随着科技的进步，医学的发展突飞猛进，随之带来了疾病诊疗的专业化、科学化。医务工作者开始将关注点更多地放在诊疗技术方面从而对患者的诉求有所忽视，医学中的人文关怀逐渐减少。与此同时，医务工作者对医疗实践中的伦理问题等困惑越来越多，很多问题已不再是单纯的科学技术能够解决。正是由于对医学科技及人文关怀的相关思考，促进了人文医学的形成与发展^[1]。人文医学将医学中的生命和人的价值均置于核心地位，在发展中促成了叙事医学的产生。2001年，美国学者丽塔卡伦提出了叙事医学的概念^[2]。“叙事医学”指的是一种医疗模式，在该模式中具有“叙事能力”的临床医生通过“吸收、解释、回应患者的故事和困境”，来为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护。从操作上来说，叙事医学要求医生或患者把从医或就医过程中正规病历以外的细枝末节、心理过程乃至家属的感受都记载下来，使临床医学更富有人性，更充满温情，从而有助于患者诊疗。叙事医学更加强调叙事能力：吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力，强调了共情的使用等问题，满足了医生、患者等多方面的诉求，更加充分体现了医学中的人文关怀。叙事医学的出现丰富了医学人文教育的成果，促进了临床诊疗的改善以及医务工作者的反思。“叙事医学”的概念虽然是舶来品，但是其精神内核在传统中医学中也早有体现。中医学将人体与自然、社会看作一个整体，在诊疗中更关注患者而非疾病，重视心理、情志等因素对疾病的影响，表明中医的人文关怀与西医所讲的叙事医学有很多相同点^[3]。

本文通过检索中国知网中的相关文献，了解叙事医学在中国的发展情况，重点了解有关叙事医学相关文献以及叙事医学在中医学中的相关应用。

1 文献检索概况 1.1 文献检索策略及结果

在中国知网中用主题词“叙事医学”为检索式，采用专业检索，时间限制为1915—2016年，共检出文献89条，其中2篇文献会议资讯与叙事医学无关。从2008年开始出现“叙事医学”的提法，之后逐渐出现针对叙事医学的概念、历史及应用等问题进行介绍的研究，并且发表的文献逐年增多，其中2008年的文章中提到了中医与西医相互比较。具体情况见表 1。

1.2 标志性文献

最早明确提到“叙事医学”这一名词的文献是李明^[4]发表的《医学墓地上的叙事之花》，该文重点论述了中医与西医的差别，回顾了中西医医学发展的历史，提出现代科技缺乏对人文关怀的反思，从而引出了叙事医学：叙事医学是在弥补现代医学的不足。2011年杨晓霖^[5-6]发表文章介绍叙事医学在医学教育中的应用，张新军^[7]则首次以叙事医学为题目进行专题论述。杨秋莉等^[8]则首次以叙事医学和中医学为题，论述了叙事医学与中医学的相通性等问题。

1.3 文献分类情况

2008—2015年间发表的、明确提到“叙事医学”这一名词的相关文献共87篇，其中以介绍叙事医学相关概念为主的文献共36篇，叙事医学在医学教育中应用的文献共16篇，在医疗实践中应用的文献26篇，其他类文献9篇，其中与中医相关的文献9篇。此外还有一些文献重点介绍医学人文与叙事医学相关的文学作品等。

2 叙事医学在国内的认知发展 2.1 叙事医学的起缘和历史

叙事医学是人文医学发展的继续，张大庆^[1]通过历史著作分析、文献分析等手段，发现医学人文的发展共经历了3次浪潮，在医学人文教育中提出包括叙事医学在内的教育改革。叙事作为医患交流的手段之一，最开始起源于史前的“萨满的唱词”，还包括宗教的忏悔、中医的讲病、现代的心理咨询直至现代的叙事治疗。而叙事医学，是患者参加的叙事治疗^[9]。

叙事医学在20世纪后期逐渐被医生认识^[7]。在叙事医学概念明确提出之前，美国就开始了人文医学的教育。叙事医学不仅关注生物医学规则，还将关注点放在生动的临床病例上，通过医生收集的具体事例形成医学语言，还要求表达患者的痛苦与体验。

2.2 叙事医学与中医学的关系

目前国内介绍叙事医学与中医学关系的文献有9篇，包括叙事医学与中医概念的相关性、理念精髓的相关性及其在中医临床中的应用等。

中医学自古即重视人文关怀，强调以患者为中心，而不是以疾病为中心^[8]，体现了中西医叙事文化起源的差异。另有文献提到中医叙事理念：与西医叙事强调与性别文化、大众文化、族际文化、媒介文化等文化的联系不同，中医叙事特别强调：天人合一思想，注重天人合一关系；阴阳思维成为推动中医古典叙事的动力和平衡的哲学依据；中国文化基本原则强调“致中和”的哲学原则^[10]。巩亚男等^[11]指出的中医整体失调、内外并重的发病观与叙事医学强调的“去专家化”强调人文关怀相符合；中医强调以患者为中心，三因制宜等观点与叙事医学的诊疗个体化观点相一致；中医诊疗过程中强调以患者为中心而非以疾病为中心，强调人文关怀与叙事医学的精神一致，而且中医的“医德观”和叙事医学的共情、平等、反思等核心理念极其契合。在漫长的中医学发展历史中，曾经充满着叙事的概念，在医案医话等中医独特载体中都有过相应的体现。然而随着技术的发展，医学的叙事性逐渐减弱，而技术性不断增强。总之以上文献表明中医学与叙事医学具有很多相通性。

2.3 叙事医学与其他学科的关系

阐述叙事医学与文学关系的文献有1篇，与循证医学关系的文献有2篇。郭莉萍^[12]总结了文学与医学的关系，并提出1968年美国圣路易斯大学医学院开始了文学与医学的合作，文学与医学进入美国医学教育之中，在寻求专业化并建立学会和专业期刊中，努力发展自己的理论与方法。

叙事医学与循证医学之间是两个不同的体系，相互之间具有不可通约性^[13]。循证医学以逻辑实证的观点认识事物，叙事医学则通过现象还原内心世界。肿瘤的治疗可以作为循证医学与叙事医学结合的试点^[14]。患者一旦确诊肿瘤，患者的世界可能被整个改变，身体和心理均遭受重大的创伤，此时的患者既需要身体治疗又需要心灵安慰，因此叙事医学与循证医学的整合可能最先开始于肿瘤患者^[13]。

3 叙事医学在国内的应用

叙事医学在国内主要应用于医学教育和临床实践中。

3.1 叙事医学在教育中的应用

在医学教育中，叙事医学体现在疾病的叙事阅读、案例教学或情境模拟、共情等方面。

疾病叙事阅读^[15]能够提高医学生和医疗从业者的叙事能力，通过阅读虚构或加工过的文学作品、非虚构的自我病情书写和医生病例书写，从而产生共情，使医生更好地理解疾病、生命和患者。

叙事医学本身包括医患之间的共情（感知某一对象时能够设身处地感受对方的感受），共情是人文医学的核心能力^[15]。郭莉萍等^[16]用欣赏影视作品、研读文章、角色扮演、书写平行病例等方式锻炼学生的共情能力。

叙事医学的教育方法类似于叙事教学法，叙事教学法^[17]来自于语言教学的思路或者理念，主张在外语教学中运用叙事化手段，将教学内容尽可能以叙事手段进行展现，营造真实的情境或可能世界，使学生最大程度地投入到学习情境中。

3.2 叙事医学在医疗实践中的应用

在医疗实践中，叙事医学通过医患交流、融入医学教育、针对肿瘤患者的临终关怀等形式，增进人文关怀，增进医患了解，减少矛盾。

景雪冰等^[18]采用便利抽样法调查了叙事医学相关知识的认知水平。超过一半的护士未接触或听说过叙事医学及相关知识，说明护士群体对叙事医学知识的认知水平较低。黄辉等^[19]采用立意取样的方法收集病例，以半结构化访谈方式收集10名护士资料，在访谈之前较少接触“患者叙事”。在临床实践中，尊重患者叙事具有积极的意义。不仅对患者自身有利，对同伴有利，对医患、护患关系更是有利。余颖聪等^[20]通过具体的事例反映了患者对医务工作者的不信任，医院方面需要加强人文关怀的训练，只有多方共同努力才能重塑医患关系。文献反映，在临床实践中，融入叙事医学的观念，能够提高患者的自我护理依从性。例如朱小玲等^[21]提出，在糖尿病健康教育中融入叙事医学的观念，能够明显提高患者的依从性，有效控制血糖指标及并发症情况。

叙事医学最终需要体现到医疗实践过程中，如何使叙事医学更好实践，江隆福等^[22]指出了叙事医学实践的细节：开放式提问、确保疾病故事来源于患者本人、讲述患者真正担忧或者关心的事。

叙事医学的优势在于医患交流、沟通等方面，这个特点决定了叙事医学在慢性疾病中的优势，尤其适用于肿瘤的治疗。肿瘤患者的临终关怀是患者对生的渴望、死的恐惧的心理辅导，运用叙事医学的观点，理解患者及家属的心情，疏解患者的身心痛苦，是一个良好的选择。王秋花等^[23]利用叙事医学的管理模式，加强与患者及家属的沟通，体现人文关怀，弥补医疗技术的不足，促进了医患的联系。刘颖颜^[24]关注叙事情境下的临终关怀，通过倾听患者叙事、舒缓患者情绪、提供个性化照料等方式，收集临床资料，提高护患共情能力，体现了对患者的人文关怀。刘惠军^[25]通过对肿瘤患者的访谈，倾听患者内心的疾痛、帮助患者澄清被疾病击垮的认知问题、帮助患者反思、重构生命价值体系。

叙事医学在临床实践应用中还可以采用叙事心理治疗^[26]的形式。叙事心理治疗更强调个体化、关注差异、个体内在的治疗力量等。叙事心理治疗把患者看成一个具有情感活动但失去健康状态的复杂人体，而非将人看作生物个体，这一点与中医学诊疗依靠医患双方密切配合、辨证论治三因制宜实施治疗的特点相符合。

叙事医学在实践中可以采用平行病历的形式。刘珍珠等^[27]认为中医医案医话本身与叙事医学有很大相似性，充分体现了人文关怀在中医临床中的应用。在针对不孕不育的中医平行病例中应体现：悉心解答患者的疑问、共情、注意情绪对疾病的影响等。杨秋莉等^[28]提到叙事医学的平行病历需要采用双轨临床书写模式，起到协调人文与技术、医生和患者的作用。叙事医学的平行病历与医案医话有一定的相似性，中医平行病历是主诊者临证经验的提炼与升华，中医平行病历既是一种医案分析，同时也是医者对患者的共情及医者对自己行为的反思。分析文献中叙事医学与医疗实践的关系可见，叙事医学有利于医患沟通，有必要推进叙事医学在医患沟通中的应用，缓解医疗矛盾。

4 叙事医学的未来发展

人文医学的发展历史几乎等同于医学发展的历史，叙事医学是人文医学发展到一定阶段的产物，是解决医学逐渐远离人文关怀问题而出现的人文回归。

从历年有关人文医学与叙事医学的文献发表数量上，也可以发现学者对人文医学与叙事医学的重视程度逐渐加深。国外叙事医学主要关心患者的感受，建议医生倾听患者内心的想法，帮助医生了解患者，体现人文关怀等方面^[29]，更多要求医生通过患者的诉说来理解患者，与患者进行交流^[30]。与此同时，国内学者对叙事医学的研究也在不断深化，在教育、医疗等领域的应用也逐年增加，中医学利用自身在人文关怀方面的传统优势，更应重视应用叙事医学的相关观点，体会患者的疾病、聆听患者的故事、共情中理解患者的感受、展现对患者的尊重等^[31]。随着叙事医学在国内的进一步发展，医学终将回归到全方位的人文关怀，体现医患之间的相互交流，相互理解，从而解决患者身体和心理的双重痛苦。