颈源性头痛（CEH）亦称为颈脊神经后支源性头痛，发病率约占头痛患者的17.8%^[1]。中医认为头为诸阳之会，因外感六淫或七情内伤，引起邪滞经络，清阳不升，无以上达而发为头痛。颈脊神经后支射频术能够降低其支配区域的血管紧张度，改善头颈部的供血；可抑制交感神经兴奋，减少炎性介质，减轻疼痛^[2-3]。颈痛颗粒方中由三七、川芎、延胡索、威灵仙、羌活、白芍、葛根组成，该组方中药研究表明能够抑制炎症因子和血管平滑肌收缩，缓解CEH引起的抑郁、僵硬和疼痛^[4-8]。本研究观察颈痛颗粒联合颈脊神经后支射频术对CEH引起的头痛、抑郁状态、颈椎活动受限的治疗效果。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2014年6月—2015年12月于中国人民武装警察部的后勤学院附属医院就诊的气滞血瘀型CEH患者99例作为观察对象，女54例，男45例；年龄18~65岁，平均（52.50±1.30）岁。病程1~24个月，平均（10.38±8.37）月。将纳入对象按照随机数字表法随机分为3组，颈痛颗粒组、射频组、联合组各33例，3组各剔除0、1、1例；脱落病例数为3、2、2例；最终有效病例90例，颈痛颗粒组、射频组、联合组各30例，3组患者年龄、性别、病程等一般情况差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 诊疗标准

参照国际头痛委员会（IHS）的CEH诊断标准^[9]：1）颈部症状和体征：①颈部活动和（或）头部维持异常体位，或按压头痛侧的上颈部或枕部时头痛症状加重；②颈部活动受限；③同侧的颈、肩或上肢非根性疼痛，或偶有上肢根性痛；④颈椎椎体棘突偏歪，压痛阳性。2）诊断性神经阻滞可明确诊断。3）单侧头痛，不向对侧转移；颈椎椎体棘突偏歪，压痛阳性。根据诊断重要程度，将诊断标准按顺序从1）项到3）项，诊断CEH时一定要有其中1项或多项。符合1）项中①即可确诊，而仅符合②或③项则不足以诊断，同时符合2）项和3）项则可明确诊断。

气滞血瘀型CEH中医诊断标准^[10]：主症：头痛经久不愈，头部刺痛，痛处固定，可伴有肢体麻木，颈部活动不利。次症:皮下痞块，刺痛拒按，胁肋胀闷。舌脉：舌质紫暗，脉弦涩。

1.3 纳入标准与排除标准

纳入标准：1）自愿作为受试对象，签署知情同意书。2）经医院医学伦理委员会批准。3）年龄18~65岁之间。4）符合IHS关于CEH的诊断标准。5）符合气滞血瘀型CEH中医诊断标准。排除标准：1）颅内器质性病变及其他疾病引起头痛的患者。2）合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病及有精神病史，或正在服用抗抑郁药物者。3）颈椎椎体骨折、结核、骨肿瘤。

1.4 剔除、脱落标准

1）纳入后未接受过试验方案所制定的治疗措施。2）试验期间发生不良反应。3）患者自行退出。4）随访资料不全者。5）患者已完成全部的临床观察试验，未按规定服用药物者。

1.5 干预方法 1.5.1 颈痛颗粒组

药物组给予颈痛颗粒（山东明仁福瑞达制药股份有限公司，每袋4 g），开水冲服，每次4 g，每日3次，疗程为4周。

1.5.2 射频组

颈脊神经后支射频消融术治疗靶点为C3~C4关节面，C型臂定位后，在Dyna CT引导下，选患侧胸锁乳突肌后缘，乳突尖下端1~2 cm为穿刺点，局部浸润麻醉，选用10 cm长带芯射频穿刺针，取与人体矢状面10~20°角经皮进针至椎旁小关节，拔出针芯，注射1%利多卡因500 mg+左布比卡因150 mg+甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg+腺苷钴胺3 mg混合液0.6 mL，大约1 min后疼痛减轻，连接电极，测试电阻，然后开始热凝，依次予60 ℃ 60 s×1次、80 ℃ 60 s×1次，拔出电极，拔出穿刺针。

1.5.3 联合组

联合组给予颈痛颗粒（每袋4 g），开水冲服，每次4 g，每日3次，饭后服用，疗程为4周，联合颈脊神经后支射频术。

1.6 疗效评价指标 1.6.1 视觉模拟评分法（VAS）

0~10分，其中0分为无痛，1~3分轻度疼痛，4~6分中度头痛，≥7分为重度头痛。

1.6.2 颈椎活动度（ROM）评分^[11]

1分：日常生活无影响，活动自如；2分：有一定影响，活动程度受限；3分：影响很大，活动时僵硬；4分：基本不能活动。

1.6.3 抑郁自评量表（SDS）评分

SDS评分20项检测，53~62分为轻度抑郁，63~72分为中度抑郁，> 72分为重度抑郁。

1.7 统计学分析

统计学分析使用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，所有数据以均数±标准差（x±s）表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，重复测量资料的比较采用重复测量方差分析, 计数资料组间比较采用卡方检验，以P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 人口学资料

3组患者年龄、性别、病程资料差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表 1。

2.2 治疗疗效 2.2.1 VAS评分

3组患者在治疗前、治疗后1、7、28 d时均测量VAS值。3组治疗前VAS比较，差异无统计学意义（P > 0.05），3组治疗开始后组内各时间点VAS值均明显降低，各组内比较差异有统计学意义（P < 0.05）；各组间统计学分析，联合组与颈痛颗粒组及射频组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 2。

2.2.2 ROM评分

3组在治疗前、治疗后1、7、28 d时记录患者ROM。3组治疗前ROM比较，差异无统计学意义（P > 0.05），3组治疗开始后ROM均有所改善，各组内比较差异有统计学意义（P < 0.05）；各组间统计学分析，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 3。

2.2.3 SDS评分

3组患者治疗前、治疗后1、7、28 d填写SDS量表。3组治疗前SDS比较，差异无统计学意义（P > 0.05），3组治疗后组内各时间点SDS评分均降低，各组内比较差异有统计学意义（P < 0.05）；各组间进行统计学分析，均无统计学意义（P > 0.05），见表 4。

3 讨论

CEH疼痛多为牵涉痛，进而引起颈部僵硬、情绪烦躁等症状。头痛能引起抑郁和焦虑等消极情绪且关系密切^{[9, 12]}。3组患者的SDS评分随治疗时间延长呈现明显下降趋势，各组间差异无统计学意义，第28天，3组患者抑郁及焦虑状态接近正常，3种方法对CEH引起的抑郁及焦虑状态治疗有效，因干扰焦虑、抑郁的因素较复杂，单纯治疗头痛不能完全解决情志问题，临床中应对患者实际情况综合考虑，辨证施治。3组ROM随时间点变化看出，随治疗时间延长，治疗量累加，3组ROM评分均下降，各组患者颈椎活动度改善，3组之间差异无统计学意义，初步确定3组方法均对颈部僵硬不适有治疗作用，第28天，3组ROM评分接近正常，联合组ROM评分稍低于其他两组，对日常生活无影响，活动相对自如。因研究样本量相对偏少且观察时间仅有28 d，存在一定不足，3组治疗效果长期观察有待进一步跟踪随访。本次结果初步推测焦虑抑郁状态及颈椎僵硬不适为主要症状的CEH患者，可优先推荐颈痛颗粒治疗。颈痛颗粒组方中，三七中的三七总皂苷能够保护脑神经和增加脑血流量^[7-8]，三七含有挥发油，用于镇静止痛；白芍中的芍药苷，能减少环氯化酶-2（COX-2）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达，减轻炎症，扩血管，止痛镇静^[9]；葛根中的葛根素，通过激活蛋白激酶（ERK）、环磷酸腺苷反应结合蛋白（CREB）和脑源性神经营养因子（BDNF）通路改善疼痛和抑郁。以上诸药合用达到开郁镇静，消炎止痛，松解粘连，改善颈椎活动度之功效。

多数研究^{[2, 11]}证实CEH发病归因于解剖因素，认为CEH主要因颈椎退行性变及肌肉痉挛。Bogduk^[13]认为，由颈神经C1~C3支配的结构病变刺激可引起CEH。3组VAS评分随时间变化看出，VAS值呈现明显下降趋势，联合组较颈痛颗粒组和射频组下降幅度更大，联合组止痛效果优于其他两组（P < 0.05)。表明以头痛为主要症状的CEH患者，优先推荐颈痛颗粒联合颈脊神经后支射频消融术治疗。研究表明^[14]三七总皂苷能控制Th17细胞的增殖分化抑制炎性细胞因子表达。川芎中的川芎嗪和阿魏酸具有清除氧自由基、抑制血管平滑肌收缩的作用。延胡索中的左旋延胡索乙素（l-THP），能抑制相关多巴胺受体，紫花前胡苷和羌活醇为羌活主要镇痛成分，可减少一氧化氮（NO）生成，起到抗炎止痛作用^[7]。威灵仙中的皂苷，能抑制COX-2，发挥抗炎镇痛作用^[8]。诸药合用达到活血、行气止痛之功效，增强脑血流量，减轻肌肉痉挛，改善脑部的供血供氧，缓解CEH。

研究显示射频术能降低神经支配区域的血管紧张度，改善局部血流^[15]，增加头颈部的供血；同时降低交感神经兴奋性，降低炎症介质表达^[16]。本研究采用颈痛颗粒联合颈脊神经后支射频消融术治疗CEH，两者联合治疗头痛明显减轻，可兼顾焦虑、抑郁、肌肉痉挛等症状，达到理想的治疗效果。