放射性肺损伤(RILI)多见于肺肿瘤、食管肿瘤、乳腺肿瘤、纵膈肿瘤、甲状腺肿瘤等恶性肿瘤的放疗过程中及放疗后，是导致放疗延期或中断，影响患者疗效和生存质量的主要因素。RILI的程度与患者自身条件(年龄、慢性肺病史、1秒用力呼气容积(FEV1)、吸烟史、包括DNA自我修复功能受损和生长因子基因等在内的遗传易感性)、肿瘤部位、治疗方案(照射剂量、受照射肺的体积、剂量分割、化疗及既往放疗史)等有关^[1-2]，受诸多因素的影响呈渐进的病理变化过程。本病早期(< 6个月)肺部表现为非特异性炎症，出现肺泡隔内结缔组织充血、水肿、炎性细胞浸润等病理改变，为放射性肺炎阶段；后期(≥6个月)随损伤逐渐加重，成纤维细胞增生，胶原纤维沉着在肺泡间隔，使呼吸膜增厚，肺部出现广泛纤维化，为放射性肺纤维化阶段^[3]。现代医学尚缺乏标准、有效的治疗方法，目前以经验性治疗为主，常规应用肾上腺皮质激素、抗生素、抗氧化剂等，疗效不甚理想，且不良反应大，而细胞因子抑制剂应用、基因治疗、自体骨髓基质干细胞移植等手段还在研究和实验阶段，尚未成熟及推广临床。近年来诸多研究证明，临床上运用中医理论治疗放射性肺损伤有较好的疗效^[4-6]。笔者基于卫气营血-脏腑辨证体系，阐述RILI的病机演化规律、治疗原则及辩证论治方法，为临床诊疗提供思路。

1 病因病机

RILI的病因病机较为复杂，感受射线，其性属热，首犯肺脏，从热化火，耗伤肺津，炼液成痰，灼血成瘀，致肺燥阴伤、瘀血内阻；肺脏为“气之本”，温邪上犯，壮火食气，致肺气郁或肺气虚，宣降失常，无法正常输布津液，痰气胶阻于内，加之固有癌毒，日久表现为痰、瘀、毒、虚等病机特点。由凤鸣^[7]等认为导致RILI的外来射线虽然不在六淫之内，但其亦属外邪热毒，其与六淫不同的是具有穿透的能力，可直接作用于肺，导致肺宣发肃降功能失调，气的升降出入运行失常，以致病理产物湿、痰、瘀与热毒内伏，郁而化火。蔡红兵^[8]等认为射线为“火热毒邪”，易损伤气阴；正虚邪入，热邪袭肺，灼津成痰，导致痰热内壅；久病成瘀，肺络瘀阻而肺气不足。窦永起^[9]等提出了RILI“早期热伤肺络、晚期瘀阻肺络”的新观点。长期、多次接受照射，反复遭受“热毒侵袭”，使“热伤肺络”证持续发生，热毒壅滞、脉络瘀阻，或因血溢脉外而成瘀血，从而逐渐出现瘀阻肺络证。燕忠生^[10]等文献统计研究结果显示，RILI的中医病机主要为热毒、阴虚、血瘀、气虚。李斯文教授^[11]认为，一方面射线直接侵袭机体，煎灼津液，熬耗营阴，致内则娇脏失其润养，热盛或热结久则俱可成毒；另一方面，放射线治疗尚可引起气机阻遏、内生湿热，气滞则血行不畅，致使血瘀而成结，湿热内蕴，浊邪癖结。

2 基于卫气营血-脏腑辨证体系探讨本病发病机制 2.1 卫气营血-脏腑辨证体系的提出

卫气营血的概念首见于《黄帝内经》，是指由水谷精微源化而成的精微物质，是人体正常组织和功能的一部分^[12]。基于《黄帝内经》中的相关理论，后世医家如张仲景等人不断阐述完善。清代四大温病学家之一叶天士开创了“卫气营血辨证”的外感温热病经典体系，提出“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的观点，揭示了其病机演变的规律性，其本质是疾病由轻到重、由浅及深的动态转化过程。临床许多疾病的发生与发展存在此动态变化的规律，诸多临床研究将卫气营血辨证应用于外感温热病之外的疾病，亦取得良好的疗效^[13]。

但其也存在一定的局限性：一是定位不够明确，五脏、六腑及经络皆可有卫气营血传变过程^[14]；二是后期病变发展阶段不完整，如郭海等^[15]补充恢复期为血分证之后的传变阶段。因此，提出卫气营血理论与脏腑辨证相结合，以卫气营血辨证为横向系辨深浅，脏腑辨证为纵向系辨病位，建立卫气营血-脏腑立体辨证体系，许多医家^[16-18]也持此相同观点。

2.2 病机具有卫气营血传变、脏腑分层定位的特点

相比于“伤寒之邪”先在表而后“化热入里”的特点，温热之邪往往“化热最速”。而放射线作用于人体，对于肿瘤具有杀伤治疗作用，但对于正常肺组织则属于温毒邪气。初期则直接表现为发热、咳嗽少痰、咽喉肿痛、鼻腔干燥等一系列肺热阴伤之象，在表在卫过程几乎不见，故放射线具有温邪属性，如骤然袭外、迅速化热、直入脏腑、燔灼阴液等，为“火热毒邪”^[18]。人体感受温邪，多按照卫、气、营、血的规律进行传变。《灵枢·九针论》云“肺者，五脏六腑之华盖也”，肺为娇脏，不耐寒热，而其化热之快、传变迅速，故患者往往鲜见肺卫证候，而是直入气分，或见卫气同病^[19]。患者见身热，汗出，烦渴，咳喘，或胸闷胸痛，舌红苔黄，脉数，可见于“气分-肺证”；肺与大肠通过经络联系相为表里，故肺热壅盛、宣降失权，可移于大肠使传导失司，致阳明腑实之证，可见身热、大便不通等热结肠道之症，则脏腑分层定位于“气分-肠证”。若火热之邪久在气分流连，“病仍不解，是渐欲入营也”。有学者提出“肺为血脏”的观点^[20]，且Mark R.Looney^[21]等人研究亦发现肺部储存多种造血祖细胞，证实肺是个造血器官，为肺可见营血分证提供依据。营分受热，无法转出气分，营热炽盛，营阴耗损，则表现为心神不安，身热夜甚，口不甚渴，皮肤点状出血等。营热不解，羁留日久，渐转入血分，热盛动血，脉络受损，出现咳血、皮肤黏膜出血等一系列血分证侯。笔者认为血分证热盛动血阶段属于血分证早期，临床上RILI的病机演变到此阶段并未终止，邪久羁留于肺，与癌毒互结，产生痰瘀毒等病理产物，入血入络，病久及肾，其病性由实证或虚实夹杂转为虚证，引起肝肾阴虚或肾阴耗竭，进入肾病期，故提出血分-肾证。脾肺为母子之脏，《医述》言“脾……散精与肺，有生金之功……有益肺之力”，孙一奎言：“脾胃一虚，肺气先绝。”肺病日久则会波及脾脏，即“子盗母气”，脾气虚不能散精濡养肺脏，水液运化不利，聚而为痰，与瘀、毒互结，病久又母病及子，进一步造成肺脾气虚，从脏腑分层定位归属于“脾证”。

3 治疗原则

本病早期表现卫气同病，病位在肺，治宜辛寒清热或苦寒攻下。气分热盛，病位在肺者，清气透热；病位在大肠者，泄热攻下。热入营血，病位在肺，则宜清营解毒，凉血散血。血分证后期，累及肝肾，为虚多邪少的阶段，治宜补益肺肾, 化痰通络, 活血化瘀。肺病及脾、肺脾两虚之恢复期，治宜健脾益气、培土生金，如《高注金匾要略·肺痪肺痈咳嗽上气病》所云：“虚则补其母，非温脾胃中土，以温肺金，无他法也。”

固护正气贯穿始终。《素问·评热病论》云：“邪气所凑，其气必虚。”一方面正气不足，卫气虚弱不能固表，造成放射线之热毒极易侵袭而入，直中脏腑，故在放疗开始之前即通过培土生金^[22]、养阴生津^[23]等扶助正气；另一方面肿瘤作为基础疾病，其本身易耗气血，加之火毒之邪反复熏灼阴津，瘀血互结，更易损伤正气，使正气愈加虚弱，故应养正与驱邪并举，标本兼治，补虚不忘驱邪，同时扶正贯穿整个阶段。

4 分期辨证论治 4.1 卫气-肺证

此证多见于RILI的早期，射线属温邪之类，首先犯肺，传变迅速，单纯卫分证候几乎不见，往往表现以卫气同病为主症，此期病位主要在肺。临床可表现为发热，不恶寒或微恶风寒，头痛，咳嗽少痰或干咳，咽喉肿痛，皮肤及口鼻干燥，口微渴，舌苔黄白相间、脉浮数。治宜辛凉透表、清气泄热，方用银翘散合白虎汤加减。素体脾虚痰盛者，可加用陈皮、茯苓、藿香、白术；大便秘结、脘腹胀满者，加大黄、枳壳、陈皮、芒硝以通腑气、涤热结。

4.2 气分证 4.2.1 气分-肺证

本证多为急性起病，病程进一步进展，直达气分。病位在肺则致邪热壅肺，肺失清肃，气逆于上。临床特征为气分主症(高热，不恶寒，反恶热，口渴喜冷饮，汗多气粗，甚则呼吸迫促，鼻翼扇动，尿黄而少，舌红，苔黄，脉洪数)并见咳嗽，咳黄色黏稠样痰，不易咳出，口干舌燥，胸痛，伴呼吸困难等。此期往往为急性放射性肺炎合并感染。治疗原则为清气透热或泄热，方用麻杏石甘汤加味加减。王珏等^[24]研究发现加味麻杏石甘汤(麻黄9 g，杏仁9 g，甘草6 g，石膏18 g，金银花9 g)能抑制放疗中及放疗后血浆TGF-β1的过度表达，可防治RILI及减少其发生率。若阳热亢盛、炼液为痰，痰热壅盛者或素体痰湿，痰热互结者，可加用瓜萎、浙贝母、苍术、陈皮、白前以清热化痰；胸痛较甚者，可加柴胡、香附、延胡索等以行气止痛；阴伤较著者，加用沙参、麦冬、玉竹、阿胶以养阴清热；心烦懊恼不得眠者，为热及胸膈，可加栀子、豆豉。

4.2.2 气分-肠证

本证邪气流连气分，顺传阳明，病位在大肠，形成可下之证。临床表现为气分主症兼见大便燥结，腹痛或压痛，或热结旁流，或肛门灼热，甚至胡言乱语，狂躁不安，舌红，苔黄燥，脉滑数。法当泄热攻下、涤荡热结，方用承气汤加减。若肺热咳喘较重，可加用石膏、杏仁，正如《温病条辨》所言：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”。若阴伤程度重，形成腑实肠燥证，加入生地、当归、白芍、知母以“增水行舟”。

4.3 营分-肺证

本证多由气分热炽未解，传变入里，深入肺营，或营阴素亏，起病即见营分证，致热灼营阴，瘀血内阻，瘀热交结于胸中。临床多见营分主症，如持续高热，身热夜甚，心烦不寐，口不甚渴或不渴，皮肤点状出血，舌红绛，脉细数等，兼见咳嗽、痰中带血等肺部症状。从现代医学角度，随放射量增加，放射线对外周血白细胞损伤程度加重，且对骨髓抑制作用更为明显，造成淋巴细胞及血小板生成减少，出现皮肤黏膜出血等症状。治疗应以清营泄热、解毒开窍为原则，方用清营汤加减。

4.4 血分证 4.4.1 血分-肺证

本证多在热伤肺营的基础上，营热羁留，深入血分，瘀热交结于胸，迫血妄行，损伤肺络致动血、出血等病变。多见于血分证早期，病性偏实。其临床特点为身热，躁扰不安，咳血，口腔黏膜或皮肤斑片状出血，甚则器官出血，舌质深绛，脉细数。治宜凉血解毒、活血化瘀，方用犀角地黄汤合神犀丹，药以犀角粉、生地、牡丹皮、赤芍、茜草、银花、连翘、黄芩、板蓝根之属。若出血较多，则加用人参、制附子、阿胶、当归、熟地黄、白术，以益气固脱、滋阴养血。

4.4.2 血分-肾证

本证临床特点以肺部不同程度的纤维化表现为著，而较少出现出血表现，系因火热之毒燔灼阴血，炼血成瘀，肺津枯槁，致瘀热阻于下焦，累及肾阴，干血内停。正所谓“毒热炽盛, 蔽其气，凝其血”。其多见于血分证后期，呈肾阴耗竭或肝肾阴虚之征。其本为虚，痰瘀毒为标。在此阶段症见低热，盗汗，心烦失眠，口干咽燥，手足心热及颧红，浊唾涎沫, 质黏稠，气促喘憋，动则尤甚，舌红而干，脉沉涩等。治疗在滋补肝肾之阴的基础上，采用行气活血、祛痰通络的治疗方法，重用活血药及通络搜剔之品可以取得较好疗效^[25]。方用七味都气丸加减，药用醋五味子、山茱萸、茯芩、牡丹皮、熟地黄、山药、泽泻、川芎、黄芪、丹参、三棱、莪术、乌蛇、全蝎等。

4.5 恢复期-脾证

本期多由肺病日久及脾，伤及后天之本，而致脾脏升降功能失衡，无法正常输布精气，使肺脏失濡；脾气输转不利，使津液运化失常，水液聚而为痰，与瘀、毒互结，正如王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”临床主要表现为咳声低微、咳白色黏痰、胃脘痞满、纳谷不香、胸闷、气短而喘、神疲乏力、舌淡苔白、脉细弱。治宜健脾益气，培土生金，正如李中梓言：“肺气受伤者，必求之于脾土。”方用参苓白术散加减，药用白术、茯苓、人参、白扁豆、砂仁、桔梗、防风、黄芪、五味子、薏苡仁、山药、陈皮、百合、甘草治之。

5 结语

RILI的防与治目前临床主要应用激素联合抗生素、抗氧化剂等药物，但远期效果不理想，且如二重感染、免疫抑制、内分泌失调等诸多相关的副反应限制了其应用^[26]。从中医药角度辨证论治RILI具有一定特色和优势，且近年来无论是动物实验、体外实验或是临床研究均取得一定的进展。初步提出卫气营血-脏腑辨证体系，以期多角度、多方位探索RILI的中医辨证方法，为临床提供思路。