银屑病，中医称之为白疕、疕风、蛇虱、蛇风、干癣、风癣、白壳疮、松皮癣等，是一种常见、易反复的慢性炎症性皮肤病，患病率约为1%~3%^[1]，主要病理改变以角质形成细胞过度增生、炎性浸润为主，严重影响患者的身心健康。中医学认为，银屑病的病机以肝肾阴虚、血虚风燥为本，湿热蕴结为标，湿热浸淫肌肤，出现红斑、鳞屑^[2]。在古代，中国就采用中药药浴的方法治疗银屑病，并取得良好疗效，该疗法与国外不断推广的汽浴疗法有异曲同工之妙。本院长期坚持使用中药熏蒸治疗银屑病且疗效显著，现选取2016年10月—2017年12月的银屑病住院患者90例，试通过析因设计探究中药熏蒸治疗血热型银屑病的影响因素，报道如下。

1 资料与方法 1.1 资料

选取2016年10月—2018年1月的银屑病患者90例，按入院先后顺序进行随机分组，分为9组，所有受试患者均签署知情同意书。90例患者中女28名，男62名，年龄：18~60岁，平均年龄49.8岁；病程：0~20年，均为血热证患者。按两因素三水平的析因设计方法进行分析。两因素即温度组、时间组，三水平即温度组（38、40、42 ℃）、时间组（20、25、30 min），分为9组进行试验，每组患者年龄、病情严重程度等基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。

1.2 方法 1.2.1 中医证型诊断标准

参照《上海市中医病证诊疗常规》（上海市卫生局主编，上海中医药大学出版社，2003年第2版）；《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年第1版）。

血热型：皮疹呈红色，新的皮疹不断出现，出现较多鳞屑且易于剥除，基底部点状出血，或瘙痒，时常伴有口干舌燥、心烦易怒、便干尿黄等症状。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

1.2.2 西医诊断标准

参照赵辨主编的《临床皮肤病学》：皮损边界清晰，出现红色的斑丘疹，表面覆盖有多层的银白色鳞屑，搔抓后易于脱落，底部露出淡红色的半透明薄膜，刮除薄膜则可见到点状出血（Auspitz征阳性），西医明确诊断为银屑病者。

1.2.3 纳入病例标准

1）明确诊断为寻常型银屑病患者，中医诊断为血热型；2）年龄：18~60岁；病程：0~20年；3）签署知情同意书；4）1个月内没有使用任何治疗银屑病的药物，且6个月内没有使用激素。

1.2.4 排除标准

1）不符合诊断标准者；2）3个月内曾进行系统治疗，包括大面积外用强效皮质类固醇或免疫抑制剂；3）合并心脑血管、肝肾以及造血系统等严重的原发性疾病或精神病患者；4）妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女；5）未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.2.5 治疗方法

治疗组均使用凉血潜阳法中药：菊花、苦参、蛇床子、地肤子、白癣皮、丹参等进行熏蒸治疗。

1.2.6 试验分组

采用随机分组的方法，按两因素三水平的析因设计方法进行分析，两因素即温度组、时间组，三水平即温度组（38、40、42 ℃）、时间组（20、25、30 min），采集90例住院患者，分为9组进行试验，每组患者年龄、病情严重程度等基本资料无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2.7 疗效测定

各组治疗前和治疗后14 d进行银屑病面积与严重指数（PASI）评分，疗效指数=（治疗前PASI-治疗后PASI）/治疗前PASI×100%，疗效评价按疗效标淮参照国家中医药管理局《中医皮肤病证诊断疗效标准》。皮损全部消退，或仅留几个不明显的小块皮损，PASI分值下降95%以上，痒感消失，疗效指数≥ 95%为痊愈；皮损PASI分值下降70%~94%，痒感明显减轻，70% ≤疗效指数 < 95%为显效；皮损PASI分值下降30%~69%，痒感减轻，30% ≤疗效指数 < 70%为有效；皮损PASI分值下降不足30%，痒感无减轻，疗效指数 < 30%为无效。

1.2.8 统计学方法

采用现代数理统计方法（SPSS 21统计软件）对临床数据进行分析、整理。通过熏蒸时间、熏蒸温度两个因素进行三水平析因设计，熏蒸时间分38、40、42 ℃三个水平，熏蒸时间分为20、25、30 min三个水平，采用2×3两因素三水平析因设计，共9种组合，每组10例，共90例。

2 结果 2.1 2×3析因设计各组PASI评分下降值比较

试验具体设计及各组PASI评分下降值见表 2。

2.2 析因设计方差分析结果

各组治疗前和治疗后14 d进行PASI评分，疗效指数=（治疗前PASI-治疗后PASI）/治疗前PASI×100%，以治疗后14 d的PASI评分与治疗前的PASI评分差值为观察指标，使用析因设计分析各组情况，见表 3。在α=0.05水准上，模型Corrected Model检验F=2.748，P < 0.05，模型有统计学意义。在时间与温度的交互作用统计分析结果中，F=1.156，P=0.337（P>0.05），提示时间、温度之间的交互作用无统计学意义，同时在分析时间的单独效应结果中表明，F=0.552，P=0.578（P>0.05），差异无统计学意义。但是，就温度的单独效应结果来看，F=8.128，P=0.001（P < 0.05），差异有统计学意义，即不同的温度对PASI评分下降值具有显著影响。进一步分析，38、40、42 ℃ 3个不同水平的温度差异对PASI评分下降值影响也存在差异，相较于38、40 ℃这两个温度水平，42 ℃温度条件下对PASI评分降低更为显著，具体见图 1。

3 讨论

银屑病是以红斑、鳞屑为主要表现的慢性炎症性皮肤病，多在冬季加剧，频频发作，全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，且病程长，病情顽固^[3]。青壮年常常首次发病，发病后对患者的身体健康和精神状况造成严重影响。西医治疗银屑病常常是运用糖皮质激素软膏、阿维A药物等，在进行治疗的同时也阻碍皮损皮肤的修复，长时间使用更容易造成皮损角化增生，产生耐药性。而本研究对银屑病患者使用中药治疗，能有效缩短患者的病程，降低银屑病的复发率，减少药物的不良反应，提高患者的生活质量。

中药熏蒸是一种物理疗法，通过中药雾化的温热效应与中草药结合，肌肤受到热以及药物的作用，加速血液循环，促进炎症消散，由表及里，起到疏通脉络、活血化瘀、祛风除痹的作用。中药熏蒸治疗还能软化皮损处的异常角化，恢复上皮细胞功能^[3]。有研究表明^[4-5]中药熏蒸在治疗寻常性银屑病方面疗效显著，能够缩短患者的急性发作治疗周期，同时对慢性患者也有良好疗效，其不良反应小，成本低，操作方便，被患者钟爱。

熏蒸方用菊花取其质清轻，入肺而治皮毛，味甘、苦，性微寒，《神农本草经》载：“菊花，主诸风头眩、肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹，利血气。”且有清肝凉血、通利皮肤、气血之功；苦参、蛇床子、地肤子等具有清热、解毒、燥湿、祛风、止痒等功效；《药性论》云：“白癣皮，治一切热毒风，恶风，风疮、疥癣赤烂，眉发脱脆，皮肌急，壮热恶寒。”在本方中，白癣皮功能消肿收敛，且暗含“以皮治皮”之意；当归可散瘀镇痛、补气益血、生肌润肤，并且当归挥发油具有较好的皮肤渗透性能，可通过改变角质层结构，使细胞间隙增大，从而有利于药物透皮吸收；丹参能活血化瘀、杀虫止痒，诸药合用共同作用于皮损部位，从而更切实地祛除皮损，提高疗效。

药物应用于皮肤外侧，经被动扩散进入皮肤内侧组织或体循环的过程称为经皮吸收，其吸收效率受到温度、时间、湿度、药物浓度等多种因素的影响^[6-7]。在研究中发现42 ℃×25 min与42 ℃×30 min组的疗效明显优于其他组合，这是由于患者普遍感觉42 ℃×25~30 min的温度比较能够接受且舒适度高、可以耐受，如时间过长可致患者感觉胸闷、气促、不利于皮疹消退。同时也有研究表明^[9]，人体的发热反应是一种自我保护的形式，人为地将局部体温提高到42 ℃左右，可极大限度地增加局部组织、细胞的代谢速度，加快血液循环，改善内环境，降低炎性物质对组织的影响程度。也有文献表明重复的温热刺激在40 ℃~43 ℃时能够促使TRPV1、TRPV2的激活、同时皮肤对热的敏感性会增加，产生电元激活反应出现平台期^[8-9]，增加药物的吸收，提高治疗效果。

本研究通过使用析因设计，既能够整体考虑、综合比较，又能够保证试验的次数合理，能切实提高两因素三水平试验的效率。同时本次试验在设计过程中符合析因设计的特点，即“均匀分散、整齐可比”。在经费以及人员有限的情况下，两因素三水平的析因设计为最好的选择，但是本研究只适用于银屑病血热证患者。今后仍应在中药熏蒸治疗护理方面不断完善，银屑病血瘀证、血虚证患者中药熏蒸的最佳时间与温度组合尚待进一步研究。