风湿性关节炎（RA）是与感染人体溶血性链球菌有关的结缔组织炎症，属变态反应性疾病，临床以全身关节游走性红肿、疼痛、重着为主要表现^[1-3]，膝、肩、肘等大关节易受累，可伴轻、中度不规则发热。症状多在2~4周好转，后遗症较少，但易反复。本病的西医治疗常采用非甾体类抗炎药，辅以慢作用抗风湿药、免疫抑制剂和激素等，但治疗多从改善症状着手，缺乏特异性，且常有不良反应发生^[4]。该病在中医领域属“痹证”范畴，《素问·痹论》中载有：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”说明痹证多由正气不足，风、寒、湿邪外侵，闭阻经络，气血不畅，迁延日久，导致肝肾亏损，筋骨失于濡养，发为是证。其病机关键为正虚邪侵，虚实夹杂^[5]。独活寄生汤是临床上治疗风湿性关节炎的常用方剂，大量实验和临床研究表明其具有多靶点的治疗作用，在改善抗链球菌溶血素“O”、血沉水平，缓解关节肿痛，改善关节功能等方面疗效确切^[6]。故本文对独活寄生汤加减治疗风湿性关节炎的生物药效进行探讨，旨在为中药汤剂治疗风湿性关节炎的作用机制提供思路参考与理论支持。

1 独活寄生汤证治、化裁

独活寄生汤出自唐代孙思邈《备急千金要方》卷八，原方为：“独活三两，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、干地黄、人参、甘草、当归、芍药各二两。”主治“偏枯冷痹缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹”，尤善治疗气血不足、肝肾亏损之痹证^[7]。方中独活、防风、秦艽、细辛祛风除湿，散寒通痹；桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾，强壮筋骨，兼祛风湿；川芎、熟地黄、当归、白芍（四物汤）补血养血；桂心温通血脉；人参、茯苓、甘草益气健脾。诸药合用，功可“祛风湿，止痹痛，补肝肾，益气血”，且全方扶正不恋邪、祛邪不伤正^[8]。后世医者对此方亦有加减化裁，如《太平惠民和剂局方》中加入一味黄芪，合原方中当归、桂枝，可增强补气活血、温通经络之功，此三味药也是众多国医大师辨治痹证的核心中药^[9]；风湿大家朱良春则善加用虫类药搜风，仙灵脾、露蜂房等调节机体免疫^[10]。从唐代沿用至今的独活寄生汤，临床疗效显著，实为治痹之良方。

2 独活寄生汤加减治疗风湿性关节炎的可能机制 2.1 抑制炎症反应

现已证实风湿性关节炎的发病与白细胞介素（IL-6/1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和基质金属蛋白酶（MMPs）等多种炎症细胞因子有关^[11]。炎症细胞因子是RA病程中的关键介质，是炎症反应的始动因素^[12]。TNF-α能抑制蛋白聚糖和软骨胶原合成，同时促其降解。I L^-1β通过结合软骨细胞膜上的I L^-1受体，扰乱软骨细胞的正常代谢，刺激其和滑膜产生软骨基质金属蛋白酶（MMPs）等，而MMPs具有明显的溶解软骨基质作用^[13]。超敏C反应蛋白（Hs-CRP）是一种高敏感的炎性标志物，RA患者的hs-CRP值明显高于健康人，且其水平与病情活动性呈正相关。因此，抑制炎症细胞因子的软骨破坏作用，已成为治疗RA的重要切入点^[14]。汪煌等^[15]以独活寄生汤给养胶原诱导性关节炎（CIA）模型大鼠后，通过检测大鼠滑膜中IL-6、I L^-1β、hs-CRP的含量，发现IL-6、I L^-1β表达较模型组显著降低（P < 0.01）。证明独活寄生汤可明显降低患者血清IL-6、I L^-1β、hs-CRP水平，从而改善微炎性反应状态，进而减除关节肿痛。此外，有研究证明益气活血药可改善微循环，并且通过提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，抑制一氧化氮（NO）生成，进而阻止后者和自由基破坏软骨细胞，其中，NO通过介导炎症因子，促进软骨降解、退变^[16]。舒劲松^[17]用独活寄生汤喂养兔骨关节炎模型，6周后测定各模型组关节液和血清中基质金属蛋白酶（MMPs）和TNF-α水平，结果治疗组中两者含量均低于模型组（P < 0.05）。陈后煌等^[18]研究证明独活寄生汤亦可通过调节软骨细胞中miRNAs的表达，改变炎症因子和miRNAs之间的相互作用从而发挥对关节炎的治疗作用。为独活寄生汤的抗炎作用研究提供了不同思路。以上实验证明独活寄生汤可通过抑制IL-6、I L^-1β、NO、TNF-α、MMP-3等炎症细胞因子产生，和调节软骨细胞中miRNAs表达，减轻炎症反应，达到缓解关节肿痛的作用。

2.2 镇痛

郑春松等^[19]运用分子对接技术，通过构建独活寄生汤有效成分的分子数据库，探讨其与炎症靶点COX-2受体的相互作用。经检测，独活寄生汤的药效基础有25个化合物，其中14个能较好地作用于COX-2，主要为黄酮类、苷类，同以COX-2为靶点的治痹药物有效成分类似。结论：独活寄生汤可通过COX-2的有效成分群起到镇痛的作用。王爱武等^[20]采用佐剂诱发大鼠关节炎，以冰醋酸扭体法致痛和福尔马林致痛，后灌服独活寄生汤，结果有效地减少了扭体反应的次数，减轻了大鼠的疼痛度，证明本方具有良好的消炎、镇痛作用。血清中5-羟色氨酸（5-HTP）生成5-羟色胺（5-HT），后者再生成5-羟吲哚乙酸（5-HIAA），中间产物5-HT在疼痛过程中有致痛和镇痛的双向作用^[21]。程晓平等^[22]通过制作佐剂性关节炎大鼠模型，观察独活寄生汤对大鼠血清中5-HTP和5-HIAA含量的影响。酶联免疫吸附（ELISA）法测定显示实验组大鼠血清中5-HTP和5-HIAA的含量明显降低，与模型组比较有显著性差异（P < 0.05）。证明独活寄生汤对大鼠有抗炎镇痛的作用，其机制可能与降低机体血清5-HTP和5-HIAA有关。

2.3 抑制软骨细胞凋亡

软骨细胞凋亡是一个极复杂的生物过程，它由各类细胞因子及多条信号通路共同作用，对维持关节软骨的结构及功能稳定发挥着重要作用。众学者认为可以把抑制软骨细胞凋亡作为RA治疗的潜在靶点，通过研究凋亡机制，控制其进程，延缓其退变。李西海等^[23]用SD大鼠建模，探究独活寄生汤对其退变软骨细胞线粒体凋亡通路的影响。采用AnnexinV-FITC/PI染色流式监测凋亡情况，分光光度法监测caspase-3和caspase-9活性，JC-1染色流式监测线粒体膜电位变化。结果显示血清干预后，退变软骨细胞的凋亡率降低；caspase-3、caspase-9活性降低，此三者均有时间依赖性；线粒体膜电位减低。含药血清组降低比空白血清组明显。结论：独活寄生汤可通过调控线粒体凋亡通路相关调节因子caspase-3、caspase-9表达，抑制软骨细胞凋亡。B细胞淋巴瘤/白血病-2（Bcl-2）蛋白家族是调节线粒体凋亡的重要介质，包括以Bax为代表的促凋亡成员和以Bcl-2为代表的抗凋亡成员。另有研究证明，独活寄生汤能抑制“caveolin-p38MAPK”信号通路的激活，同时对其下游效应分子有负性作用，从而有效抑制软骨细胞凋亡^[24]。刘发元等^[25-26]通过两个实验，探究独活寄生汤对衣霉素诱导软骨细胞内质网应激凋亡的影响和对硝普钠诱导软骨细胞线粒体凋亡的影响，实验一显示独活寄生汤可上调抗凋亡基因及蛋白Bcl-2和Xbp1、Xbp1s表达，下调促凋亡基因及蛋白Bip、Bax、Atf4、Chop、caspase-3和caspase-9表达，且通过抑制mRNA的起始调控因子miR-34a表达，干扰软骨细胞内质网应激凋亡信号通路；实验二显示独活寄生汤可上调抗凋亡基因及蛋白Bcl-2表达，下调促凋亡基因及蛋白caspase-3和caspase-9、Bax表达，干扰软骨细胞线粒体凋亡信号通路。

2.4 促进软骨细胞增殖

RA患者的关节软骨中正常软骨细胞的数量明显减少，而软骨细胞在软骨的损伤-重建过程中起着维护内环境平衡的作用，其数量的不断减少可导致关节软骨进行性退变。万春飞等^[27]通过实验，证明独活寄生汤通过作用于核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）、骨保护素（OPG）系统，促进成骨细胞增殖，保护软骨。陈加守等^[28]提取独活寄生汤有效成分干预软骨细胞活性及软骨细胞CyclinD1、CDK4、CDK6及P21 mRNA的表达。实验结果显示mRNA表达量显著增加的为CyclinD1、CDK4及CDK6，降低的为P21，且剂量为200 mg/L效果最明显（P < 0.01）。证明独活寄生汤水提物通过影响软骨细胞G1期调节因子mRNA的表达，促进软骨细胞增殖。乙军等^[29]运用独活挥发油（VOOA）干预前交叉韧带横断的兔膝骨关节炎模型，8周后检测膝关节液和血清内TGF-β、I L^-1的含量。发现实验组TGF-β的表达量更高，而I L^-1的含量更低，结果均有统计学意义（P < 0.01）。证明独活寄生汤能抑制I L^-1，从而降低血清中的胶原酶和酪蛋白酶，抑制软骨细胞的基质金属蛋白酶（MMPs），进而放缓软骨基质降解的表达。同时也可影响软骨细胞G1期调节因子的基因表达，达到促进软骨细胞增殖的作用。其中川芎、干地黄、人参、当归、茯苓、甘草可能通过提高SOD活性，抑制NO生成，阻止NO、自由基对软骨细胞的破坏，其中，NO通过介导炎性因子，促进软骨基质降解，诱导软骨的退变^[30]；桑寄生、杜仲、牛膝、芍药能多层次地调节下丘脑-垂体-性腺轴功能及神经-内分泌-免疫网络系统，上调性激素水平，调节异常的细胞因子水平，抑制滑膜炎症，延缓软骨细胞的功能退变，调节软骨基质的降解，参与调控软骨退变^[31]。

2.5 调节免疫平衡

随着研究的不断深入，发现RA的发病与B细胞产生自身抗体及T细胞免疫反应有关，加之多种细胞因子及炎症介质的共同作用，造成了RA的发生发展。多项研究表明，独活寄生汤可多通路调节免疫平衡，可能的机制有4：增加免疫器官质量；增加巨噬细胞吞噬功能；活化T细胞增殖；抑制迟发型过敏反应。陈筑红等^[32]通过动物实验研究发现，连续7 d给大鼠灌服独活寄生汤（8 g/kg），可显著增加其脾脏和胸腺的质量。连续7 d给小鼠灌服独活寄生汤（10 g/kg），监测体内单核巨噬细胞对血中胶粒碳的清除速率，结果明显增高，证明独活寄生汤可提高巨噬细胞的吞噬功能。张若楠等^[33]用S180荷瘤小鼠造模，探究独活寄生汤对小鼠肉瘤S180的作用效果。结果显示该方能显著抑制肉瘤瘤重，抑瘤率达32.5%~43.75%，且肿瘤组织伴有明显的炎细胞浸润及出血坏死；同时独活寄生汤可活化小鼠的T细胞增殖，促进其IL-2和NK细胞活性分泌水平。

2.6 改善血管循环

独活寄生汤通过扩张血管、抑制血小板聚集等改善血管循环。朱自平等^[34]通过动物实验研究发现，独活寄生汤能显著增大毛细血管管径，增加毛细血管开放数量，延长肾上腺素引起的血管收缩潜伏期，进而对抗肾上腺素引起的毛细血管闭合。谢人明等^[35]通过家兔实验证明独活寄生汤有抑制ADP诱导的血小板聚集作用，且抑制作用有剂量依赖性。以上实验验证了独活寄生汤的活血化瘀本质，但并未对其改善微循环的机制作进一步的分子生物学探讨，近期实验研究也缺乏相关数据。

3 结语

多年的实验及临床研究，已证明以“补肝肾为本，祛风湿、止痹痛为标”的独活寄生汤具有抑制炎症反应、镇痛、抑制软骨细胞凋亡、促进软骨细胞增殖、调节免疫平衡、改善血管循环等多靶点的治疗作用，可有效防治风湿性关节炎的发生、发展，为中医药治疗RA的靶点探究提供了有力的支持，为临床的进一步使用提供了依据。