Graves眼病是一种器官特异的自身免疫性疾病，别名甲状腺相关性眼病，占Graves病发病率的25%~50%^[1]。Graves眼病的常见症状表现为眼球胀痛，畏光流泪，眼球活动受限，视力减退，眼睑痉挛，眼球固定，复视，眼眶水肿，结膜炎，角膜干燥，可出现炎症与溃疡，以及继发感染等，严重者可见到视神经萎缩，甚至失明等。Graves眼病的发病率在成年人眼眶病中占第一位，是主要的致盲原因之一^[2]。

Graves眼病可分为浸润性突眼和非浸润性突眼两种类型，根据病情的发展变化可以分为活动期和非活动期。病理早期出现大量淋巴细胞浸润和氨基葡聚糖的积聚和水肿，晚期球后组织呈现纤维化和脂肪沉积^[3]。活动期的Graves眼病，西医使用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂予以治疗，在部分患者身上疗效尚可，但缺点在于停药后容易复发。非活动期的Graves眼病，缺乏特异性治疗方法，目前国际甲状腺疾病治疗指南推荐手术治疗，多数患者难以接受。

中医学并无“Graves眼病”病名记载，多认为本病与“瘿病”关系较大，历代医家多根据其临床表现特点将其归为“鹘眼凝睛”、“状如鱼胞证”、“鱼睛不夜”、“神目自胀”、“肿胀如杯证”等范畴^[4-5]。对于病因的认识，多认为属于先天禀赋不足、情志损伤、饮食劳倦、环境因素等。对于Graves眼病病机的认识，多数医家认为本病总属本虚标实，虚实夹杂。对于辨治，不同医家观点不一。陈如泉教授认为肝火灼目是Graves眼病的基本病机，确立清肝泻火的治疗原则，提出Graves眼病主证常见证型包括肝火亢盛证、肝肾阴虚证、脾虚湿阻证，兼证常见瘀血阻络证、痰浊阻滞证^[6-7]。王旭认为本病应当分早、中、后3期辨证论治，早期清肝泻火，化痰祛瘀，散结明目；中期健脾利湿，养血明目；后期滋补肝肾，泄热化痰，散瘀明目^[8-9]。肖瑞崇教授提出辨主证，同时对从证相关脏腑、病理产物围而治之的思路^[10]。潘拓方总结高天舒治疗Graves眼病经验^[11-12]，认为痰毒贯穿Graves眼病发病始终，主张从痰毒论治。以上不同的辨治方法，并不根据病情区分活动期与非活动期，治疗策略多集中在活动期，对Graves眼病非活动期的治疗缺乏清晰辨治思路。因此，笔者分别从活动期与非活动期分期辨治角度探讨Graves眼病的中医治疗。

1 Graves眼病活动期辨治

《医宗金鉴·眼科心法》记载鹘眼凝睛表现为睛突于外，不能转动，坚硬高努如鹘眼，胀满疼痛难忍。《证治准绳》亦言其“状如鱼胞证，气轮怒胀，不紫不赤或水红，或白色，状如鱼胞”。这些都与Graves眼病活动期症状较为相似。Graves眼病活动期，以邪实为主，多属于急性期，病位在肝、脾、肾3脏，总病机属于肝脾肾功能受损，气滞、痰凝、血瘀是基本病理变化。按照脏腑辨证的方法，根据临床常见症状，主要分为3种证型，分别为：肝火上炎，上攻眼目证；肝郁脾虚，痰瘀互结证；阴虚火旺，痰瘀互结证。

1.1 肝火上炎，上攻眼目证

《内经》言：“肝开窍于目。”肝属木，喜条达而恶抑郁，主疏泄。Graves眼病活动期病人多急躁易怒，怒则气上，肝疏泄功能失常，导致气机失调，气郁化火，日久导致肝火上炎，上攻眼目的证型。此证型的核心在于肝火灼目，同时由于肝的疏泄功能失常，津液输布障碍也逐步加重，“液有余便是痰”，痰邪又成为新的致病因素，引起血行障碍，进一步导致瘀血，痰瘀互结，瘀阻络道，结于眼部，加重突眼。

此证型多出现在Graves眼病的早期，临床常见患者眼球突出，眼球与球后胀痛或刺痛明显，结膜充血，畏光流泪，凝视等眼部症状；急躁，心烦易怒，头晕，两胁肋部或见不适；大便秘结，夜寐不安，舌红苔黄，脉弦数。由于此证型肝火旺盛，因此在治疗上确立以清肝泻火为主要治则，同时患者可出现气郁、痰凝等症状，在治疗上兼予理气、化痰等治法。方予龙胆泻肝汤加减。药用柴胡、黄芩、栀子、玄参、车前子、泽泻、白芥子、丹参、白花蛇舌草、青箱子、密蒙花等，热象较重者可加牡丹皮、知母等。

1.2 肝郁脾虚，痰瘀互结证

《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《内经》有言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾属土，为后天之本，主运化。脾失健运，水湿无以运化，聚湿生痰，进一步影响气血运行，气血运行不畅，瘀血内结，与痰邪相互搏结，成为新的致病因素。Graves眼病患者，由于肝郁日久，横逆犯脾，逐步导致肝郁脾虚、痰瘀互结的证型。此证型的核心在于脾虚，引起脾虚的原因在于肝气郁结，气机不畅。脾为生痰之源，又为气血生化之源，脾虚进一步加重痰凝，气血亏虚进一步影响血液运行，导致瘀血，几者相互影响，恶性循环，加重突眼症状。

此证型多见于Graves眼病发病一段时间后，临床常见眼突，眼睑与结膜水肿，上睑可有下垂，眼球与球后胀痛；乏力，心烦，胸闷，大便时溏，舌质淡红，苔薄滑或稍腻。由于此证型肝郁与脾虚同时存在，脾虚是此证型的核心，因此在治疗上确立疏肝健脾为主要治则，同时辅以化痰散瘀的方法。方选逍遥丸合二陈汤加减。药选当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、苍术、薏苡仁、半夏、陈皮、丹参、白芥子、车前子、浙贝母、制鳖甲等。

1.3 阴虚火旺，痰瘀互结证

肾属水，为先天之本。肾主水，主津液。肾之阴阳为一身阴阳之根本。肝火旺盛日久，肝阴耗伤，乙癸同源，伤及肾阴。阴虚则内热生，继续耗伤津液，使双目失于濡养。阴虚火旺，相火妄动，炼液成痰，阻滞气机，血行不畅，痰瘀互结。痰瘀壅滞络道，结于眼部，加重突眼。此证型的核心在于肾阴亏虚，同时痰瘀作为兼证加重病情。

此证型在Graves眼病由实证转为虚证的过程中较为多见，属于虚实夹杂。临床常见眼突，双目干涩，视物不清，复视，眼睑与结膜充血，眼球与球后刺痛，畏光；五心烦热，盗汗，咽干，头晕，舌红少苔，脉细数。由于发病过程中肝肾阴虚同时存在，因此在治疗上强调同时滋补肝肾之阴，以制妄动之相火，确立滋补肝肾的主要治则，同时兼顾化痰祛瘀。方选杞菊地黄丸合二陈汤加减。药选枸杞子、菊花、熟地黄、生地、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、半夏、陈皮、密蒙花、决明子等。

1.4 小结

Graves眼病活动期的辨治，以五脏辨证为基本法则，活动期属于实证与虚实夹杂阶段，病位在肝、脾、肾，痰瘀贯穿整个病理过程。因此在活动期的治疗中，逐步从清肝、健脾、化痰、活血、理气向补肾阴过渡，根据具体病情予以应变。总之，Graves眼病活动期的辨治，在遵循以上原则基础上，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

1.5 典型病例

患者女，38岁，初诊日期：2016年7月10日。患者于7个月前因双手轻微震颤至外院就诊，查甲状腺功能异常，后至内分泌科就诊，诊断为“Graves病”，予泼尼松治疗（具体剂量不详）。1个月前患者自觉眼部皮肤不适，未予重视，2日前出现目胀、畏光流泪、眼部红肿等症状，遂至门诊就诊。就诊时患者目胀明显，畏光流泪，双目红肿，复视，双眼轻微突出，烦躁易怒，大便干燥，夜寐差，舌红苔黄，脉弦数。

辅助检查：血清总三碘甲状腺激素（TT3）：2.7（0.89~2.24）nmol/L，血清总四碘甲状腺激素（TT4）：138.04（62.67~150.84）nmol/L，游离三碘甲状腺激素（FT3）：5.68（2.63~5.7）pmol/L，游离四碘甲状腺激素（FT4）：17.82（9.01~19.04）pmol/L，促甲状腺激素（TSH）：0.286（0.35~4.94）uIU/mL，促甲状腺素受体抗体（TRAb）：17.9 IU/L。

西医诊断为Graves眼病，中医诊断为瘿病，肝火上炎，上攻眼目证。治疗以清热泻火、平肝明目为主，方选龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草6 g，黄芩9 g，柴胡9 g，生地15 g，车前子30 g（包煎），泽泻9 g，钩藤9 g，珍珠母30 g，地锦草15 g，半夏9 g，白芥子15 g，青箱子12 g，密蒙花12 g，菊花9 g，炙甘草9 g。14剂，每日1剂，早晚服用。患者服用14 d后自觉畏光流泪较之前减轻，眼睛胀痛稍好转，夜寐仍较差，原方加夜交藤30 g，酸枣仁15 g。经服14 d后患者复诊，诉双目胀痛红肿改善明显，无明显畏光流泪，轻微复视，夜寐改善。继续原方服用14 d，患者复诊，诉双目无畏光流泪，无红肿，轻微胀痛，轻微复视，原方去龙胆草，加北沙参15 g，川芎15 g，制鳖甲15 g，服用1月，服用期间无胃肠不适。后患者至门诊复诊4月余，诸症改善。

按：本案例患者女性，烦躁易怒，肝气郁结，化火上炎，上攻眼目，而致眼部诸症。辨其证，核心在于肝火上炎，因此治则确立为清热泻火，平肝明目。处方以龙胆泻肝汤清热解毒，清肝泻火，加用化痰、清热明目诸药，遂见效。后守此法，巩固治疗消除诸症。

2 Graves眼病非活动期辨治

中医学对于Graves眼病非活动期鲜见记载。Graves眼病非活动期，因久病或药毒伤正，病情缠绵反复，迁延难愈。久病多虚，久病多瘀。Graves眼病非活动期，以正虚为主虚实夹杂，多属于慢性期，总病机属于阴阳两虚，痰凝、血瘀是其基本病理变化。以八纲辨证为纲，根据临床症状，主要分为两种证型，分别为：气阴两虚，痰瘀阻滞证；阳气亏虚，痰瘀阻滞证。

2.1 气阴两虚，痰瘀阻滞证

《内经》言：“阳化气，阴成形。”Graves眼病从活动期向非活动期转化的过程，从最初肝火上炎到阴虚内热，是实证向虚实夹杂证转化的过程，也是正气由盛转衰的过程。随着阳气渐衰，阴阳俱损，气虚日益明显，无力温煦推动，津液输布障碍加重，痰饮积聚，瘀血阻络，结于眼部，加重突眼症状。

此证型多见于Graves眼病发病的中后期，临床可见患者突眼表现为单侧或双侧，转动受限，眼睛干涩，眼球胀痛，视物不清；气短乏力，易疲劳，自汗盗汗，咽干，舌淡苔少，边有齿痕，脉细。由于此证型气阴两虚为主，因此在治疗上确立以益气滋阴为主要治则，同时患者在病理过程中伴随痰凝、血瘀，治疗上兼予化痰祛瘀等治法。方予生脉饮合二陈汤加减。药用生黄芪、太子参、五味子、黄精、麦门冬、半夏、陈皮、枸杞子、谷精草、制鳖甲、白芥子、丹参等。

2.2 阳气亏虚，痰瘀阻滞证

《内经》言：“孤阴不生，独阳不长。”阴阳两者相互为根。Graves眼病非活动期，阴伤日久，阴损及阳，阳虚温煦无力，导致寒凝经脉，血行失常，瘀血内生。阳气亏虚，水饮内停，久之痰瘀互结，络道壅滞，致突眼日久不愈。

此证型多见于Graves眼病发病后期，临床可见患者单侧或双侧眼突，活动受限，眼球胀痛，视物不清；气短乏力，畏寒肢冷，浮肿，自汗，小便清长，大便溏涩，舌淡青紫色，苔白腻，脉沉细。由于此证型阳气亏虚为主，因此在治疗上确立以益气温阳为主要治则，兼以化痰祛瘀的治疗方法。方予平目汤（自创方）加减。药用生黄芪、淫羊藿、川芎、白芥子、制鳖甲、车前子等为主，随症加减。

2.3 小结

Graves眼病非活动期的辨治，以八纲为纲，非活动期属于正虚为主虚实夹杂阶段，总属阴阳两虚，兼痰瘀互结。因此，在非活动期的治疗上，根据阴阳虚损情况，或以益气滋阴为主，或以益气温阳为主。痰瘀伴随Graves眼病始终，兼以化痰祛瘀。在临床观察中，由于激素与免疫抑制剂的大量使用，药毒伤阳，临床多以阳气亏虚痰瘀阻滞证为主，因此平目汤的使用对于Graves眼病非活动期的治疗意义重大。

2.4 典型病例

患者女，67岁，初诊日期：2015年3月20日。患者40余年前因甲状腺癌行甲状腺切除术（具体不详），2013年9月无明显诱因出现眼突，目胀、畏光流泪，双目不能闭合，确诊为Graves眼病，服用优甲乐每日37.5 μg治疗，病情稳定。2015年1月患者无明显诱因自觉目胀明显，视物模糊，复视，畏光流泪，伴头晕头胀，继续予优甲乐治疗（具体不详），因疗效不佳，求诊中医，就诊时患者目胀，双目不能闭合，畏光流泪，复视，视物模糊，眼球活动受限，畏寒，头晕头胀，时有恶心欲吐，纳寐尚可，二便调。查体可见双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼畏光，复视，眼球突出，结膜、角膜无充血、水肿。舌淡，苔白稍腻，脉沉细。

辅助检查：甲状腺功能：TT3：2.2（0.89~2.24）nmol/L，TT4：102.06（62.67~150.84）nmol/L，FT3：5.18（2.63~5.7）pmol/L，FT4：14.82（9.01~19.04）pmol/L，TSH：0.486（0.35~4.94）uIU/mL，TRAb：15.9 IU/L，血清甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）正常。眼眶CT示双眼外肌增粗不明显。西医诊断为Graves眼病，中医诊断为瘿病，阳气亏虚，痰瘀阻滞证。治疗以益气温阳、化痰祛瘀为主，自拟平目汤加减。处方：生黄芪30 g，仙灵脾9 g，车前子30 g，车前草30 g，丹参15 g，白芥子15 g，葶苈子15 g，泽兰15 g，益母草15 g，柴胡9 g，白芍9 g，半夏9 g，党参9 g，黄芩9 g，炙甘草9 g，川芎15 g，当归15 g，仙鹤草30 g。患者服用1个月后自觉眼球活动较前稍好转，畏光流泪减轻，复视较前减轻，眼睛胀痛缓解，服用中药无胃肠不适。继续服用前方。服药2个月余患者复诊述眼睛突出较之前继续改善，无畏光流泪，无胀痛，无复视，眼球活动尚受限，遵平目汤底方临证加减继续门诊随访。患者服用中药半年余门诊随访，突眼已明显改善，双眼功能基本恢复正常，后中药间断服用巩固疗效，病情稳定。

按：本案例患者发病日久，阳虚温煦无力，寒凝经脉，血行失常，瘀血内生。痰瘀互结，络道壅滞。因此治疗原则确立益气温阳，化痰祛瘀的方法。组方黄芪为君，淫羊藿为臣，共奏益气温阳之功。白芥子、葶苈子化痰，车前子、车前草利水消肿，丹参、川芎活血，与其余诸药联用，改善诸症。

3 结语

Graves眼病按照活动期与非活动期分期辨治的思路，是根据病情变化选用不同辨证体系的实践，便于临床操作，同时也是中西医结合思路的拓展。由于引起Graves眼病的原因多样，在分期辨治的过程中，要注意患者心理疏导以及规避可能引起Graves眼病的病因（如吸烟^[13]、海产品等因素）刺激，综合治疗Graves眼病。