炙甘草汤出自东汉张仲景《伤寒论》太阳篇，原文第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”在《金匮要略·虚劳》、《金匮要略·肺痿》作为附方出现；为益气养阴的要方，过去多用于气阴两亏型心律失常和各种虚劳的治疗^[1]。近年来刘宇主任医师将其用于改善慢性心力衰竭患者临床症状的治疗，取得了良好效果。慢性心力衰竭早期和中期患者往往伴有心悸、气短、焦虑、失眠、自汗、盗汗、口干和疲乏等气虚、阴虚的表现。因此笔者通过临床对照研究发现对于辨证为气阴两亏型慢性心力衰竭的患者给予西药基础治疗联合炙甘草汤加减治疗往往取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

全部患者来源于上海中医药大学附属龙华医院住院部及门诊部，患者入组及随访时间为2013年1月—2014年3月。入组完成病例60例，其中男31例，女29例。按照入组时间信封抽签法随机分为两组，分别为中西药联合治疗组和单纯西药治疗组。

1.2 病例的纳入排除标准 1.2.1 纳入标准

1）按2001年美国心脏学会（ACC）/美国心脏病学会（AHA）临床分期标准判断为C期，按纽约心脏协会心功能分级法为Ⅱ~Ⅲ级慢性心力衰竭患者。2）符合中医辨证分型为气阴两亏证。根据《中药新药临床研究指导原则》拟定气阴两亏证^[2]主症为心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗；次症为头晕心烦，口干，面颧暗红；舌脉为舌红少苔，脉细数无力，或结代。3）年龄在50~90岁之间，同意参加此次临床研究，签署知情同意书并愿意配合治疗者。

1.2.2 排除标准

1）资料不完整，诊断、临床分析有争议者。2）入选前28 d内有急性心肌梗死或不稳定性心绞痛；或急性心力衰竭发作 < 48 h。3）妊娠或哺乳期妇女。4）由于全身性疾病如肾、肝脏等重要脏器功能衰竭导致的继发性心力衰竭。5）合并有严重的其他可能明显影响治疗和预后的急慢性疾病，如肝、肾及内分泌、造血系统等严重原发性疾病、肿瘤、精神疾病等。6）无法按规定服药者。7）对使用药物过敏者。8）心功能Ⅳ级患者。

1.2.3 病例剔除标准

1）“违反合法性”，即指病例选择违反了入组标准。2）符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。3）在随机化之后没有任何数据。

1.2.4 脱落标准

观察过程中因故失访脱离者，因受试者依从性差，中途自行停药或换用、加用其他同类药物者，不宜继续使用试验药物而必须停止试验的病例如发生严重不良反应、与药物相关的不良事件等。

1.2.5 终止标准

包括研究者和受试者提出的终止两方面。

1.3 干预方法 1.3.1 西药基础给药方案

慢性心力衰竭基础用药：利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、地高辛等。根据原发病不同选择血管扩张剂、钙离子拮抗剂、抗血小板药物等。

1.3.2 中西药联合给药方案

在西药标准化药物治疗的基础上，加用炙甘草汤加减。炙甘草汤方：炙甘草12 g，生姜9 g，桂枝9 g，北沙参30 g，生地15 g，麦门冬12 g，麻仁9 g，大枣10枚。若胸闷心痛剧者加瓜蒌、薤白；若五心烦热者加生栀子、淡豆豉；若兼有水肿者甘草减量，加茯苓；若大便偏稀者去火麻仁加生白术；若兼有血瘀者加红花。余者观其脉症，随症加减。

1.3.3 药物服用方法与观察内容

单纯西药组给予常规西药治疗，中西药联合组在西药基础上予以中药汤剂煎服，每日1剂，分2次温服，服药前及1个月后分别检查其肝肾功能、血常规、B型尿钠肽（BNP）指标，记录中医证候积分、纽约心脏协会心功能分级（NYHA）等级、Lee积分、明尼苏达生活量表积分、六分钟步行距离。

1.4 疗效标准

主要疗效指标为治疗前后中医证候疗效，次要疗效指标为：BNP、NYHA等级、Lee积分、明尼苏达生活量表积分、六分钟步行距离。为避免研究者在进行积分评价时变主观因素影响，患者的分组对评价积分的研究者进行盲法。

1.4.1 主要疗效指标

中医证候疗效判断标准：疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%；显效：主次症基本或完全消失，治疗后积分为0或治疗后积分减少≥70%以上者；有效：治疗后证候积分减少≥30%者；无效：治疗后积分减少不足30%者；加重：治疗后积分超过治疗前积分。

1.4.2 次要疗效指标 1.4.2.1 心功能疗效判定标准（按NYHA分级方法）

显效：心力衰竭基本控制，心功能提高2级以上者；进步：心功能提高1级以上，但不及2级者；无效：心功能提高不足1级者；恶化：心功能恶化1级或1级以上者。

1.4.2.2 心力衰竭疗效积分判定标准（Lee氏心力衰竭计分法）

疗效指标=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%；显效：治疗后积分减少≥75%以上者；有效：治疗后积分减少50%~75%者；无效：治疗后积分不足50%者；加重：治疗后积分超过治疗前积分。

1.5 统计学方法

所有数据采用Excel 2010存储，采用SPSS 19.0统计软件进行分析处理。需纳入样本量根据临床治疗经验与文献资料^[3-4]以中医证候疗效指数率进行样本量估算，拟联合治疗组疗效指数70%，单纯西药疗效指数为30%进行估算，其中统计学α=0.05，β=0.10，查表得μ_0.05=1.644 9，μ_0.10=1.281 6，两组样本量相等，根据公式n=2（μ_α+μ_β）²P(1-P)/δ²，每组所需样本量至少27例，失访率按10%计算，最后每组需至少纳入样本为每组30例。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验，计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ²检验，等级资料组间比较采用秩和检验，P < 0.05为有差异统计学意义。

2 研究结果 2.1 病例基线资料

本课题共完成研究60例患者，中西药联合组男16例，女14例，合计30例，单纯西药组男15例，女15例，合计30例，两组男性患者合计31例，女性患者合计29例。两组患者性别、年龄、心功能指标组间比较等差异无统计学意义（P > 0.05），组间具有可比性，见表 1。

2.2 炙甘草汤用药1个月后两组间疗效评价指标比较

治疗1个月后两组NYHA等级均比治疗前低，两组Lee积分比治疗前Lee积分降低，中医证候积分比治疗前均有降低，明尼苏达生活质量量表积分比治疗前均有降低，六分钟步行距离较治疗前更远，BNP较治疗前更低，两组比较有统计学差异（P < 0.05），以上指标中西药联合组改善更明显，中医证候疗效总有效率中西药联合治疗组与单纯西药治疗组比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表 2、表 3。

3 讨论

炙甘草汤作为治疗心悸的代表方之一，既往多被学者们用于治疗各种快慢心律失常，而刘宇主任通过临床实践发现，具有益气滋阴、通阳复脉之功的炙甘草汤，用于治疗慢性心力衰竭早中期气阴两亏证患者可见疗效。本文通过随机对照研究发现，在改善NYHA等级、Lee积分、六分钟步行距离、明尼苏达生活质量评分以及患者BNP方面，中西药联合治疗较单纯西药治疗均体现出一定的优势。传统中医文献中没有心力衰竭的记载，根据“心力衰竭”的临床表现，如胸闷、心悸、气短、疲乏、咳喘、水肿、健忘等均不能完全以中医某一病证之名概之，而目前心力衰竭大致可分为心肺气虚、气阴两虚、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱7型^[2]，现代中医学者们认为慢性心力衰竭为本虚标实之证，本虚为气虚、阴虚和阳虚，而气虚为阳虚之基础，标实为血瘀、痰浊和水饮等病理产物^[5]。随着心力衰竭的发生发展，虚实标本自身的转化、交错构成了慢性心力衰竭各个阶段的中医证候特点，而气（阳）虚、阴虚为证候转化之本。气虚则血行不畅，进而则心阴不足或亏耗无以为继，阴虚血涩无以润养心脉，气虚、阴虚日久，血行不畅一方面血瘀形成，另一方面阴液不能化生心阳逐渐发为阳虚出现阴阳两虚、心脉瘀阻，此为心力衰竭之病理变化基础，其中早期以心气虚、气阴两虚为要，后期以阳虚水泛、痰湿血瘀兼杂；基于此，慢性心力衰竭遣方用药多从益气温阳、养阴活血、利水化湿出发^[6-7]。

张仲景《伤寒论》中的炙甘草汤组成原文如下：“甘草四两、炙，生姜三两、人参二两、生地黄一斤、切，桂枝三两、去皮，阿胶二两、麦门冬半升、去心，麻仁半升、大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。炙甘草补气生血，养心益脾，生地滋阴补血，充脉养心，人参、大枣补益心脾，桂枝、生姜温心阳，通血脉，阿胶、麦门冬、麻仁滋阴养血，青酒为使，行药势，全方使阴血足而血脉充，阳气复而心脉通，气血充沛，血脉畅通。方中用了大量的滋阴药，配以温阳的桂枝和生姜。可见“心动悸、脉结代”的病因主要是阴虚伴有一定程度的心气不足。根据中医“异病同治”思想，虽然此方用于心悸，但凡气虚合并阴虚之病证皆可使用。本项研究测量了中医证候积分、一系列心力衰竭评分、BNP，结果显示随着心力衰竭症状的减轻，患者心功能改善，生活质量改善，中医证候积分减少，说明炙甘草汤加减联合西药治疗较单纯西药治疗可明显改善气阴两亏型慢性心力衰竭患者的中医证候，法证相符。且治疗前后患者安全性指标没有明显异常，证实炙甘草汤加减治疗心力衰竭是有效同时也是安全的。近5年来已有多篇文献报道了炙甘草汤在心力衰竭方面的临床研究结果，如李玉红等^[8]通过将本方联用胺碘酮发现较于单用胺碘酮更有效的预防慢性心力衰竭的复发，冯霞等^[9]通过观察炙甘草汤对冠心病急性心肌梗死患者心率减速力（DC）的治疗效果，发现在常规冠心病治疗基础上联合炙甘草汤治疗可以改善冠心病患者的心脏自主神经功能，明显降低患者心绞痛、非致命性心力衰竭的发生率。孙杨等^[10]通过文献回顾发现，炙甘草汤加减在冠心病合并心力衰竭慢性缓解期应用较多，与生脉散、补阳还五汤合五苓散、人参汤共为冠心病合并心力衰竭中医基础治法可选的常用方剂。目前炙甘草汤治疗慢性心力衰竭的研究主要基于临床病例观察，且样本量较小，研究方法局限性使之难以得到更多的共识，这与中药复方的复杂性等因素相关，而大样本、双盲随机对照研究需要更多报道，且具体炙甘草汤加减是如何通过现代生物学机制影响患者的心功能，有待于进一步动物实验进行探索。