冠心病(CHD)是心血管疾病的主要病种之一，CHD在中医学中主要参考胸痹、心痛、真心痛、心悸等范畴，属于本虚标实之证。李先涛^[1]对痰瘀互结证文献检索提示，与“痰”和“瘀”相关的证候以痰瘀互结证最为多见。显示“痰瘀互结证”已成为冠心病中医临床辨证的基本证候之一。《素问·痹论》明确提出其基本病机在于心脉痹阻。动脉粥样硬化(AS)是冠心病形成的基础，AS的形成，一方面是血管内皮损伤，脂质沉积，可以看做是痰浊证的表现，另一方面，内皮细胞损伤，易引起血液的高凝，血小板聚集，可以体现为血瘀证。这些与中医“痰、瘀”等有形之邪，交互错杂，堵塞脉道，致气血运行不畅的理论是相符的，因此形成CHD痰瘀互结证候^[2]。

1 痰瘀互结证病因病机 1.1 因痰致瘀，痰瘀互结理论

冠心病痰瘀互结是气虚、血瘀、痰浊等要素相互作用的结果，气血不足而致心脉不畅，血行瘀滞，出现心血瘀阻证；痰浊聚于胸中，气机痹阻，痰阻心脉，导致痰阻心脉证^[3]。痰是病理产物，痰湿郁结，蒸腾津液，侵入心脉，络损血瘀，而致痰瘀互结征象^[4]。“因痰致瘀，痰凝血瘀”是CHD演变的必然规律^[5]，其根本病因在外为饮食失节，在内则脾胃虚弱，运化失司，痰浊内生，终致痰浊血瘀聚于心中而为病。临床观察表明^[6]，痰与血混合，形成痰瘀互结的起始阶段。这种病理状态持续发展，血载痰行，痰促血凝，痰瘀互结于心脉。另一方面，血中痰瘀结块损伤脉管，影响局部气血温煦功能，结块日久越坚，这种痰瘀凝块即是冠状动脉之斑块。因此，“痰瘀痹阻证”出现。

1.2 阴阳气虚，痰瘀互结理论

从心的病理生理特性出发，心阳气虚应为胸痹(心痛)发生的始动因素，继而心主血脉失司，则血脉瘀滞，聚而为痰为瘀^[7]。于涛等^[8-9]认为心阳虚与心阴虚作为始发病机，导致体内阴阳气血津液失调，痰浊、瘀血产生，从而形成痰瘀互结的病理状态。现代中医认为，心室重构是慢性心力衰竭的主要病因，从中医角度分析^[10]，心室重构可以看做病位在心的微型积证，舒张性心衰患者首先存在心气不足，无力行血而致血瘀；气阳亏虚，温化水湿无力，凝聚成痰，进而发展为痰瘀互结。

1.3 脾胃运化失调，酿湿成痰

“痰”是水湿停聚，结于体内而成。“瘀”是血行不畅，阻滞经脉或脏腑而成。从年龄角度出发，通过总结相关文献发现，中年CHD患者多表现为痰浊内生，气滞血瘀的实证，其病因病机多为恣食肥甘，脾胃受损，运化失司，聚湿成痰，痰浊日久，而致血行不畅^[11]。临床发现胸痹心痛本虚以脾气虚而致心脉失养为多，是发病基础^[12]。张瑞珍^[13]根据心脾母子相及理论，认为心脾病变可相互传化。

1.4 情志失调，肝失疏泄，气血运行不畅

情志失调是CHD重要致病因素，怒则伤肝，肝失疏泄，气机失于调达，肝郁日久化热，炼液成痰，痹阻心脉，心脉气血运行不畅。最终形成痰瘀互结征象^[14]。通过临床问卷调查观察CHD临床4期不同证型中“情志”证候要素在CHD发病及其发展过程中的作用，得出情志在CHD各证型中均有出现且比例达到92%以上，并且在发作期与“痰瘀”相关证候所占比例更高^[15]。薛一涛^[16]探究CHD情志因素与内皮功能的关系，得出结论，悲忧、惊恐可导致内皮功能受损，因此认为，悲忧、惊恐是CHD的重要致病因素。

2 痰瘀互结证生物学基础

冠心病痰瘀互结证是一个复杂的疾病过程，其形成与脂代谢、炎症反应、基因变化等多种病理因素相关，临床研究表明，MCP-1、Hcy等均可为冠心病痰瘀互结证临床辨证提供参考价值。见表 1。

2.1 脂质代谢

冠心病的发生发展以AS为基础，脂质是硬化斑块的主要成分。血脂异常是AS的加速因素^[17]。Albumin可作为AS及血栓进展的的标志性蛋白，在保护血管功能内皮功能障碍中具有重要的作用。冠心病“痰浊”常与脂代谢异常相关，“痰瘀”是脂质斑块形成的主要病理因素。临床研究发现，痰浊证的形成与血清脂质水平升高有关，而痰浊既是血脉中的病理产物，又是新的致病因素。痰浊停滞经脉，阻碍气血运行而致血瘀，气机升降失调，进一步造成津液运化失职，形成痰浊，痰瘀相互影响，因此，血脂变化可能是不稳定型心绞痛痰瘀互结证的重要病理过程。

2.2 炎症介质

对比其他细胞炎性因子，长期高水平白细胞介素-6(IL-6)发生CHD风险最高。IL-6的主要来源于活化的单核巨噬细胞。单核/巨噬细胞吞噬脂质，形成泡沫细胞，泡沫细胞堆积，逐渐形成脂质条纹及斑块，是AS的发病机制之一，单核细胞的迁移是AS形成的早期病理表现，而MCP-1参与单核/巨噬细胞泡沫化始终，研究证明，胰岛素抵抗(IR)可能是冠心病痰瘀互结证患者MCP-1水平升高中间环节，并且，MCP-1与IR具有相互促进的作用。细胞间黏附分子-1(ICAM-1)是炎症反应的重要环节。临床研究发现，IL-6可作为CHD中医辨虚实的炎症指标之一。MCP-1和MMP9水平则可作为诊断冠心病痰瘀互结的重要炎症参考指标。同时从微观角度分析，痰瘀的实质可能与黏附分子存在某种特殊联系。

2.3 基质金属蛋白酶

研究表明，通过基质金属蛋白酶(MMPs)改变细胞外基质(ECM)重塑的调节可能对CHD有积极作用。MMP9是基质金属蛋白酶家族中的主要成员之一，可以结合并降解血管壁细胞外基质的胶原、弹力蛋白及其他物质，进而影响动脉弹性。高水平MMP9水平患者急性心梗后冠脉血运重建发生率更高，MMP2水平则无显著变化，临床研究表明，MMP9可作为冠心病痰瘀互结证辨证的重要参考指标。

2.4 同型半胱氨酸

近年来，许多强有力的证据表明，升高的血清同型半胱氨酸(Hcy)与动脉粥样硬化的内皮功能障碍有关，且Hcy已经成为预测CHD发病风险的独立危险因素之一。Hcy在体内长期蓄积，易形成高同型半胱氨酸血症(HHcy)，HHcy是AS形成的重要环节。临床研究发现，Hcy水平与“痰”“瘀”要素相关，Hcy可作为CHD痰瘀互结证辨证的客观化指标。进一步研究提出，Hcy在损伤内皮细胞基础上，降低内皮细胞抗血栓能力，促使动脉粥样硬化和血栓形成，从而形成痰瘀互结的病理现象。

2.5 基因多态性

脂蛋白相关磷脂酶A(Lp-PLA2)在巨噬细胞和活化的血小板中合成，较高活性的Lp-PLA2活性与CHD的风险增加有关，然而更高的Lp-PLA2活性可能简单地标记血脂和其他CHD危险因素的改变，甚至通过促炎介质的水解发挥抗动脉粥样硬化作用。

3 小结

冠心病痰瘀互结证发病率日益增高，而痰瘀互结证并非一朝一夕形成，是多种病理因素相互作用的结果。阴阳气虚、脾胃运化失司、情志失调所致脉络瘀阻, 血行涩滞是其发病关键^[60]。阴阳气虚、脾胃运化失司、情志失调等均可导致痰瘀互结证形成。许多医家认为，脂代谢异常是“痰浊”形成的重要因素，血管内皮损伤是“血瘀”形成的始动因素，痰浊内生，阻碍气血运行，血行不畅为瘀。本文从中西医学两个角度出发，概述痰瘀互结证形成可能的病因病机，以及脂代谢、炎症介质、基质金属蛋白酶、同型半胱氨酸、基因多态性的某些生物学指标在痰瘀互结证形成和发展过程中的作用，为冠心病辨证论治提供指导意义。