不寐是神经内科门诊常见的慢性疾病，国内大规模问卷调查报告显示该病的患病率达58%，长期慢性失眠对人群的危害极大^[1]。患者常由于“入睡困难”或“睡后易醒”影响日常生活和工作前来就诊。“不寐”是中医病名，该词首见于《难经·四十六难》曰：“老人卧而不寐……何也……老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也……”该句也道出了阴血不足是致老年人不寐的主要病机^[2]。酸枣仁汤与天王补心丹均可治疗阴血不足之不寐，然两者病机不同，临床应用时易混淆，文章将对两者进行鉴别，进一步明确其应用范围。

1 病机分析 1.1 相同点

两者均是由阴血不足，虚热内生，上扰神志，发为不寐。

1.2 不同点

两者病机的不同主要体现在病变脏腑上。酸枣仁汤最早见于汉代张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》^[3]曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤证阴血不足责之于肝，肝血亏损，肝失濡养，肝为心之母，母病及子，虚热内扰于心，故见虚烦失眠，心悸不安，魂不守舍，头晕目眩，咽干口燥等症。总之，酸枣仁汤证病机可概括为肝血暗耗，虚热内生，上扰心神。

“十一五”方剂学教材上所选天王补心丹出自宋代钱乙的《校注妇人良方》，在临床较为常用^[4]，载其作用为“宁心补神，益血固精，壮力强志，令人不忘，清三焦，化痰涎，去烦热，除惊悸，疗咽干，育养心神。”说明天王补心丹证主要病位在肾，肾阴为诸阴之本，“五脏之阴气，非此不能滋”，肾阴不足则心失濡养，虚热内扰，症见虚烦失眠，心悸不安，神疲健忘，或梦遗，手足心热，口舌生疮，大便干结。

2 主要方证比较 2.1 相同点

两者均可见虚烦失眠，心悸不安。虚烦是指因虚证而致心中烦热者，酸枣仁汤证是由于心肝血虚，天王补心丹则是由于心肾两虚，真阴亏损，水不制火，虚火上炎，致心中烦热，心悸不安，失眠。

2.2 不同点

酸枣仁汤证除上述症状外，由于其病位在心、肝，故临床上以血虚肝旺之证常见。肝血不足则魂不守舍；血虚无以荣润于上，每多见头晕目眩；阴液不能上承，故见咽干口燥。舌红，脉弦细均为肝血不足之佐证。酸枣仁汤主证血虚之状较天王补心丹证明显。

天王补心丹由于其病位在心肾，故在虚烦失眠，心悸不安等心失所养的症状之外，常可见肾阴液亏虚之证，虚热内生，相火扰动精室则梦遗；虚火上炎则手足心热，口舌生疮；阴液不足则大便干结；肾阴亏损，清窍失充，常可见健忘神疲。舌红少苔，脉细数，为阴虚内热之象。天王补心丹主证以阴虚内热为主，热象显著。

3 组方用药比较分析 3.1 相同点

酸枣仁汤与天王补心丹均含有酸枣仁、茯苓。酸枣仁汤中重用酸枣仁为君药，意在养心阴，益肝血而达养心安神之效，而天王补心丹亦重用酸枣仁，意在合柏子仁共为臣药，入心经，达到养心安神的目的。茯苓性平、淡、甘，归心、肾经，临床上在使用以上两方时常以茯神易茯苓，茯神性能、用法与茯苓相同，宁心安神之效强，专用于治心神不安、惊悸健忘等症^[5]。

3.2 不同点

酸枣仁汤以酸枣仁为君，养血补肝，宁心安神。茯神宁心安神；知母性苦、甘、寒，苦寒能清虚热以除烦渴，甘寒质润宜滋阴润燥，两者共为臣药。佐以“血中之气药”川芎，意在调肝血而疏肝气。使以少量甘草，既可调和诸药，又能合酸枣仁达到酸甘敛阴之效。全方寓清于补，共奏养血安神，清热除烦之功。

天王补心丹以生地为君，生地甘寒入肾可养阴，苦寒可泄热，入心可养血，重用可收王冰所言“壮水之主以治阳光”之效。方中佐使药较多，天门冬、麦门冬滋阴降火；酸枣仁、柏子仁养心安神；当归为补血之圣药，与生地同用可养血安神；玄参可入肾经，与生地、麦门冬同用可滋阴降火润燥；《药品化义》言远志为“宣散之药”，合茯神可开心气而宁心安神，通肾气而令强志不忘，为交通心肾，安神定志之佳对^[6]；人参可补心肾之气，安神益智；五味子性酸、甘，可入心、肾经，敛心气以安心神；丹参清心活血，合补血药使补而不滞，则心血易生；朱砂镇心安神，以治其标。桔梗为使药，《珍珠囊药性赋》载其可为“诸药之舟楫”，与诸药配伍可载药上行，直达病所^[7]。值得注意的是，天王补心丹方中由于多用滋腻之中药，故脾胃弱，大便溏者用之宜慎^[8]。

4 临床应用

张压西等^[9]用加味酸枣仁汤治疗肝血亏虚证失眠患者60例，并与艾司唑仑片疗效相对比，证实酸枣仁汤治疗肝血亏虚证失眠的疗效较艾司唑仑更为显著，还能使血清5-HT和β-EP等神经递质的释放明显增加，从而达到调节睡眠的目的。徐劲松等^[10]用加味酸枣仁汤治疗阴虚体质失眠患者44例，疗效显著，并且未出现药物不良反应。戴琦等^[11]用加味酸枣仁汤治疗肝血亏虚证失眠68例，总有效率为92.42%。

黄小容等^[12]用天王补心丹加味治疗以不寐为主要症状的焦虑症41例，总有效率为87.7%。朱振华^[13]用天王补心丹治疗老年人失眠50例，总有效率为88%，说明其治疗老年人失眠有较好的疗效。姜义彬^[14]用天王补心丹治疗阴血阴血亏虚型失眠45例，总有效率为93.18%，无不良反应。

说明酸枣仁汤与天王补心丹治疗阴血不足之不寐疗效确切，不良反应极少。

5 病案分析 5.1 酸枣仁汤证病案

患者男性，31岁，2017年2月熬夜加班后开始出现眠差，夜间入睡困难，睡后易醒，心中烦闷不安，难再入睡，自觉实际睡眠时间为3 h，白天疲倦，平素情绪波动大，易怒，时有头晕，无天旋地转感，偶有双上肢瘙痒，夜间甚，自觉口咽干燥，时欲饮水，无口苦，纳一般，小便可，大便秘，舌红，苔薄黄，脉弦细。辨证为不寐，肝血不足，虚热内扰证。治以养血安神，清热除烦为法，予酸枣仁汤加减口服：酸枣仁15 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓15 g，党参15 g，白术10 g，柏子仁15 g，郁金10 g，石菖蒲，远志10 g，磁石20 g(先煎)、合欢皮15 g。予7剂。1周后复诊，患者诉服药4剂后夜间睡眠好转，未再发作头晕，仍有双上肢瘙痒，稍有口干。服药7剂后睡眠基本正常，白天精神可，无口干口苦，纳眠可，二便调，仅夜间偶有双上肢瘙痒，舌脉同上。遂将上方去柏子仁、磁石，加用黄柏15 g，知母加至15 g，以巩固疗效，患者未再复诊。

本案患者体质阴虚火旺，加之劳倦过度，使肝血暗耗，火热更胜，故心神不宁，躁扰不安，予上方标本同治，药中病机而获益良多，盖因患者血虚生风之故，故见双上肢夜间瘙痒不适，加用黄柏滋阴泻火除蒸，重用知母清热泻火，滋阴润燥，药到病除，故患者未再复诊。

5.2 天王补心丹证病案

患者女性，69岁，2017年3月因受惊吓后出现浅眠，多梦，心慌，疲倦懒言，下肢乏力，记忆力下降，口干，纳差，大便干，舌干红，苔少，脉细数。辨证为不寐，肝血不足，虚热内扰证，治宜滋阴补肾，养心安神，予天王补心丹加减口服：酸枣仁15 g，麦门冬10 g，茯神15 g，当归10 g，丹参10 g，柏子仁15 g，熟地黄15 g，远志10 g，天门冬10 g，桔梗10 g，太子参10 g，龙骨20 g(先煎)，牡蛎20 g(先煎)。予7剂。1周后复诊，自诉诸症皆好转。再予上方7剂巩固疗效。

本案患者大惊卒恐，伤于心肾，心肾失养，肾主骨，故下肢乏力，髓海空虚则记忆力下降。故以天王补心丹易丸为汤加减口服，使心有所养，髓海充盈，诸症自除。

6 小结

综上可知，酸枣仁汤与天王补心丹治疗阴血不足之不寐疗效显著，但两者在主症及病机各有不同，用时应准确辨证，不可一概而论。酸枣仁汤证病位在心肝，以肝血虚症状为主，热象不显著，治宜滋补阴血，安神除烦，兼以清热。天王补心丹证病位在心肾，以阴虚火旺之症为主，热象明显，故治疗上宜清补并重。只有正确的辨证施治，才能事半功倍，药到病除。