窦性心动过缓是一种窦性心律频率低于每分钟60次的心律失常^[1]。现代医学治疗缓慢性心律失常药物往往伴随诱发心动过速而引起病窦综合征，进而加重心肌缺血，损害心功能等不良作用。本病属于中医“心悸”、“怔忡”、“迟脉证”等范畴，对其病机的认识，《诊家书枢》记载“迟为阴盛阳衰之候，为寒，为不足”，《濒湖脉学》记载“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”，指出迟脉是由阳虚阴盛、气血虚寒所致。心主血脉，若心阳不足，鼓动无力，则血运不畅，导致脉相迟滞。肾阳为诸阳之本，对人体各个脏腑的生理活动起着温煦、推动的作用，肾阳不足则上不能温振心阳，中不能温煦脾阳。脾阳虚衰，脾失健运，则湿聚痰阻，气血瘀滞，气血生化乏源，则心肾阳气愈虚。本病病位在心，与脾、肾等脏腑密切相关，以气血阴阳亏虚为本，以气滞、血瘀、寒湿、痰浊为标。张伯礼教授从事心脑血管疾病临床研究40余年，经验丰富，治疗窦性心动过缓颇多验案，但治法方药每案不同，折射出临床思维的特点。笔者有幸师从学习，现将张伯礼教授治疗心悸（窦性心动过缓）验案1则进行整理，希冀能反映出老师临床诊疗中的一些思维点滴，以供临床医师学习、参考。

1 病例

患者女，71岁。初诊：患者曾因心悸于外院住院治疗，动态心电图（holter）检查示：最慢心率36次/min，平均心率49次/min，最快心率72次/min。诊断：窦性心动过缓，频发房性早搏，偶呈二联率，偶成对。建议安装起搏器治疗。患者为求保守治疗，遂于2012年4月18日就诊。

现症：平素全身乏力，偶有头晕、夜间头沉痛，后背发凉，夜间后背及右侧肢体疼痛，常于睡中痛醒，活动受限伴麻木，晨起活动或经按摩好转。纳寐可，大便溏黏，每日两次，小便调。舌暗，边有齿痕，苔白腻。脉滑缓。

既往史：高血压3 a，最高达170/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），现服降压药后保持平稳。

用药情况：除降压药外，未服用其他西药或中成药。

西医诊断：窦性心动过缓；中医诊断：心悸。

辨证分析：本案患者年逾70岁，初诊症见夜间右侧肢体疼痛麻木，全身乏力，偶有头晕、头痛，后背发凉，夜间疼痛，大便不成形，舌暗，边有齿痕，苔白腻，脉滑缓。此为心脾两虚，湿浊瘀血内阻之象。心主血脉，血液运行赖心气以推动，阳气以鼓舞，若心气不足，阳气不振，湿浊内阻，则血行迟滞，经脉失养，而脉弱行迟，全身乏力、后背发凉；脾主运化升清，脾虚湿困则清阳不升、运化无权，会出现头晕头痛、大便不成形，舌边齿痕、脉滑等症；瘀血阻络可见肢体疼痛麻木，尤以夜间加重。急当治其标，法当祛湿健脾、活血通络。

处方：茵陈蒿20 g，苍术15 g，萆薢30 g，桑枝30 g，菊花15 g，降香15 g，五灵脂15 g，延胡索15 g，丹参30 g，郁金15 g，老鹤草30 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，何首乌藤30 g，珍珠母30 g，10剂，每剂水煎3次，分4份，两日服，早晚各服用1份。

按：方用茵陈蒿清利湿热，苍术燥湿健脾，萆薢利湿去浊，3药合用共除体内湿浊；降香、五灵脂、延胡索、郁金行气活血止痛；丹参养血和血，共奏活血化瘀，行气止痛之效；菊花清利头目，桑枝、老鹤草、杜仲、桑寄生祛风除湿，舒筋活络，滋补肝肾；何首乌藤、珍珠母养血镇惊安神。

患者服药后湿热得化、瘀阻消散，诸症减轻，心阳恢复，心率有所提高，维持在53~56次/min左右。

复诊：服上药后病情平稳，夜间后背疼痛未再发作，肢体疼痛好转，偶有头晕，无其他明显不适。其后复诊4次，在原方基础上随症加减，服药半年，诸症减轻，病情平稳。上午心率偶有44~49次/min，平素心率维持在53~56次/min。

后因病情稳定，患者遂停药半年。停服汤药期间，除规律服用降压药外，未服用其他西药或中成药。其后再次出现心慌、胸闷、后背疼痛等不适，查holter示：最慢心率33次/min，平均心率50次/min，最快心率99次/min。诊断：窦性心律心动过缓，时见不齐。最慢心动过缓单一片段发生时间在0:41:30，持续2 h 20 min 36 s，平均心率33次/分。房性早搏，偶成对，偶呈短阵房性心动过速。

现症：胸闷憋气，心慌乏力，右侧肢体疼痛，双目干涩，视物模糊。上午8~9点心率为47次/min，平时52~55次/min。纳寐可，二便调。舌暗，苔厚腻，脉弦缓。

西医诊断：窦性心动过缓，中医诊断：心悸。

辨证分析：患者病情好转后停药半年，病情加重复诊，症见心慌、胸闷、乏力，双目干涩，视物模糊，舌暗等气阴不足、血脉瘀阻之象。气为血帅，气虚则血流运行迟缓，表现诸不足之候，治宜益气养阴、活血化瘀。

处方：黄精20 g，茯苓15 g，麦门冬15 g，玉竹20 g，黄芩15 g，夏枯草20 g，知母15 g，菊花15 g，密蒙花20 g，降香15 g，五灵脂15 g，延胡索15 g，丹参30 g，郁金15 g，砂仁12 g，炙麻黄6 g，枳壳20 g，桂枝10 g，何首乌藤30 g，合欢皮15 g，珍珠母30 g。10剂，每剂水煎3次，分4份，两日服，早晚各服用1份。

服药后病情平稳，白天心率稳定在53~55次/min。偶有胸闷憋气，晨起及夜间水肿，随症加减，服药5月余。查holter示：最慢心率37次/min，时间在01:59:38，平均心率54次/min，最快心率81次/min，时间在07:46:39。诊断：窦性心律心动过缓。最慢心动过缓单一片段发生时间在03:33:08，持续9 min 6 s，平均心率37次/min。偶发房性早搏，偶呈短阵房性心动过速。

按：《景岳全书》记载“故善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。方中以黄精、茯苓、麦门冬、玉竹等养阴益气；麻黄、桂枝辛温助阳，鼓动心气，振奋心阳，使血行脉通，佐加知母防辛燥伤阴；降香、五灵脂、延胡索、郁金、丹参队药活血化瘀，行气止痛；黄芩、夏枯草、菊花、密蒙花清肝散结明目；何首乌藤、合欢皮、珍珠母镇心安神。全方益气养阴、活血通脉，及时补益患者不足，祛除体内邪气。服药后患者胸闷憋气、心慌乏力等症状明显减轻，反复holter检查显示患者白天心率平均稳定在53~55次/min，病情趋稳。

2 讨论

本案疗效显著，患者服药后症状趋于稳定。两次就诊遣方用药各有特色，现将对两次处方的思考及张伯礼教授的解答整理如下。

2.1 患者首次就诊时湿浊症状明显，治疗用杜仲、桑寄生等滋补之品是否会阻碍湿邪的祛除?

答：患者虽有大便不成形，舌暗苔白腻，边有齿痕，脉滑缓等湿浊内生表现，但心失所养是心悸的根本，血不养神、心失于温煦，动而为悸。清代医家罗整斋曾在《论悸》中说：“虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本于肾，上不宁者，未有不由乎下；心气虚者，未有不因乎精。治者或先养心，或先补肾。”且患者本应是先因阳虚，失于运化，导致湿邪内生，在用苍术、萆薢等健脾化湿的同时，佐以杜仲、桑寄生温肾助阳之药，不仅不会阻碍湿邪的祛除，反而会增强脾气化湿的效果，温肾有助于健脾，则寒湿邪气得化，心阳得煦，防治相彰。

2.2 两次就诊症状相似，为何处方差异较大?

答：因为患者疾病相同，是冠心病基础上的心悸，表现是窦性心动过缓。西医的病并没有变，活血队药也相同，但中医证型不同，故君药不同。表面上看，患者前后两次四诊表现似乎相同，但病证本质上却差异很大，临床上需要认真审查。患者首次表现有夜间头痛，后背发凉，边有齿痕，苔白腻等寒湿偏盛表现；而复诊时以胸闷憋气，双目干涩等气阴不足表现为主，因此临床具体证候不同，治疗也应因证出方，寒湿盛当温阳祛湿，气阴不足当益气养阴。值得一提的是临床治疗要注意病证结合，常用守病治证之策，围绕主要矛盾，攻防得当，处方平衡。就本例而言，重点都是治疗“证”，改变机体失衡状态，治病求本之义。具体用药上化湿不忘温阳，益气养阴不能寒凉滋腻，才会收到较好的效果。

2.3 患者复诊时未见明显热象，为何治疗时使用黄芩、夏枯草、知母等清热之品?

答：中医治疗讲究整体观，人是个有机整体，在治疗疾病时不能只见树木不见森林。患者气阴不足，在益气养阴的同时，还应该想到兼症，患者平素血压偏高，脉有弦象，肝亢之症，佐以清热疏肝理气之品，既可以防温燥伤阴，又可以促进亢盛之气平复，使治疗事半功倍。本例就用黄芩、夏枯草、菊花等清肝、平肝以消内热、条畅气机，使人体气血运行通畅。

2.4 炙麻黄、桂枝、枳壳药队在心动过缓治疗中的应用有何意义?

答：麻黄、桂枝、枳壳连用是张伯礼教授临床常用的药队之一，桂枝辛温通心阳，枳壳理气行滞，麻黄辛温发散通行上下，三者可共达通阳、散寒、行滞之效，对于心动过缓（心阳不振型）患者效果较好。现代药理学研究亦证实麻黄、枳壳都有拟肾上腺素能神经作用，其水提取物可使血压和心搏数升高。也有文献报道应用麻黄可提高患者心率，增加心输出量等。但麻黄用量不可过大，每日多为3~4 g，注意麻黄对心脏也有不良反应，尤其是对老年心血管病，更应慎之。