皮肌炎（DM）是一类以横纹肌炎症及皮肤炎症为特征的自身免疫性结缔组织病，临床表现为四肢近端肌肉对称性疼痛、肿胀、无力及皮肤的特异性改变，包括上眼睑、眼眶周围水肿性紫红色斑，及四肢、手肘、掌指关节出现Gottron丘疹^[1-2]。王庆国教授为国家级名老中医，北京中医药大学终身教授，临床实践近50年，理论深厚，对多种疑难疾病有丰富的经验且治病多验。

1 病因病机

DM属风湿免疫病的一种，中医无相应病名，根据其主要临床表现可归属于“痹证”、“痿证”、“阴阳毒”、“阳毒发斑”等范畴^[3]。西医目前认为DM的发病是在具有遗传基因体质的个体中加上其他环节因素相互作用所致，中医亦认为疾病的发生与邪盛正衰有关，在机体正气内虚的前提下，多种外邪相互交结，内外因相引而发病。

王庆国教授认为本病内因以脾胃失和、营卫失调为主。风为百病之长，常与他邪相合致病，DM以风夹湿、夹热之邪多见，风善袭阳位，侵犯人体病位以在上、在外为主，风邪夹湿夹热侵袭皮毛肌表，困于肌腠之间则见肌肉酸痛、疼痛；郁于皮表化热则见红色斑疹；病程日久正气愈衰，风湿热之邪入里侵犯五脏六腑，肺主皮毛，脾主肌肉，邪气入里首犯肺、脾两经，肺失宣降则发肺痿、肺痹，脾失健运不能濡养四肢则发痿证，病邪或深入营血，或入络成瘀，其演变与素体偏盛有关。

2 辨治经验 2.1 病证结合，中西医结合

王庆国教授临床治病首重病证结合，辨病与辨证是从不同的思维角度探析疾病，病证结合包含了中医病证结合及西医病与中医证结合两种形式^[4]，DM临床表现常与其他病证相似，且发病隐匿常受忽略，发现之时已为疾病后期难治阶段，故明确的西医诊断尤其重要。如DM导致的上眼睑水肿性紫红色斑与接触性皮炎导致的水肿性红斑，中医皆属“斑疹”范畴，然究其发病机制极为不同，治疗方法也随之不同，强调辨病为治病的第一步，明确的西医疾病诊断有助于医者厘清疾病本源，避免误诊误治，而后根据总体疾病外象进行辨证论治，达到病证结合。此外，采取中医治疗的同时亦不能舍弃应有的西医治疗，糖皮质激素虽其不良反应及并发症多，但能有效控制病情，临床治病中西医不应相互抵触，应相互结合，截长补短，选择对患者最有益的治疗方案。

2.2 抓主症，分型治疗

DM的中医治法为在内调和营卫，在外祛风清热除湿，盖风邪为主要致病因素。然DM病程漫长且多变，其初期、中期、晚期表现各异，且根据累及脏腑的不同而有相异的临床表现，治疗DM选方用药必须围绕主症，根据患者的主要矛盾进行辨证施治，肌肉病变以痛为主者按肌痹论治，以无力萎缩为主者按痿证论治，皮肤病变方面则以温病发斑论治。

2.2.1 肌痹

以周身肌肉疼痛、麻木不仁为主要表现。肌痹属痹症的一种，以肌肉疼痛为特点，其病机为素体气虚，营卫失调，复加风寒湿之邪阻滞于肢体肌肉关节，气血运行不通，不通则痛。肌痹多见于疾病初期，素体气虚，风湿之邪侵袭肌表；或日久风湿化热，虚实寒热夹杂，治以祛风祛湿清热，调和营卫，方用黄芪桂枝五物汤、柴胡桂枝汤、穿藤通痹汤化裁，药用：黄芪20 g，桂枝10 g，白芍30 g，防风10 g，柴胡10 g，黄芩15 g，黄柏15 g，穿山龙50 g，青风藤20 g，海风藤20 g，生石膏40 g，知母10 g，秦艽15 g，木防己10 g。黄芪甘温益气，补在表之卫气，王国庆教授临床多用生黄芪，取其善通之性；桂枝温经散寒，与黄芪合用益气固表，温阳通痹；芍药养血和营，与桂枝共调营卫，与甘草则缓急止痛。王庆国教授临床应用柴胡桂枝汤甚广，其核心病机为太少不和^[5]，太阳主一身之表, 少阳居半表半里之枢，表气郁，枢机不利，则气滞经络而发肌肉疼痛，用桂枝、白芍解表和营，柴胡、黄芩通达表里。穿藤通痹汤是王国庆教授临床治疗类风湿性关节炎证属寒热错杂之常用方^[6]，亦可用于DM风湿化热之证。穿藤通痹汤组成：穿山龙、青风藤、桂枝、芍药、生石膏、知母、炙麻黄、制川乌。穿山龙与青风藤共为君药，两药合用祛风散寒、除湿止痛，且藤类缠绕蔓延，无所不至，善于通利关节而达四末，具疏经通络之功效。穿山龙经实验证实有抗炎、调节免疫作用^[7]，青风藤具有镇痛、抗风湿之用^[8]，临床王国庆教授常与海风藤、忍冬藤合用，4味药为治疗风湿免疫病常用药。寒象较重时，重用桂枝、麻黄、川乌，桂枝、麻黄散寒通经，川乌温经止痛，寒象不显时可去川乌、麻黄，以秦艽替代；热象较重时则重用石膏、知母、黄柏、黄芩，石膏、知母清热养阴，两药用于热重于湿之证；黄芩、黄柏清热燥湿，多用于湿热并重；木防己利水祛湿。黄芪桂枝五物汤、柴胡桂枝汤、穿藤通痹汤合方加减共奏益气固表，祛湿通络，寒热并调之效。此外，根据病位循经用药，使药达病所，病在上肢者，加用片姜黄、桑枝、羌活；病在下肢者，用独活、木瓜、牛膝；腰痛甚者予补肾之品如杜仲、桑寄生、续断。

2.2.2 痿证

以肌肉无力、萎缩为主要表现，伴或不伴有肌肉疼痛。痿证指肢体萎缩无力，不能正常运动，为正气内虚，风湿之邪侵淫经脉，营卫运行受阻，筋脉失养，不能束骨利关节，肌肉软弱无力。痿证病程初期以湿邪为主，后期以久病体虚为主，皆以寒热错杂证多见，初期治以清热化湿为主，后期则加强补虚，方用穿藤通痹汤合木防己汤加减，药用：穿山龙30 g，青风藤20 g，海风藤20 g，生石膏50 g，木防己15 g，知母15 g，桂枝15 g，制附片10 g，生黄芪30 g，党参10 g，太子参10 g，北沙参10 g，玄参15 g，麦门冬30 g，当归15 g，赤芍10 g。以穿藤通痹汤祛风通络、寒热并调，木防己汤除湿热、补利兼施。木防己汤为《金匮要略》治疗支饮之方，其组成：防己、石膏、桂枝、人参，防己与桂枝，一苦一辛，行水而散结，辅以制附子片大辛大燥祛风除湿；石膏清郁热，并防止桂枝、附子过燥伤阴；人参扶正补虚，以党参、太子参、北沙参、玄参替代人参，诸参合用气阴双补，并用生黄芪补气行气，当归、赤芍活血行气，全方合用祛邪扶正，筋脉得以充养。

2.2.3 温病发斑

以红色斑样皮损为主。温病发斑为正气不足，热毒之邪蕴结于皮肤，气血运行不畅而致的一类疾病，温病发斑多为素体热盛，复加风湿热之邪，或发汗不当，邪入于里，波及气血，正邪交争，以实邪为主要矛盾；或病至后期，风湿之邪化热搏于肌肤或内传营血，气血两燔，火性上炎，以眼睑及眶周紫红色斑疹为特点，治以清热解毒，凉血祛风，方用化斑汤加减，药用生石膏60 g，知母30 g，生甘草20 g，生地60 g，玄参30 g，水牛角60 g，穿山龙30 g，忍冬藤30 g，木防己15 g，薏苡仁30 g，萆薢30 g。化斑汤乃白虎汤加玄参、水牛角。阳明主肌肉，以大量生石膏清阳明之热，《医学衷中参西录》论石膏“善清瘟疹之热”、“善清头面之热”。知母清金保肺，甘草清热解毒和中，病至发斑，不独在气分，故加玄参、水牛角、生地凉血之品，玄参启肾经之气，水牛角丝救肾水以济心火，生地入血分生血脉，3味药合用托斑外出。重用生石膏、水牛角、玄参、生地，在急性期生石膏、生地常用至100 g，玄参用至60 g，王庆国教授用药“胆大心细”，强调热象明显之时需用足清热凉血之品。盖风邪为本病重要致病因素，予穿山龙、忍冬藤疏风通络，忍冬藤乃金银花之茎枝，具有清热解毒之效，尤适用于热盛之证；湿热并重时则加用防己、萆薢、薏苡仁祛湿清热。

2.3 重视调理脾胃

DM主要累及肺、脾两经，然肌痹、痿证、发斑皆与脾胃相关，故DM在各阶段的治疗皆需调理脾胃。“治痿独取阳明”强调治痿亦从脾胃下手，其包含补脾胃、清胃火、祛湿热等治法，不单为补法。此外不能忽视生活调护的重要性，日常饮食宜清淡，忌辛辣腥膻、生冷饮食，在饮食得当的前提下，食物入胃才能有效化为营养物质，若仅依靠中药调理脾胃而忽略日常饮食调护则舍本逐末。

3 验案举例

患者女性，52岁，2016年4月18日初诊。患者确诊DM 4年余。患者4年前无明显诱因出现双侧上眼睑肿性红斑，伴晨僵，偶有四肢肌肉、关节酸痛，当地医院诊断为DM，予激素治疗（具体不详）后肌肉、关节基本无疼痛，但面部仍有红色皮疹，故求中西医结合诊治。刻下症：双侧上眼睑肿性红斑，面部潮红，上额汗出，手足心热，周身肌肉、关节无明显疼痛，自觉乏力，偶有肌肉无力，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，大便偏干，小便正常，眠差。满舌红赤，苔白褐，脉滑数。患者于2014年行子宫切除术，月经已断，否认其他慢性病史。查体：双上眼睑肿性红斑，Gottron丘疹（-），四肢肌力Ⅴ-级。辅助检查示：乳酸脱氢酶260 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶252 IU/L，血沉、肿瘤标志物未见异常；腹部超声：肝囊肿。西医诊断：DM，中医诊断：温病发斑，辨属阳明热盛，气血两燔之证。西医治疗按原有激素治疗方案为主，中医治疗以清热解肌，祛风凉血为法，方用化斑汤加减：生石膏80 g，知母30 g，生甘草20 g，玄参60 g，水牛角丝60 g，生地100 g，穿山龙30 g，忍冬藤30 g，木防己15 g，萆薢30 g，黄柏10 g。14剂，水煎服，每日服1剂，早晚温服。

2016年4月30日二诊：患者面红减，手热减，上眼睑仍有红斑，肿度较前减轻，精力改善，患者诉药后腹泻，每日3~5次，无腹痛。舌红减，苔白，脉滑。腹泻不疼为热邪有出路之象，不应见泻则止，此时应继续守方，于上方加用生姜10 g，炒山药20 g，女贞子15 g，保胃气、存津液，防止人体之气、津液随糟粕而脱失耗伤。续服14剂，水煎温服。

2016年5月20日三诊：患者服上药5剂后诸症减轻，腹泻减少，故自行停服中药，停药后面红复发，手足心发热，夜间热重如有冒火感，上眼睑肿性红斑不显，口干，口渴，头痛，头汗出。舌红质干，苔薄白，脉细数。此为热邪入阴分，耗伤阴血，于前方加醋龟板10 g，牡丹皮10 g，升麻20 g，白芍30 g，龟板、牡丹皮、白芍滋阴凉血，大量升麻取其清热解毒之用。药用14剂，水煎温服。

2016年6月5日四诊：患者面红减，手足心热减，口干口渴减，上眼睑红斑不显，病情平稳，偶有汗出，自觉身体舒畅。舌红减，苔薄白，脉数。减用前方生石膏、水牛角、生地之量，续服7剂，2日1剂，共服14 d。患者中西医结合治疗8周后颜面部皮肤病变明显改善，精力增。后随访未再见明显皮损症状。