克罗恩病是以慢性肠道炎性病变为主要表现的全身性疾病。临床上以慢性腹痛、腹泻、腹部包块、发热、贫血、消瘦、乏力等为主症。本病病因尚不明确，可能与感染、遗传、体液免疫和细胞免疫等有关。亚洲国家被认为是炎症性肠病发病率低的地区，但近些年，随着生活方式的改变，中国克罗恩病患病率陡然增加^[1]。克罗恩病具有难治愈、易复发的特点，目前尚缺乏根治的方法，加之西药治疗不良反应较多，需手术治疗后复发率依旧很高。目前中医学中虽无克罗恩病的病名，但根据该病的临床表现可将其归结于泄泻、肠痈、虚劳等范畴^[2]。中医认为本病病位在小肠、大肠，同时与心、肝、脾、胃密切相关，病理因素主要有寒、湿、热、气滞、血瘀等^[3]。中医具有辨证论治特色，且不良反应较小，治疗克罗恩病具有控制病情进展，改善症状的优势。张伯礼教授从医数十载，具有较丰富的临床经验，笔者有幸师从张教授，受益良多，现将张教授治疗克罗恩病验案一则进行整理报告，并予以浅析，希冀能从点滴中领悟张教授治疗该病的诊疗思想和遣方用药经验。

1 验案举隅

初诊，2017年8月6日，患者男性，30岁。主诉：右下腹疼痛伴腹胀2月，加重2周。现病史：患者2016年8月因饮食不节引起右下腹剧烈疼痛伴腹泻、发热，就诊于天津市第三中心医院，查下腹彩超示：末端回肠肠壁增厚、考虑炎性病变；右下腹网膜增厚；右下腹及盆腔少量积液；右下腹腹壁层液性暗区，考虑脓肿形成，行腹腔粘连松解+右半结肠切除+腹壁脓肿切开引流术，取病理活检考虑“克罗恩病”，术后患者腹痛缓解，规律服用美沙拉嗪1 g，隔日1次；金双歧2 g，每日3次；百普素125 g，每日1次。2017年6月患者因情绪焦虑引起间断右下腹疼痛及腹胀，未予重视，2周后腹痛加重，为求进一步诊治，今日于张教授门诊就诊。现症：患者胃脘及右下腹部疼痛，腹胀，矢气频，受凉时加重，喜温喜按。偶有头晕。全身乏力，纳差，寐可，小便调，大便不成形，每日2~3次，面色萎黄，形体消瘦，舌红瘦苔白腻、剥脱，脉滑。处方：藿香12 g，佩兰12 g，白豆蔻12 g，干姜15 g，炮姜12 g，白术15 g，茯苓20 g，萆薢20 g，半夏10 g，黄连10 g，红藤20 g，甘草6 g。10剂，每剂3煎，两日1剂，分4次温服。

2诊：2017年8月26日，患者下腹痛较前明显缓解，遇寒及情绪紧张时腹胀，矢气频，大便日一行，偶不成形。舌红瘦苔白，脉弦。处方：藿香12 g，佩兰12 g，白豆蔻12 g，沙参15 g，石斛15 g，厚朴15 g，香附15 g，延胡索10 g，干姜15 g，炮姜12 g，白术15 g，茯苓20 g，萆薢20 g，半夏12 g，黄连12 g，桑寄生15 g，砂仁15 g，红藤20 g，生龙齿30 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2017年9月23日，患者腹胀、腹痛较前明显缓解，偶尔情绪紧张及遇寒时腹胀及矢气，矢气夹杂水汽排出，大便质软。舌红瘦苔白，脉濡。处方：沙参20 g，石斛15 g，茯苓15 g，苍术15 g，白芍15 g，枳壳12 g，香附15 g，延胡索10 g，高良姜15 g，半夏10 g，黄连12 g，吴茱萸6 g，桑寄生15 g，砂仁15 g，红藤30 g，大黄8 g，生龙齿30 g。14剂，煎服法同前。

4诊，2017年10月21日，患者病情迁延日久，时感体倦乏力，腰背僵紧。舌尖略红，苔薄白，脉沉细。处方：生地15 g，茯苓15 g，苍术15 g，萆薢20 g，生薏苡仁20 g，山药15 g，砂仁15 g，柴葛根15 g，香附15 g，延胡索12 g，红藤20 g，地肤子30 g，白鲜皮30 g，橘红20 g，黄连15 g，吴茱萸6 g，小茴香6 g，干姜15 g，大腹皮12 g，狗脊15 g，淫羊藿15 g，生龙齿30 g。煎服法同前。

其后患者坚持以最后一剂方药阶段性加减巩固治疗，3个月后随访，患者病情平稳，未见明显不适，至今未见复发。

2 按语

本案患者急性起病时以急性右下腹疼痛，腹胀，泄泻，发热为主症，这与肠痈的记载有很多相似之处^[4]，《外科理例》中记载“天枢隐隐痛，大肠疽；其上肉微起，大肠痈”。患者初诊时大便不成形，日数次，《素问·阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泻”，且苔白腻脉滑，可见湿浊壅盛，舌红瘦，苔剥脱，是阴虚之象，腹部喜温喜按，腹痛、腹胀遇寒加重，纳差，面黄肌瘦，说明其中焦阳虚有寒。治疗以温中止痛，健脾化湿为主。方剂中藿香、佩兰、白豆蔻相须为用，芳香化湿，醒脾开胃，散寒化浊，利用其芳香之性，温化湿浊^[5]；白术、茯苓益气健脾，燥湿利水；萆薢分清化浊；张教授常常强调，湿浊阻滞之时，调畅气机是祛湿的关键，故方中半夏、黄连搭配，寒温并用，辛开苦降，疏通壅遏于中焦之气机，诸药方可直达病所，疗效可验。叶天士云：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨”，针对患者脾胃虚寒的症状，方中干姜、炮姜二姜同用，以其辛温之性，温煦中焦，散寒止痛；全方最后佐以红藤，取其苦、平之性，加强败毒散瘀之功效。

2诊时患者腹痛较前缓解，大便偶不成形，遇寒及情绪紧张时腹胀，矢气频，舌红瘦苔白，脉濡，此诊证属湿浊渐去，肝郁脾虚兼有中焦虚寒，阴虚渐有化热之势。治以疏肝理气，温中化湿，兼以滋阴清热为主。于前方加入厚朴，苦温燥湿，下气除满；香附、延胡索入肝经，共奏疏肝解郁，行气止痛之效，砂仁性辛温，可斡旋中土气机，温中化湿；同时参入沙参、石斛，防止诸药伤阴，生津降火，固守津液。

3诊时患者腹胀、腹痛明显好转，大便成型但质软，湿浊已大致清除，但矢气同时夹有水汽排出，舌红瘦苔白，脉濡。此时仍有少许湿气残留，阴虚仍存。治以行气燥湿，滋阴生津，同时不忘顾护中焦。于前方去藿香、佩兰、白豆蔻等芳香温燥药物，改为苍术、枳壳，苦温燥湿，行气宽中；红藤佐少量大黄并用因势利导，清余热，导残滞，使湿气从大便排出，意在将残余之湿邪尽可能排净；吴茱萸、高良姜辛热散寒，扶阳降逆，此方中寒温并用，清补兼施，不至伤及脾胃。

4诊时患者腹痛、腹胀均已缓解，但由于病情迁延日久，患者体倦乏力，舌尖略红，脉沉细，是阴阳俱虚兼有血热的表现，治以滋阴凉血，补肾健脾。于前方中去沙参、石斛，换做生地以滋阴养血，加用山药、薏苡仁健脾渗湿，益气养阴；干姜、小茴香温中助阳；葛根、狗脊、淫羊藿合用，生津疏筋，补肾暖脾。

3 临证思维三点 3.1 衷中参西，执简驭繁

张教授临证之时，常在中医辨证论治的基础上，结合西医诊疗依据辨病用药。克罗恩病是一种炎症性肠道疾病，病程绵长，容易反复，疗效及预后差异大，患者心理负担重。故张教授遣方用药时，针对该病病位在肠，属瘀浊化热，坚持使用红藤而取效，因其归经大肠，是治疗肠痈之要药，具有通经活络、散瘀止痛的功效，可改善肠道周围血运，研究显示，红藤还具有消除肠道炎症的作用^[6-7]，与大黄合用，因势利导，荡涤肠中湿热，大便次数亦得到有效控制。张教授认为克罗恩病与免疫系统缺陷相关，属于自身免疫类疾病的范畴，虽湿邪发端，发病绵延，但每次发作都急剧，具风淫速急特点，属风湿合邪，故将地肤子、白鲜皮合用，除取祛风除湿之意外，尚具有调节免疫的药理作用^[8]，且白鲜皮对细胞免疫及体液免疫双重抑制^[9]，可减少克罗恩病过激的免疫反应及肠道炎症。该病病程缠绵，并非一朝一夕可治愈，张教授鼓励患者持续服药调理，调整饮食作息，放松心态，切勿急躁。

3.2 辨证论治，用药灵活

诸多医家认为克罗恩病发病责之于湿热下注、气滞血瘀，而本案患者就诊时热象并不明显，反而具有许多脾虚寒湿之象，故张教授认为，治疗并不能拘泥于清热利湿法，首先应分析病机的标本轻重，然后分阶段酌情用药。初期时患者湿浊壅盛，脾胃虚寒，还兼有阴虚，病机错综复杂，但此时应分清孰轻孰重，湿浊困脾，致脾阳不振，寒邪内生；湿阻中焦，纳运失司，气机失调；湿性黏腻，易化痰化热，故从当前看来疾病的首要矛盾仍责之于湿邪，故首方以藿香、佩兰、白豆蔻温化湿邪，配合萆薢分清化浊，白术燥湿行气，茯苓渗湿健脾，并以半夏、黄连辛开苦降，调节气机，配合一些温热姜类温中健脾，药后湿浊渐退，但千寒易除，一湿难去，张教授为预防湿邪再生，仍持续应用化湿药物，针对肝郁之象，于方中加入辛苦的疏肝理气药，肝气得舒，脾气则健，腹部不适缓解。张教授常说，任何疾病若是持续虚热不退，多是处于慢性进展中，不利于病情康复，坚持消退虚热，病情方可转机。张教授善用沙参、石斛或地骨皮、白薇组为对药，取其清寒之性，滋阴生津，清退虚热。疾病后期湿邪基本除尽，腹胀腹痛症状缓解，但久病伤正，患者处于阴阳两虚，血分有热的状态，《黄帝内经·素问》言：“正气存内，邪不可干”，此时张教授治疗侧重于扶正补虚，方中加入生地凉血滋阴，清上焦血分热邪；薏苡仁、山药健脾益气；姜类药物温中健脾；小茴香、狗脊、淫羊藿补肾助阳，宋朝许叔微提出补脾不若补肾，疾病虽未及肾，但求未病先防，温肾阳以暖脾阳，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，由此脾脏功能逐渐恢复，患者自觉舒服，坚持服药调理，至今未见复发。

3.3 天人合一，法于自然

《灵枢·刺节真邪》强调“人与天地相应，与四时相副，人参天地。”张教授在诊治患者时，十分关注节气对于人体的干预，认为气候的变化对于疾病的发生发展有着不可忽视的作用。本案患者疾病发作时正值长夏季节，此时外界湿气浓重，湿气入里，加之饮食不节，脾胃功能受损，则外湿引动內湿，最易致病。暑热的气候还易使人烦躁，肝气横逆，克伐脾土，脾气受损以致运化无力，脾气壅滞，清阳不升，浊气不降，则出现本案患者所患之腹胀，大便溏泄，矢气频作，纳差等症状。张教授用药时多以藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁芳香类药物醒脾化湿；白术、茯苓健脾燥湿；萆薢利湿去浊；半夏、厚朴苦温燥湿，又配合香附、延胡索疏肝理气；吴茱萸、黄连辛开苦降，清泻肝火，使湿无所藏，热随湿去，肝气得舒，脾不受伐，病情得缓。