《伤寒杂病论》是中国第一部理法方药兼备，理论联系实际的临床经典著作，奠定了中医临床辨证论治的基础。但该书编成后不久即亡佚，后经晋王叔和搜集整理为《伤寒论》与《金匮要略》两书，经北宋“校正医书局”校刊，历代刻印数十次而得以流传至今。《内经》云：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”张仲景宗《内经》之旨，随证施治，根据病情的轻重缓急，制定用方的大小，以达到治病“适其至所”无太过不及之目的。在《伤寒杂病论》中，张仲景创制了许多功效卓著的方剂，皆用药精当，配伍严谨，疗效可靠。其中，很多方剂名称相同，而仅有大小之别，如大、小青龙汤，大、小承气汤，大、小陷胸汤，大、小柴胡汤，大、小建中汤，大、小半夏汤等。除此之外，《伤寒论》中还有很多“同药异方”的现象，即方剂药物组成相同而仅有药味剂量大、小不同。因此，笔者试从病机、主症、治法，方药，用量等方面阐述《伤寒论》中方剂的“大、小”之别，并探讨张仲景此为的深意。

1 方剂名称分大小 1.1 大、小青龙汤

青龙，是神话中东方木神。张秉成《成方便读》曰：“以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”两方均能发汗逐饮，犹如青龙之兴云治水，故以青龙名之。

大、小青龙，同见于《伤寒论》太阳上篇，均是太阳伤寒兼有里证，同用辛温解表，方均从麻黄汤化裁而来。两方共同之处在于均有恶寒、发热、无汗等表寒症状。但大青龙汤证为寒邪闭表, 卫阳被遏, 郁而生热所致，以“不汗出而烦躁”为主证；小青龙汤为表证未解，心下挟有水饮，外寒内饮所致，以表不解而喘咳为主证。两者皆属表里同治之方，但大青龙汤由麻黄汤重用麻黄，另加石膏、生姜、大枣组成，麻黄用量加倍，意在外散风寒，开郁闭之表；石膏，清郁闭之里，两药相配，寒温并用，表里双解。小青龙汤为麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜，加干姜、细辛、半夏、五味子而成，麻黄配桂枝，通阳宣散，干姜合细辛温肺化饮，共奏解表蠲饮之功。小青龙汤是外寒内饮，治以发汗解表兼温化水饮，并以化饮为主^[1]，大青龙汤发汗力峻，用意在表重者当急于解表，以免病势内传，小青龙汤发汗之力亦轻, 用意在于不欲专于外发, 而欲取其内散，故依其发汗力强弱而命名“大、小青龙汤”。

1.2 大、小陷胸汤

两方同治热实结胸，正如成无己所说：“结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤。”

但根据水热互结程度的轻重，热实结胸可以分为大结胸和小结胸两类。大陷胸汤证属邪热内陷与有形之水饮结于胸腹，主症为“心下至少腹硬满而痛不可近”，伴有短气躁烦，头汗出，脉沉紧等表现。小陷胸汤证属痰热互结与心下，主症为心下硬满，按之则痛，伴有苔黄腻，脉浮滑等表现。大陷胸汤证重而势急，小陷胸汤证轻而势缓，大陷胸汤用大黄且量大，小陷胸汤用黄连且量小，泻热力度有不同；大陷胸汤用甘遂以逐水，小陷胸汤用半夏以涤痰，逐邪亦有轻重之分；大陷胸汤用芒硝破结，小陷胸汤用瓜蒌实以开结，散结又有缓急之分。由此可见，两者主病有轻重, 治法有缓急, 主方陷胸汤自有大、小之分也。

1.3 大、小承气汤

承气，乃承顺胃气之意。方有执亦云：“承气者, 承上以逮下，推陈以致新之谓也。”大、小承气汤，皆为苦寒攻下之剂。大承气汤证属阳明燥热实邪严重内阻，腑气不通，痞满燥实兼具，而小承气汤证气滞明显，痞满较甚而结聚较轻。大承气汤药味多，用量重，芒硝、大黄合用，泻热通便，且两物后下，气锐行速，合之厚朴、枳实，药量重于大黄，理气导滞，其力亦猛。小承气方中，不用芒硝，且厚朴药量少于大黄之半，枳实量亦少，3物同煮，不分先后，以轻下热结。大承气汤有臣药芒硝辅助大黄，增强其泻下通便之力，而小承气汤没有臣药，故泻下之力逊于大承气汤。两方中厚朴和枳实均为佐助药以消痞除满，并通过行气辅助泻下，小承气汤中佐药剂量比大承气汤小，故药力也较弱^[2]。大、小承气汤均能治疗阳明腑实证，但随病情轻重缓急之不同，用药之轻重亦有差别，故有大、小之分。

1.4 大、小柴胡汤

大、小柴胡汤证，病机均属邪犯少阳，枢机不利。但大柴胡汤证兼阳明里实，除小柴胡汤证之寒热往来，胸胁苦满等症外，尚有郁郁微烦，心下痞硬，腹满痛等表现。小柴胡只宜和解少阳，大柴胡除和解少阳外，还应通下里实，祛邪力度更强，组方为小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄而成。大柴胡汤的临床上治疗急慢性消化道疾病效果良好，但主要以急性疾病为主，且病情更重；而小柴胡汤则偏向于治疗发热、呼吸系统疾病, 病情较轻^[3]。两方均以柴胡命名，但制方有大小，针对病机、症状有差异，临床应鉴别应用。

1.5 大、小建中汤

建中，即建立中焦脾胃之气，正如尤怡所说：“欲求阴阳之和者, 必于中气，求中气之立者, 必以建中也。”^[4]大、小建中，同治中虚寒凝之证，均可温中散寒，缓急止痛，但小建中汤证以虚为主，其痛多为时痛时止、喜温喜按；大建中汤以实为主，故其痛多为大寒之痛，如有头足，痛不可近。小建中汤证见于《伤寒论》第100条与第102条以及《金匮要略》血痹虚劳病篇，黄疸病篇，妇人杂病篇；大建中汤仅见于《金匮要略》腹满寒病宿食病篇1条。小建中汤病机为中焦虚寒，气血不足，复被邪扰，治宜温中补虚，调和气血，组方为桂枝汤倍芍药加饴糖。饴糖重用为君，甘温补中，并用桂枝、生姜以辛甘化阳，重用芍药以酸甘化阴，以达到气血阴阳并补之效。大建中汤病机为脾胃阳衰，阴寒内盛，故应温阳建中，祛寒止痛。方中用蜀椒、干姜温中散寒，而不用桂枝、生姜，目的重在温里散寒，配以人参、饴糖补气缓中^[5]。大建中汤较之小建中证实至重且急，温补力度更大，故方名曰大也。

1.6 大、小半夏汤

两方皆以半夏名方, 半夏为主药之旨明矣。综观张仲景治呕诸方，皆用半夏。清代陈修园云：“半夏，辛则能开诸结，平则能降诸逆也……张仲景呕者必加此味。”^[6]《金匮要略》呕吐篇第16条云：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”胃反呕吐的主要症状是朝食暮吐，暮食朝吐，其病机为中焦虚寒，脾胃功能失调，食入之物不能腐熟运化，反出于胃而呕吐，故治以大半夏汤和胃降逆，补虚润燥。方中重用半夏开结散逆，人参、白蜜补虚润燥。小半夏汤被后世誉为治呕之祖方，主要治疗饮邪停聚于胃所致之呕吐，“病痰饮者，当以温药和之”，方中半夏、生姜相伍，共奏散寒化饮，降逆止呕之功。大、小半夏汤俱是止呕剂，但胃反呕吐，病情较重，故半夏用量也较大。原书中张仲景大半夏汤用“半夏2升”，“小半夏汤用半夏1升”，可见其止呕力度不同，临床应辨别使用。

2 方剂用量分大小

《伤寒论》中有些方剂具体应用时，虽然药味相同，但会随症状的不同，病机的转变而药量不同，亦体现了张仲景方有大小之意，也反映出张仲景对于病机诊断要求的严谨性。

2.1 伤寒表郁轻证三方证治

太阳病中, 发汗轻剂有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方。桂麻各半汤表现为面赤身痒，多发于当汗失汗或汗出不彻，证轻邪轻，麻黄、杏仁药量较重。桂二麻一汤得之于汗后，症状较前略重，故麻黄用量较轻。桂枝二越婢一汤证属表郁内热，取麻黄与石膏并用。三方主症均有发热恶寒，热多寒少，一日数度发，发热如疟状的表现。此种热型亦属太阳伤寒证，但症状较轻，治用小发汗法，虽取麻黄、桂枝并用，但其药量极轻。故此三方与桂枝汤、麻黄汤等对比, 亦体现了方剂“大、小”之不同。

2.2 少阴病寒化证四逆汤证治

《伤寒论》少阴病辨证论治第323条云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”少阴病病机为阳气虚衰，阴寒邪盛，主用四逆汤，方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，两药合用，增强回阳之力，炙甘草温补调中，3药相须，为回阳救逆之代表方。若阴盛于内, 格阳于外, 在上述阴寒内盛脉证的基础上而呈现身反不恶寒，面赤等“里寒外热”的假象，则用通脉四逆汤。通脉四逆汤与四逆汤相比，药味相同，但重用附子，倍用干姜，以大辛大热之药，急驱内寒，破阴回阳，通达内外。故四逆一方，又具大小之义。

综上所述，张仲景制方大小之深意，首先在于两同名方剂之间必有密切联系, 治疗之主证或主药必然相同；其次，就文中列举的“大、小”之方来看, 制方大小的依据主要是祛邪或补虚力度的强弱，即以强度区分大小，大方所治疗的病重势急，药力更强，如大青龙汤发汗力峻，大承气汤泻下力猛，大柴胡汤攻邪力强，大建中汤补中力强等，小方所治疗的病轻势缓, 药力较弱，相对大方而言发汗力较轻，泻下力较缓，攻邪力较弱，补虚力较弱等，但临床不可拘泥，应随证治之。“读经典，做临床”是中医人才成长的必经之路，经方作为中医药理论和实践的精华，是后世方剂发展的典范。在学习经方过程中，归纳总结、鉴别对比则显得尤为重要。只有用对比的方法学习经方，才能更好的掌握方证规律及仲景学术思想^[7]。临床使用经方除了要坚持使用原方之外，更重要是使用原意，就是按照方中所针对的“病机”、“证候”，对于理法方药的一线贯穿^[8]。文章通过对《伤寒杂病论》之中方剂“大、小”含义的探讨与病机、症状、治法、方药等方面的系统比较，对张仲景方剂使用原意有了更明确的认识，方名、用量虽有大小，但张仲景辨证论治思想一线贯穿，掌握张仲景这几首大小方剂命名的区别与联系对于《伤寒杂病论》的理解运用和医者临床水平的提高大有裨益，医者应不断加深对经方的分析研究，体会张仲景辨证论治思想，以更好指导临床提高疗效。