刘强教授，主任医师，硕士生导师，师承浙江名医程志清教授，入选省151人才、省高校中青年学科带头人、全国优秀中医临床研修人才等。临床擅长冠心病心绞痛、支架术后综合管理、高血压、心律失常、心力衰竭等心血管疾病的中西医结合诊治。

《素问·平人气象论篇》云：“藏真通于心，心藏血脉之气也。”气血脉三者，相辅相成，相互为用，心气充，则血脉和，故心无病焉。在生理上，心对全身血液的运行和脉道的畅达起主导和调控作用；在病理上，心病与血脉的病变直接相关。三者关系失调，则可发生瘀血变证，夹痰饮或郁而化热，成痰瘀、或瘀热、或瘀水互结等证。因此刘教授在诊治心系疾病时基于病证结合，针对其病机之不同，用药亦有侧重，或化痰消瘀，或化瘀清热，或活血利水，强调气血脉三者统一灵活施治，有独到之处。特此总结整理，以飨同道。

心系疾病的诊治不仅需要推崇辨证，更加要求善于辨病。自《伤寒杂病论》创立辨证施治体系，后世临床常过分强调和尊崇辨证，而不重视辨病，甚至认为辨病论治可有可无，忽视对疾病规律和疾病本质的认识，其局限性也日益明显。殊不知张仲景强调“病脉证治”，病在先证随后，两者互为补充，缺一不可。正如朱肱《南阳活人书》中所云，诊治疾病须“名定而实变”。以冠心病为例，归属于中医学“胸痹”“真心痛”等范畴，临床上有急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、隐匿型心肌缺血等不同，急性冠脉综合征多由不稳定斑块继发栓塞事件所致，与中医痰瘀互结、血脉痹阻的病理过程相类似，表现为胸闷、胸痛突发或反复发作，故急则治标，以豁痰逐瘀、通痹止痛为主，药下重剂，密观变化，防其脱变；西医学则常以冠心病介入治疗、药物溶栓等为主要手段，术后虽瘀去脉通，但患者气虚等本虚未变，甚则更甚，痰瘀标实仍然存在，治疗应强调补虚为主如补气升陷，兼顾痰瘀等标实产生；稳定性心绞痛、隐匿型心肌缺血者，病情相对稳定，临床症状常不典型，常参以舌脉辨证，而从缓则治本，以调补虚损为主，合以活血豁痰散结之法，慢病缓图，使气血和，脉道通。总之，辨病明确，总领疾病规律，把握病程进退，以应病证合参，然后“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，临床多遵循其法而奏效。

1 冠心病验案

患者男性，74岁，2017年5月26日初诊。主述：反复胸闷胸痛6年余，伴严重乏力3个月。患者分别于2015年8月和2017年2月行冠脉造影+支架植入术，刻诊：时有胸闷胸痛，活动及天气变化后易发，数分钟内可自行缓解。精神软，倦怠乏力明显，大便干，舌淡暗苔薄白腻，舌下脉络增粗瘀紫，脉沉缓。目前服用阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀等西药。中医辨病属胸痹心痛，证属气虚下陷，痰瘀痹阻。治拟补益宗气，活血化痰通脉。用升陷汤合活血消窠散化裁，处方由生黄芪20 g，知母9 g，柴胡3 g，升麻5 g，丹参15 g，郁金12 g，片姜黄9 g，桔梗3 g，桃仁12 g，赤芍12 g，炙桂枝6 g，生牡蛎30 g（先），枳实10 g，7剂，水煎服，每日1剂。2017年7月3日2诊，患者胸闷胸痛发作较前减少，乏力仍有，舌淡暗苔薄白，舌下络脉迂曲，脉沉缓。改黄芪30 g。2017年7月10日3诊患者乏力显减，胸痛偶发，加地龙9 g，水煎服，每日1剂。前后治疗2个月余（生黄芪加至45 g），患者病情稳定，胸痛乏力症状鲜有，后一直以上方化裁调治，门诊随诊。

按：冠心病，属中医“胸痹”“心痛”范畴，《金匮要略·胸痹心痛短气病》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛，所以然者，责其极虚也。”本虚标实是本病的病机共识，其标实主要为痰瘀胶结，朱丹溪曰“痰加瘀血，遂成窠囊。”窠囊内生，阻于血脉。刘教授基于多年临床实践，四诊合参，病机转变，注重气血脉之统一，认为无形痰瘀交阻日久而致有形粥样斑块之窠囊，为常规豁痰活血药物所不易达之，因而在活血豁痰的基础上强调软坚散结法的采用^[1]；常以活血豁痰、散结消窠为主要治法，以验方活血消窠散为主，针对气虚，尤以支架植入术后气虚下陷者，以补气升陷之法，方合升陷汤加减，以取消补兼施之功。本案辨证论治，诸症合参，法随证立、方以法出，实者消之、虚者补之，以活血消窠散合升陷汤治之，契合“血实以决之，气虚以掣引之”。《医宗金鉴》云：“痰积流注于血，与血相博……治之当以散结顺气，化痰和血为主。”方中丹参、郁金为入血分之气药，两药配伍，行气活血之力更强；枳实、姜黄相伍瘀血痰浊易散；加咸寒软坚、散结通脉之药如牡蛎、地龙等，以“疏其血气，令其调达”。全方活血之中强调散结消窠，伍以升陷汤，祛邪扶正，标本兼顾，病证结合，从证选药，取活血软坚之法，以获良效。

2 病毒性心肌炎验案

患者女性，40岁，2017年4月诊断“病毒性心肌炎心律失常”。2017年6月26日首诊，主述：心悸、乏力半月余。刻诊：心悸、乏力、短气明显，无胸闷胸痛等，夜寐较差，二便可，舌嫩红苔薄，脉促。辅检：24小时心电图：窦性心率；频发室早（多源，二联律）15 000次；心超未见明显异常，未服西药治疗。中医辨病属心悸，证属气阴两虚，瘀热毒内结；治拟益气养阴，清心解毒，活血宁心，方以清心饮加减。处方：黄芪20 g，太子参15 g，麦门冬12 g，五味子9 g，苦参9 g，丹参15 g，甘松9 g，玉竹15 g，延胡索12 g，赤芍9 g，鬼箭羽9 g，黄连3 g，生牡蛎30 g（先煎），7剂，水煎服，每日1剂。2017年7月3日2诊：患者乏力显减，心悸少发，夜寐差，舌嫩红苔薄，脉弦细，继服前方加柏子仁15 g，养心安神。2017年7月17日3诊：患者自觉心悸未发，舌淡红苔薄，脉细；复查动态心电图：窦性心率，室性早搏1 494次，均为单发。后以上方加减随治，2个月后复查动态心电图：窦性心率，偶发房早。门诊随访，病情平稳。

按：西医治疗病毒性心肌炎，主要以抗病毒治疗，治法较为局限。此病中医属“心悸”“怔忡”等范畴。《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”乃温热毒邪犯肺，热毒血瘀，耗伤心之气阴。故临证时，针对患者症状，重视瘀热之证，治疗时应清心解毒活血与益气养阴并举。治法上突出活血化瘀，清心解毒，以师承验方清心饮加减。其中太子参具有培本固元，益气养阴之效，切中病机，为方中君药；苦参性味苦寒，归心经，故能泻心经之火而解热毒，两药相配合，一补一清，祛邪而不伤正；丹参，《神农本草经》将其列为上品，《日华子本草》称其功能为“养神定志、通利关脉……治血邪心烦”。丹参入心经，清热活血，配伍赤芍、鬼箭羽等凉血活血之药，病证结合，从证选药，热者清之，取其清热与活血并用之效，使瘀热祛而心神定。诸药合用，相得益彰。

3 心力衰竭验案

患者女性，52岁，2017年5月诊断为“冠心病支架植入术后心力衰竭心功能Ⅲ级”。2017年7月10日首诊，主述：胸闷气急伴双下肢水肿2个月余。刻诊：时有胸闷，夜间阵发性气急不适，端坐好转，稍有咳嗽咳痰，双下肢浮肿明显，皮肤色黑粗燥，乏力，纳寐一般，大便可，舌暗红苔薄白，舌下脉络瘀紫，脉沉细数。目前服用氯吡格雷、比索洛尔、呋噻米、螺内酯等。中医辨病属心水，证属心肾阳虚，瘀水互结证。治拟温振心阳，活血利水。方以真武汤合桂枝汤加减，处方由黄芪20 g，制附子9 g（先），干姜6 g，炙桂枝9 g，生白术12 g，炒白芍12 g，茯苓15 g，丹参15 g，郁金12 g，泽兰9 g，益母草15 g，葶苈子15 g（包），红枣6 g，车前子15 g（包），牛膝12 g，炒枳壳12 g，7剂，水煎服，每日1剂。2017年7月17日2诊：患者胸气急较前明显减轻，尿量增多，但下肢仍浮肿，舌暗苔薄，脉沉弦细。守前方，改黄芪30 g，加冬瓜子30 g，增利水之效；复查心超示：左房左室扩大，左室收缩功能降低，左室射血分数35%。2017年7月27日3诊：诸症好转，水肿显退，遂去附子、葶苈子、红枣，改生黄芪40 g，加淫羊藿15 g，熟地黄12 g培肾固本，7剂，水煎服，每日1剂。后期黄芪逐加至45 g，患者病情稳定，胸闷水肿未发，可每日散步5 000步，剧烈活动后略感气急，继以上方加减调治，门诊随诊。

按：心力衰竭患者，西医治疗常以利尿、改善患者心功能为主，但有些患者胸闷气急及水肿症状控制往往效不佳，患者水肿症状持续而选取中医治疗。此乃心病日久，导致心阳虚损，瘀血停留，水湿泛滥的一种危重病证，属于中医“心水”“心胀”等范畴，《金匮要略·水气病脉证并治》所言：“心水者，其身重且少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”阳虚势必导致痰瘀水等阴邪相互胶着难化，反之加重心阳虚，如此形成由虚致实，由实致更虚的恶性循环。《四圣心源》曰：“坎中之阳，火之根也。坎阳升则上交离位而化火，火升于水，是以癸水化气于丁火。”意为心火胎于坎阳，肾阳足则心阳亦足，病久心阳虚必损及肾阳，故当心肾同治。故刘教授常选真武汤合桂枝汤加生黄芪温振心肾之阳气，如此离照当空，阴霾自散。本案其标实重在瘀水互结，《金匮要略》言：“血不利则为水，名曰血分。”尤在泾注云：“曰血分者，谓虽病于水，而实出淤血也。”故治当血水同求，如《血证论》指出：“凡调血，必先治水，治水则以治血，治血即以治水。”如孙思邈《备急千金要方》中提出具有活血利水功效的葶苈子、桃仁。刘教授喜用泽兰、益母草、牛膝活血利水，如泽兰，《本草纲目》有言：“泽兰走血分，故能治水肿”。如《血证论》“治水即以治血，治血即以治水”，其中葶苈子成分芥子苷具有强心苷样作用，改善心脏泵血功能^[2]；益母草具有改善微循环、利尿的作用^[3-4]。综上，明确患者病性，以病为主缓解兼证，进而从证施治，而心力衰竭治疗正虚重在温补心肾之阳，复气化，标实当活血利水为关键，辨证选药，血水同治，活血利水法为其关键，如此瘀祛脉通，故诸症自消。

4 结语

活血化瘀法是中医治疗心系疾病运用最早、使用最多的治法，而刘教授根据病证不同特点，注重气血脉辨证统一，分析血瘀不同的病理状态及兼夹之证，强调在病证结合的基础上，治疗虽均为活血化瘀，但侧重不同，或祛瘀豁痰，或清心化瘀，或活血利水，灵活用药，博古通今，临床特色鲜明，值得总结学习。