细辛为马兜铃科植物北细辛[Asarum heterotropoides Fr.Schmidt Var.Mandshuricum（Maxim）Kitag.]、汉城细辛（Asarumsieboldii Miq.var.seoulense Nakai）或华细辛（Asarum sieboldii Miq.）的干燥根和根茎^[1]。细辛药用历史悠久，临床应用广泛，功效首在温通，善于沟通表里，通阳散邪；可逐饮行水，善治寒饮停胃、射肺之咳喘；能祛风达标，善治风寒湿邪相兼之为病；升而能降，化饮降逆，善止寒饮所致之咳逆、吐逆^[2]。在临床中细辛的用量限于古训“细辛不过钱”的警示，造成对该药物认识偏颇，用量大都在1~3 g，甚至舍弃不用，影响患者治疗效果。然而上至张仲景先师，下至当代良医，细辛大剂量应用于临床的例子屡次报导，起沉疴治顽疾效如桴鼓，不禁引人思考，如何正确认识“细辛不过钱”。

1 细辛毒性及用量沿革 1.1 对细辛毒性及用量认识的3个阶段

翻阅古今本草学文献发现，对细辛毒性及其用量的认识可分为3个阶段。

第一阶段的认识主张细辛无毒，未提及用量问题，该主张见于唐代以前的著作中。约秦汉时期成书的《神农本草经》将细辛列为上品，并于开篇指出“上药一百二十种为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人”，述细辛“久服明目，利九窍，轻身长年”。《名医别录》记载细辛“无毒，主温中，下气”。陶弘景《本草经集注》记载细辛“味辛，温，无毒”。唐代李绩《新修本草》记载细辛“味辛，温，无毒”。

第二阶段的认识认为细辛无毒，但“过半钱单服”可致“气闷塞不通者死”，该学说发端于南宋陈承《本草别说》，原书佚。唐慎微《证类本草》记载细辛“味辛，温，无毒”……又细辛若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞不通者死。虽死无伤，近年关中或用此毒人者，闻平凉狱中尝治此，故不可不记，非本有毒，但以不识多寡之用，因以有此”。明·陈嘉谟《本草蒙筌》述细辛“味大辛，气温。气浓于味，升也，阳也。无毒“口臭及齿肿痛，煮浓汁热含；冷吐过半钱单服，令气塞命倾”。明代李濒湖《本草纲目》载之“辛，温，无毒……若单用末，不可过一钱。多则气闷塞不通者死，虽死无伤，今年开平狱中尝治此，不可不记。非本有毒，但不识多寡耳。”

第三阶段的认识认为细辛有毒，“不可过一钱”。清代汪昂《本草备要》载之“然味浓辛烈不可过用（不可过一钱，多则气不通，闷绝而死，虽死无伤可验，开平狱尝治此，不可不知）”。至近代《中华人民共和国药典》（1963年版）规定细辛用量为“三分到一钱”，其后1977年版、1985年版、1995年版、2000年版、2005年版细辛用量皆为1~3 g，2015年版为1~3 g，散剂每次服0.5~1 g。教科书《中药学》第7版载细辛“有小毒”，规定其用量为“煎服，1~3 g；散剂每次服0.5~1 g”。

纵观历史，可以看出对细辛毒性和用量用法的认识是逐渐深入的。南宋时期陈承开始认识到细辛的毒性作用，并首次提出“不可单用末过半钱匕”，可能与宋朝喜用丸散有关。但在传抄中出现了对前人原意的误传，忽视了陈承提到的两个基本前提：“单用”、“用末”，而形成了世人所传警语“细辛不过钱，过钱命相连”。即使在宋朝之后的1 000余年、剂型从丸散为主转变回汤剂为主之后，临床中医对于细辛一药，仍畏之如虎，不敢越雷池一步。

1.2 对“细辛不过钱”提出异议

关于细辛用量可否过钱的讨论，并非从近十年方始，早在清初张志聪《本草崇原》这样记载：“凡药所以治病者也，有是病，服是药，岂辛香之药而反闭气乎，岂上品无毒而不可多服乎？”民国张锡纯《医学衷中参西录》曾提：“后世对于细辛有服不过钱之说，张隐庵曾明辩其非。二钱非不可用，而欲免病家之疑，用一钱亦可奏效。”民国章次公提出：“细辛但谓用一钱即足以致气闭，则不尽然。”民国刘沛然《细辛与临床》曾以身试药云：“余曾于1943年自服细辛五钱煎汁，未觉不适……后广泛引申于临床，果然桴应。”因此刘沛然认为陈氏“附托之文章，实乃虚造诈谖”，同时对其提出4点质疑“平凉狱中气闭而死，无伤可验”毫无根据；“非本有毒，乃药之多寡”属欺心欺人的无稽之谈；细辛“可疗诸阳头痛头面诸风，何以言‘闭’？即利九窍，何以言‘闭’？”。

前人对细辛用量的讨论，或根植于古籍经典，或立足于亲身和临床用药经验，均认为细辛用量可过钱。那么细辛究竟是否有毒，临床用量又应该是多少。

2 细辛毒性作用的现代药理研究

现代药理研究证实，细辛毒性作用主要源于挥发油，油中的黄樟醚是主要毒性成分^[3]，急性中毒时表现为呼吸麻痹，在人体表现为头痛、腹痛、呕吐、渐至躁动不安、嗜睡、呼吸困难、深昏迷^[4]。由此可知细辛的毒性是确切存在的，并且其急性中毒的临床表现与陈承所言“多即气闷塞不通者死”基本吻合，可见陈承对细辛毒性的认识皆是从临床所得^[5]，刘沛然所代表的质疑“多即气闷塞不通者死”毫无根据的观点，不攻自破。既知细辛确实有毒性，那么在临床用药中是否更加应当遵循“细辛不过钱”之警语，思考如下。

3 细辛在组方煎剂中用量可过钱 3.1 细辛可通过汤剂久煎与合理配伍实现增效减毒

细辛虽有毒，但通过选择汤剂剂型、合理的煎煮时间和恰当的配伍，可实现增效减毒^[6-7]。现代药理实验证实^[8]，细辛煎煮液中有毒挥发油甲基丁香酚、黄樟醚的量随煎煮时间的延长而显著下降，而有效成分细辛脂素则随煎煮时间的延长而显著增加；且与他药配伍有毒挥发油也呈不同程度下降。前人云“医贵权变，方贵配伍”，古今方剂，细辛多配伍入煎剂，很少单用。张仲景方中，细辛配伍规律可寻一二，如细辛配伍桂枝，细辛配伍干姜、五味子，细辛配伍半夏，细辛配伍黄芩等等。

3.2 重剂细辛堪任方中帅将

细辛虽有毒，但其功效卓越。四川名医吴佩衡将细辛列入中药十大“主帅”之一，以形容其作用之大，认为如能熟知其性能，善伍其臣佐，下至一般常见病，上至疑症顽疴，无不应手奏效^[9]。

《伤寒论》与《金匮要略》中细辛共入方14次，且均以组方出现，除乌梅丸外（细辛用6两）其余均为内服汤剂，13首汤剂中细辛用量1两者1首，1.5两者3首，2两者4首，3两者5首。以东汉1两合今15.625 g计算，张仲景细辛常用量在15.625~46.8 g。其中麻黄细辛附子汤、小青龙汤、当归四逆汤、乌梅丸、苓甘五味姜辛汤、防己黄芪汤、《备急·千金要方》三黄汤都是耳熟能详且疗效确切的临床常用方。

中医名家李可致力于临床与研究46年，辨证准确，胆大心细，擅长以重剂救治危急重症及疑难杂症，用药效如桴鼓，闻名遐迩。李可临床用药经验与研究载于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》^[10]，其中含细辛的处方共28首，均为组方汤剂，其中细辛10 g者15首，15 g者8首，20 g者4首，45 g者1首。李可细辛常用量在10~45 g。

因此不仅细辛可用，而且剂量还不应局限在3 g之内。自宋朝以来，临床上细辛的用量一直被压抑，功效被囚禁，功能无处彰显，如今看来实在冤枉。药与药量是临床关键中的关键，古人云“不传之秘皆在用量上”。刘沛然曾言：“药量者，犹良将持胜敌之器，如关羽之偃月刀，孙行者之千金棒也。除性能外，量宜应症而战疾，不善用而无验，反贻误战机。”^[11]

笔者恩师临床亦常用细辛，试举病案两例如下。

患者男性，62岁，肺癌术后，处乌头汤合腰四味合麻黄附子细辛汤加味：

川乌30 g（先煎），生麻黄10 g，白芍30 g，黄芪60 g，甘草15 g，生薏苡仁60 g，浙贝母30 g，制胆南星30 g，桑寄生30 g，狗脊60 g，续断15 g，怀牛膝30 g，威灵仙30 g，细辛10 g，灵芝15 g，党参15 g，14剂水煎服。

又诊一例慢性结肠炎患者，男性，32岁，处乌梅丸加味：乌梅30 g，当归10 g，黄连15 g，黄柏15 g，党参10 g，干姜10 g，细辛6 g，熟附子10 g，川椒6 g，白头翁30 g，桂枝10 g，槟郎15 g，薤白15 g，7剂水煎服。

恩师临床运用细辛如此种种，不胜枚举，屡起沉疴，均见良效，未见不良反应。

4 结语

每一条医界警语的背后，都包含了一个个生命的悲剧，促使医学逐渐发展完善。“细辛不过钱”的本意是指在细辛单用为末的情况下宜小于3.125 g（一钱），意在避免出现中毒危及生命。而在久煎的复方汤剂中细辛不仅可以过钱，必要时还可剂量偏大或超大剂量，只要辨证准确，不但能挽狂澜于即倒，亦能起沉疴于俄顷。