医的“髓劳”、“血枯”和“虚劳”等范畴。《灵枢·根结》言：“重不足则阴阳俱竭，血气皆尽，五脏空虚，筋骨髓枯，老者绝灭，壮者不复矣。”这里提出了“髓枯”之名，其中“阴阳俱竭，血气皆尽”与再障患者气血虚弱、出血、贫血等表现相似。也表明脏腑形体气血衰微之人，其髓海枯竭虚弱。《灵枢·决气》言：“血脱者色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。” “色白”同再障贫血的表现，这里指出其原因是“脉空虚”，即血虚而致。《圣济总录》曰：“热劳之证，心神烦躁，身体状热，烦渴不止，多卧小起，日渐羸瘦者是也。” “急劳与热劳相似，缘禀赋不足，忧思气结，荣卫俱虚，心肺雍热，金火相刑，脏器传克，久则肌肤销铄，咯涎唾血者，皆其候也。”这里指出“热劳”，是由于热灼精液，日久而致气血虚弱，身体消瘦；“急劳”是因先天禀赋不足，后加之思虑过多致气结，气郁而热，久则致虚。《金匮要略》言：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目暝，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”患者亡血失精，有“面色白，时目暝，兼衄”等出血、贫血的表现，这都是由于“虚劳”引起，即“劳使之然”。

2 再障的病因病机

《诸病源候论·虚劳病诸候》言：“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也。”这里既指明了虚劳的分类，同时也指出虚劳产生原因。原文对“五劳”的描述具体为“肺劳者，短气而面肿，鼻不闻香臭。肝劳者，面目干黑，口苦，精神不守，恐畏不能独卧，目视不明。心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时鸭溏，口内生疮。脾劳者，舌本苦直，不得咽唾。肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥，茎内痛，阴湿，囊生疮，小腹满急”。基本是患者五脏气血虚弱，功能失调，不能维持正常的身体机能运行。“六极者，一曰气极，二曰血极，三曰筋极，四曰胃极，五曰肌极，六曰精极。”人体五脏六腑功能衰竭的同时，气血精液，肌肉等方面都表现出衰败之象。

“七伤者，一曰阴寒，二曰阴萎，三曰里急，四曰精连连，五曰精少阴下湿，六曰精清，七曰小便苦数，临事不卒。又，一曰大饱伤脾，脾伤，善噫，欲卧，面黄。二曰大怒气逆伤肝，肝伤，少血目暗。三曰强力举重，久坐湿地伤肾，少精，腰背痛，厥逆下冷。”最后，“七伤”指出上面“五劳”、“六极”出现的原因。饮食不节、房劳过度、情志不畅、久坐湿地等都可导致虚劳。表明七情内伤，饮食不节，久劳等都会导致气血精液亏损，脏腑功能不足，肾精耗损，气血化生异常，进而形成再障。

2.1 肾精亏虚

《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓。”肾精亏虚，则化生骨髓乏源，而致“髓劳”。《医学正传·医学或问》曰：“盖虚劳之征，必始于肾。”这里可以得出，骨髓为肾精所化，骨髓的充盈，主要依赖于肾精的充足。《素问·生气通天论》曰：“骨髓坚固，气血皆从。”肾为先天之本，同时也是一身元气之根本。肾精亏损，则气血化生障碍，进而身体各脏腑功能异常，成虚劳之症。肾精亏虚，为再障发病的根本。丘和明教授在治疗再障时以“虚”为主，认为病机主要在肾精亏虚，方药中多用滋阴补气药^[2]。孙伟正教授认为再障主要是肾虚髓枯，进而出现气血虚弱，在治疗上以补肾为主^[3]。唐旭东等^[4]认为临床分型中，以肾阴虚为最多见。也反映出肾精亏虚，肾精耗损为再障的主要病机病因。

2.2 脾胃虚弱

脾主运化，吸收食物水谷中的营养物质，化生精微，输布全身脏腑器官，使各组织机能可以正常运行，同时，也为气血化生提供物质基础。脾主统血，脾气使血液在脉道正常运行而不溢出。脾气虚，则固摄之力下降，造成出血等表现。《灵枢·痈疽篇》曰：“脾胃不足，皆为血病。”《灵枢·决气》曰：“何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”刘峰教授提出治疗再障应兼顾肝、脾、肾，再障的发病除肾之外，同脾的关系也较为密切。吴萸^[5]认为再障治疗关键在脾肾两脏，肾为先天之本，脾为后天之本，两脏功能正常，脾肾强健则骨髓充盈。裴正学教授认为再障多为脾肾虚，血热妄行，而出现各种出血、高热症状^[6]。因此，脾虚是再障发病的重要原因之一。

2.3 肝郁伏热

肝主藏血，肝也有调节血量和预防出血的功能。《素问·五脏生成》曰：“人卧血归于肝。”人在休息时外周循环血量减少，也反映出肝对血量的调节作用。《血证论·脏腑病机论》云：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”气能固摄血液，肝气充足，能固摄肝血。《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本，其充在筋，以生血气。”高明洁^[7]认为再障患者临床上常见肝气不舒，其中有肝气郁结，也会肝郁克脾土，病情发展不利。黄振翘等^[8]认为肝火伏热是导致肾精亏虚，造成骨髓不足的病理基础。肝对人体血液的影响极其重要，在再障的发病过程中，应多留意患者肝的健康状况，在治疗时达到较好效果。

2.4 髓海瘀阻

在传统中医里，痰浊瘀血既是病理产物，同时也能成为致病原因。《诸病源候论》曰：“诸疾者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”津血同源，痰浊和血瘀同病。《素问》曰：“病久日深，荣卫行涩，经络时疏，故不通。”中医讲“久病必瘀”，“久病必虚”，再障在发展过程中，由于气血虚弱，髓海不足，导致髓海瘀阻。丘和明教授认为再障患者中，出现的面色黝黑，肌肤甲错，也反映出再障中瘀血的存在。阳国彬等^[9]认为毒邪入骨髓，炼精血为痰，造成瘀阻。刘夏曦等^[10]根据“瘀血不去，新血不生”，提出瘀血阻滞贯穿于整个再障发病过程。杨小艳等^[11]认为再障患者脾肾虚弱，不能正常运化水液，加之各种湿热毒邪内蕴，煎熬精液，而致体内形成痰瘀。刘宝山等^[12]归纳慢性再障病机本于肾虚，标于痰瘀。髓海瘀阻在再障的发病过程中形成，作为病理产物的同时，又可以导致患者贫血、出血，进而使病情迁延，易反复。

2.5 热毒入髓

《济生方·吐衄》言：“血之妄行者，未有不因热之所发。”热毒入营血，耗血动血，耗精伤髓，导致出现贫血。邪热迫血妄行，导致鼻衄、齿衄等各种出血症。裴正学教授在再障治疗中用清热解毒法，对于急性再障和慢性再障都有良好的生血作用^[13]。周郁鸿教授运用滋阴凉血，清热解毒法治疗再障效果较佳^[14]。魏丽萍等^[15]认为再障邪毒侵入骨髓，髓精耗损而发为本病。魏如庆认为再障属于中医古籍中提到的“骨髓劳”，进一步提出热伤骨髓，因此有劳热，在治疗时也运用“清热解毒”之法见效^[16]。万姜维等^[17]认为毒邪侵入可直接致本病。杨淑莲认为邪毒内阻，耗损肾精，而发本病^[18]。寇孟珂等^[19]认为由于毒邪盛或者髓虚，毒邪深入骨髓，耗伤气血精液，导致气血亏虚，进而气不摄血，出现出血、贫血等再障表现。代兴斌等^[20]认为急性再障是热毒潜伏，血热妄行，在治疗中也急当清热凉血。李江等^[21]认为再障发病多由温热毒邪入体，损伤骨髓，髓精损耗，阴伤而生虚火，耗血动血，引发本病。由此可见，温热毒邪在再障发病过程中为重要原因，提示在治疗中应根据患者病情情况重视清热解毒凉血治法。

3 小结

再障作为一种骨髓造血异常的血液病，其病位主要在骨髓。肾主骨，生髓，肾精也是化生骨髓的根本。患者由于七情内伤、房事久劳、饮食不节等，日久均可致肾精亏虚，进而形成虚劳。患者素体易急易怒，肝郁日久化火，中医讲“肝肾同源”，火邪伤精耗气，易致肝肾阴虚，肾精耗损而致虚劳。肾精的充盈，也需要后天之本，脾运化水谷中的精微来补充。脾气充足，才能源源不断为肾精提供营养物质，助其维护人体之精，及化生血液。因此，再障患者病位在肾，同时与肝、脾密切联系。由于环境因素，温热毒邪直接侵犯人体肾脏，耗伤肾精也可致本病。在该病的发展中，由于肾精亏乏，阴虚不能敛阳，虚火迫血妄行，有出血。病情迁延日久，火热炼液为痰或久病致瘀，可致痰瘀形成，也进一步阻碍病情的发展，痰瘀既是病因，又是病理产物。中医讲“治血先行气，气行血亦行”。李远等^[22]在数据分析中指出，再障的表现气血虚弱者偏多，在中药治疗上，补气生血药所占的比例也最大。因此，在再障的治疗中以滋阴补肾为主，同时兼以健脾疏肝，活血化瘀，清热凉血，适当加以行气补血药效果更佳。