在中医学中，肱骨外上髁炎（网球肘）属“伤筋”、“肘劳”范畴，多由风寒湿邪外侵，肘部局部气血受损而发病，疼痛为主要临床表现之一^[1-2]。其治疗方法主要分为手术治疗或保守治疗，如超声药物透入疗法、电刺激、热疗及手法治疗等方法，临床约90%患者采取保守治疗^[3]。拔戳揉捻手法是中国著名骨伤科医家孙树椿治疗肱骨外上髁炎独特的宫廷正骨治疗方法^[4]。本研究采用此手法在缓解患者肘部疼痛方面取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 研究对象与方法 1.1 研究对象

本研究70例肱骨外上髁炎患者均为中国中医科学院望京医院门诊患者，入选时间为2014年2月17日—2015年10月10日。其中男37例，女33例；年龄24~54岁，平均年龄（35.96±6.83）岁；病程3~14个月，平均（9.84±2.10）个月。将入选病例采用随机数字表法按照入组顺序进行随机化分配，治疗组和对照组各35例。在研究过程中，脱落2例，剔除2例（其中治疗组1例因治疗期间服用镇痛药而被剔除；对照组2例因未接受治疗而脱落，1例患者因治疗期间采用针刀治疗而被剔除）。本研究病例数总完成率为94.29%，纳入统计分析时治疗组34例，对照组32例。

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》制定^[5]。1）肘外侧出现持续性、渐进性发展疼痛，常因疼痛导致前臂无力，握力减弱，持物落地。2）患肘外侧压痛，以肱骨外上髁周围压痛最为明显。3）前臂伸肌群紧张试验阳性。4）X线片检查：无异常表现。

1.3 纳入标准

1）符合上述诊断标准。2）年龄范围约在18~60岁。3）接受保守治疗的患者，需经过3 d以上的洗脱期。4）签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）治疗期间同时使用其他疗法或镇痛类药物者。2）符合手法治疗禁忌症的患者。3）伴有可能影响疗效指标观测状况者，如类风湿性疾病、带状疱疹等。4）孕乳期妇女及精神病患者。5）合并有心血管系统、内分泌系统疾病的严重并发症者。6）合并有恶性肿瘤及其他重大疾病者。

1.5 方法 1.5.1 治疗方法 1.5.1.1 治疗组

采用拔戳揉捻手法治疗^[4]，以左肱骨外上髁炎患者为例。1）准备：患者正坐位。助手站在患者左后侧，双手握住上臂；医者站在患者左前方，一手握患者腕部，一手托扶肘部，拇指按在痛处。2）医生和助手相对拔伸患肘，在牵引下旋后摇晃6~7次，同时定点在患处揉捻。3）将肘关节屈曲、拔直，拔直的同时拇指在患处戳按。4）将前臂进行旋前摇晃数次并揉捻患处，之后重复步骤“3）”。5）放松患肢，并轻揉患处数下。

1.5.1.2 对照组

外用扶他林+佩戴护肘治疗。1）将双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林，每支20 g，北京诺华制药有限公司）约2~3 g涂于肘部压痛处，涂抹约5 min。2）涂抹完成后用护肘制动，护肘大小根据手臂完全伸直时肘关节周长选择。

1.5.2 疗效评定方法

两组患者均连续治疗2周，隔日1次，疼痛症状消失可以停止治疗，并于治疗前后及疗程结束后1个月随访8个时间点进行观察，记录观察指标，以了解患者的起效时间、疗效、安全性、不良事件的发生及近期的复发率等。主要观测指标包括视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分[肘部疼痛程度VAS评分、伸肌腱牵拉试验（Mills试验）VAS评分]和疼痛改善率。VAS疼痛评分采用疼痛视觉模拟标尺法^[6]。疼痛改善率采用尼莫地平法^[7]，改善率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。改善率≥75%为优，改善率＜75%，且≥50%为良，改善率＜50%，且≥25%为中，改善率＜25%为差。

1.6 统计学方法

本研究数据分析应用SAS 9.2统计软件包实现，计量指标采用均数±标准差（x±s）描述，两组间比较采用两个独立样本Wilcoxon秩和检验，组内比较采用自身前后配对Wilcoxon秩和检验，组间计数指标采用χ²检验，P < 0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 患者资料可行性分析

本研究共纳入66例患者，在性别、年龄、病程方面比较，两组差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

2.2 患者治疗前后肘部疼痛比较

治疗前，两组患者肘部疼痛值（肘部疼痛程度VAS评分及Mills试验疼痛VAS评分）比较均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后通过配对秩和检验，两组均有改善，差异有统计学差异（P＜0.01）；两组间比较，治疗后及治疗前后差值通过秩和检验，差异均有统计学意义（P＜0.01），治疗组更具优势。见表 2。

2.3 治疗前后肘部疼痛改善率比较

治疗过程中，两组受试者的肘部疼痛VAS评分改善率、Mills试验VAS评分改善率均呈上升趋势。从治疗第3天起，治疗组的肘部疼痛VAS评分改善率高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。在1个月随访时，治疗组的肘部疼痛VAS评分改善率为（74±16）%，对照组为（52±17）%。从治疗第5天起，治疗组的Mills试验疼痛VAS评分改善率高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。在1个月随访时，治疗组的Mills试验VAS评分改善率为（74±16）%，对照组为（52±19）%。提示在肱骨外上髁炎疼痛改善率方面，拔戳揉捻手法疗法优于外用扶他林加护肘治疗，且1个月随访时，前者疗效更加稳定，稳中有升。治疗组整体改善率接近于优（接近75%）。

3 讨论

肱骨外上髁炎是一种骨科常见病，由慢性劳损导致肘外侧伸肌总腱附着处产生损伤性炎症而发病^[8]。本病临床主要表现为前臂疼痛伴活动功能障碍，其特异体征为Mills试验阳性，据此可明确诊断^[9-10]。

拔戳揉捻手法主要由拔摇、揉捻和戳按组成，能起到舒经通脉，缓急止痛的治疗作用^[11-12]。首先医者和助手配合相对拔伸患者肘部，肌肉牵拉反射直接抑制痉挛，将患者前臂旋后摇晃，放松患肘周围肌群。被动活动前臂进行旋前、旋后配合定点揉按，作用直接、定位准确、松解充分、损伤微小，使肘关节处于功能位，还可增加本体反馈，同时降低了加重损伤的风险^[13]。在肘部敏感痛处施揉捻手法可以起到舒通经脉，缓解痉挛疼痛，提高痛阈的作用。之后医者和助手配合使肘关节进行伸直、屈曲的动作，期间快速将肘关节拔直，同时拇指用力点按（戳按），快速拔直可使滑脱的肌腱各顺其位，整复后，有利于损伤局部组织功能重建。最后放松患肢使肘部肌肉的肌张力降低，加速局部气血循环，改善局部营养代谢，促进组织修复。

本病为伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症，扶他林是一种外用非甾体抗炎镇痛药，目前已被广泛应用于治疗软组织损伤，其有效成分为双氯芬酸二乙胺盐，其通过抑制前列腺素合成，降低血管通透性，起到强效的抗炎镇痛作用，其作为对照药物，更有意义^[14-15]。

本研究通过拔戳揉捻手法和外用扶他林加护肘治疗肱骨外上髁炎，显示治疗组和对照组在缓解疼痛方面均有效，无不良发应，说明两组均安全有效；通过两组对比发现，在基础病情相似的情况下，治疗组在缓解疼痛和疼痛改善率方面均优于对照组。本研究适用于肱骨外上髁炎中慢性炎症期和肌肉力量缺乏期，急性炎症期不宜采取手法治疗。保守治疗主要以缓解症状为目的，由于个体差异及不同发病阶段，目前仍无统一的治疗标准。通过治疗随访，治疗组疼痛改善率稳中有升，疼痛整体改善度接近于优，而对照组有所降低，提示采用拔戳揉捻法治疗具有较好的稳定性，值得临床推广使用，有助于推进今后临床治疗标准化。