胃癌前病变是一个组织学概念，是指胃黏膜较相应正常组织或其他病理组织更容易发生癌变的病理变化^[1]。对于胃癌而言，中重度的异型增生或不完全性的结肠型肠化生称为胃癌前病变^[2-3]。从正常细胞到胃黏膜发生肿瘤并非一蹴而就，而是一个渐变过程：慢性胃炎→黏膜萎缩肠化→异型增生→胃癌^[4-6]。中医从整体出发通过辨病和辨证相结合，运用复方，调节脏腑及全身的状态，从而达到增加胃黏膜保护屏障，抗幽门螺旋杆菌（Hp）感染，阻止胆汁反流，调节胃肠运动，调节免疫机能的目的，进而促使萎缩腺体恢复正常功能，异型肠上皮化生和异型增生消退甚至消失^[7-8]。

1 病因病机

胃癌前病变临床上主要表现为食欲不振、上腹部饱胀感、疼痛等症状，大致属于中医学“胃痛”、“纳呆”、“痞满”等病范畴^[9]。从整体看该病本虚标实，本虚以脾气虚、胃阴虚为主，标实以痰凝、血瘀为主，病位在胃，与肝、脾等脏腑关系密切^[10-12]。病因主要和以下几方面有关。1）现代生活物资丰富，容易出现暴饮暴食；而工作压力增大容易出现饮食不规律，这样多耗伤脾气。2）慢性胃病日久，阳损及阴，脾气不足，胃阴化生无源，容易造成胃阴虚，或是嗜食煎炸之品，或是熬夜日久伤及胃阴^[13]。3）脾气不足，则脾不升清，胃阴不足，则胃不降浊，升降无权则清浊不分，居于中焦而化为痰饮，痰饮阻滞气机，则脾气更虚，生化无权，胃阴更亏^[14]。4）气虚痰凝，阻滞胃络，阴虚火旺，灼伤胃络，胃络不通，而成血瘀。5）当代社会人们长期处于应激状态，情志不调，木不疏土，则脾气不升，肝郁化火则耗伤胃阴^[15]。最终气虚、阴虚、痰湿、血瘀相互交杂而成此病。

2 辨证论治 2.1 脾胃气虚证

胃癌前病变脾胃气虚型患者除一般的胃癌前病变的临床症状外，还表现为腹部畏冷、精神疲乏、四肢困重、大便易溏、面色淡白萎黄、舌淡白或暗，多有齿痕、脉弦细无力。方拟六君子汤加减，药用黄芪、太子参、山药、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、鸡内金、丹参、莪术、浙贝母、甘草。方中以黄芪、白术健脾益气, 研究表明黄芪能起到保护胃黏膜屏障的作用^[16-17]；脾气不足易生痰湿，痰湿困脾容易加重运化不足，故用陈皮、半夏、茯苓燥湿利湿；气虚不足，脾不升清，胃则无力降浊，故用陈皮、半夏、木香行气助运化从而达到消胀除满的功效，现代药理认为这类行气药能够促进胃肠蠕动；砂仁、鸡内金健脾消食能够促进胃肠运化；气不足无力行血，痰湿生成容易阻碍气血运行，因此气虚多使病变部位形成痰凝血瘀的状态。现代研究认为癌前病变患者血液处于高凝状态，丹参补血活血，莪术破血去瘀，两药合用化瘀而不伤正，浙贝母化痰散结^[18]，使痰凝血瘀得以解除；气不足不能生化津液故容易造成胃阴不足，而陈皮、半夏、木香等药又多温燥，易伤胃阴，故补气时当注重顾护胃阴，太子参、山药益气养阴。加减：气虚明显者加大黄芪用量，胃脘坠胀感可加少量柴胡、升麻或荷叶，湿重可加薏苡仁、白扁豆，痰盛可加石菖蒲、竹茹，上腹胀满明显加柴胡、枳壳，胃脘疼痛尤其夜晚疼痛明显则加五灵脂、蒲黄、九香虫，胃脘怕冷喜温喜按加桂枝、干姜，胃脘冷甚，得寒则便溏腹泻加附子、党参，胃脘怕冷，而口疮频发，痤疮较多则加黄芩、干姜寒热并调或者用马齿苋、蒲公英等甘寒之品，以期清热而不伤正。

2.2 胃阴亏虚证

胃癌前病变胃阴虚型患者除了一般的肠道反应外还常见胃中灼热，口干、口燥，舌苔薄少或无苔，舌面多有裂纹，脉弦细等症状，方拟麦门冬汤加减，药用太子参、麦门冬、玉竹、半夏、百合、乌药、苏梗、佛手、丹参、莪术、浙贝母、鸡内金、甘草。胃阴不足故方中以太子参、麦门冬、百合益气养阴，癌前病变患者多有食后饱胀故以陈皮、半夏、佛手、苏梗行气、消食、降胃。方中半夏和麦门冬、沙参、玉竹等滋阴药配伍仿麦门冬汤之意，研究表明麦门冬汤对慢性胃炎疗效肯定^[19]；百合和乌药相配是百合乌药汤，百合可助沙参、麦门冬等滋胃阴，乌药行气而止痛，两者配合对胃阴虚而见胃痛有很好的效果^[20]。丹参、莪术活血通络，浙贝母散结化痰，鸡内金消食健脾，甘草调和诸药。阴虚明显症见舌红少苔而自觉无口干不甚者加天花粉、生地；阴虚有热症见舌红少苔有裂纹，口干引饮，烦热者加生地、玄参；痞胀明显加柴胡、白芍；胃中灼热明显加蒲公英；大便秘结者加决明子等。

3 讨论

本病患者多有慢性胃病的病史，或因未引起足够重视，或未能坚持正规治疗，或病情稍有好转又饮食不慎，以致病情迁延或反复，故一旦确诊本病时，患者正气多有耗伤，而在本虚基础上又容易招致实邪，诸如痰湿、瘀血等^[21]，因而笔者认为虚实夹杂，本虚标实是本病的基本病机。虽然胃癌前病变有实邪的表现（不典型增生），在治疗过程中笔者更注重补虚，这是因为从疾病的发展来看“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，外感疾病如是，内伤疾病亦是同理，本虚在前，标实在后，本虚是引起标实的基础，通过补虚，正气充足而使标实无产生基础，而达到釜底抽薪、治病求本的效果。另外从当前邪正的关系来看，大部分患者都有虚证的表现，如神疲乏力、大便稀薄、舌红少苔，这些都是补虚的依据所在。当然，病情本身虚实夹杂，补虚当不忘去实，理气化痰，活血化瘀应当有所兼顾。辨证论治是关键，但也需要兼顾疾病本身特点，有些患者实证表现较虚证明显，但临证仍需重视补虚，这是病理本质；有些患者从临床症状看未见舌暗紫或腹部疼痛，痛有定处或未见舌苔厚腻等，但痰瘀贯穿本病始终^[22]，因此仍需兼顾化痰活血，把辨证和辨病相结合；同时借助现代检验检查方法，比如把胃镜下观察到的胃黏膜信息加入望诊中来，发现一些宏观望诊采集不到的信息，把宏观辨证和微观辨证相结合，把中医和西医相结合^[23]。此外笔者认为，中医无论对癌前病变抑或是肿瘤的认识都是从整体审查的角度出发，认为局部病变是全身状态在局部的反映，治疗立足于调整全身状态，提高人体自身正气，而不是局限于局部的病理变化，虽然现代药理研究有很多中药如山慈菇、白花蛇舌草等有抗肿瘤的效果，但终究要辨证论治，胃癌前病变是否就是热毒有待进一步研究，因此要方药和病证相应乃用^[24-25]。疾病的发生重在预防，胃癌前病变亦是如此，其和暴饮暴食、吸烟酗酒、不良情绪等密切相关，因此改变不良的生活方式是预防的关键^[26]。即要想本病取得良好的预防效果，必须有多方的配合。保持良好的心态和饮食习惯是防治该病的重要方法。疾病发生后，根据病的发展规律和疾病当前的主要矛盾，把辨病和辨证相结合，抓住病理本质灵活用药是取效的关键。正气恢复后应慎饮食，重起居，始终培护正气，才能有效防止疾病复发。