痴呆是以记忆和认知功能进行性损害为特征的病症，年龄是痴呆最主要的危险因子。随着中国人口老龄化的进程，该病已成为老年人的常见病，且危害大、致残率高，故防治痴呆刻不容缓。痴呆在中医中亦称为呆病，清初著名医家陈士铎治疗呆病颇具特色：以健通脾胃为交通心肾的枢机，以交通心肾为神志通明的关键。笔者研读领悟其治呆病之要旨，认为针对“真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食以资气血”的老年人，交通心肾、健通脾胃是治疗大法。

1 调中焦脾胃助心肾交通 1.1 斡旋运转，枢机宜利

陈士铎认为“五行之顺，得土而化；五行之逆，得土而神。土以合之，土以成之也”，笔者认为此处之“五行”并非指5种物质、材料或者元素。《内经》中，五行又叫五运：即五行是气的升降出入及其之间协调平衡的运动趋向，而能起到使气机协调平衡作用即是“土”。

脾胃位居中焦，此“中土”斡旋运转正常，气机升降出入平衡，主要体现在两个方面：一则精微物质得以转枢发挥其濡养功能。脾胃运化水谷，《内经》谓脾为“中央土，以灌四旁”，脾胃作为后天之本化精化血，以提供心肾功能正常发挥的物质基础。陈士铎认为“精足而心之液生，液生而心之窍启，窍启而心之神清，何至昏昧而善忘哉”，精血化生有源，心肾精血充沛是心窍可以开启的物质保障，这维持了心藏神的功能正常，故思维意识等精神活动在心神的主导、肾志的调节下可以协调完成；二则于阴阳、水火、脏腑气机而言，虽各行其道，却都需要依赖脾胃的转枢作用^[1]才得以交通，发挥正常的生理功能。脾胃“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，脾气升则肾气可升，胃气降则心气能降，脾胃升降功能对心肾相交有一定的协调作用，提示养中土以交合心肾两脏。由此可见，中焦则是沟通心肾两脏精血阴阳水火的关键。

1.2 化生无权，实邪壅滞

由于脾胃转枢功能关系着化生、转输五脏六腑不可缺少的精微物质，又关乎周身脏腑气机的调畅，可见转枢失常，势必产生多种疾病，也关乎疾病的预后。于呆病而言，陈士铎认为呆病之始终：“其终也，由于胃气之衰”，脾胃备受克伐，精血不生而痰又不可消、不能化，正气已亏而贼水愈盛，于是“心肾离而智慧失”、“痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣。”可见脾胃之气的衰败，导致运化以及升降调节功能的失常，心肾不得滋养，食浊、痰饮、瘀血等有形病理产物相继产生，心肾气机的交通也受到阻滞，这往往是呆病病情产生、变化、可愈与否的关键。

1.3 扶正祛邪，通行窍道

临床辨证时，针对早年健忘，有形病理产物尚未阻滞时，应注重图补于缓之中，“必须加意强胃，使胃强不弱，始能分布精液于心肾耳”，指出不能只着眼于峻补心肾，要考虑到“若徒治心肾，恐胃气甚弱，则虚不受补”的情况。针对有形实邪阻滞而出现“终日不言不语，不饮不食”、“终日闭户独居”等重症者、应注重攻补兼施，提出：“治其胃气，祛其痰涎”的治则治法，认为“开郁逐痰，健胃通气，则心地光明，呆景尽散也”。故在用药时，陈士铎多主张扶正祛邪，即扶助脾胃正气，使心肾精血化生有源；祛其痰涎，使心肾交通之道通畅无阻。在其创制的生慧汤、扶老丸、洗心汤、还神至圣汤、转呆丹、苏心汤等方剂中，方中多以人参，当归、白术、甘草、神曲、山药等相互配伍，以健中焦、护脾胃为目的；多配伍以半夏、附子、白芥子、天南星等驱逐痰涎，通行窍道。由此可见，从陈士铎对病机的认识以及组方用药中，可见其调节脾胃以助心肾交通之意，故脾胃健通乃交通心肾之枢纽。

2 交通心肾以复神志如常

人的认知过程从心感知外界事物开始，形成短期的表象认识后仍需肾主志的生理功能将其储存形成长期记忆^[2]。心肾在思维过程中的作用似有层层递进之感，而在《辨证录·健忘门》中，陈士铎指出：“夫心肾交而智慧生，心肾离而智慧失，人之聪明非生于心肾，而生于心肾之交也”，他强调了在神的产生过程中，心肾两脏在物质基础上的互根互用、生理功能上的相互交通的动态过程更为重要，提出了神志活动寓于心肾交感之中的观点。可见心与肾之间精血互通、水火既济动态的平衡是神志产生、活动正常的关键。

2.1 补精生血，精神互用

心主血藏神，血者，神气也；神者，主宰也。思维意识等精神活动是在心神的主导下，五脏协调完成的；肾藏精舍志，精者，脑髓为用，精足则智生；志者，肾脏所舍，志强则智达，故肾精心血与聪明智慧密切相关。陈士铎在《外经微言》曰：“肾属水，先天之真水也”、“心中之液，即肾内真水”，《辨证录》中又云：“精足而心之液生，液生而心之窍启，窍启而心之神清，何至昏昧而善忘哉”，可见陈士铎临床辨证时更注重肾精化血的作用，指出尤其对于老年健忘者，肾精的亏虚是致病根本：“近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也。人以为心血之涸，谁知是肾水之竭乎?”并明确了相应的治则治法，指出如果只单纯补益心血，而不去填补肾中耗伤的精气，则“血虽骤生，而精仍长涸”，只能临时改善健忘的症状，认知功能长期不受损害还需肾中阴精不涸，上下交通。

2.2 养生防病，图功于缓

现代临床对于痴呆的认识，中老年人多为患病人群。“四十岁，则阴气自半”，肾在40岁时已然有衰败之征，即肾精肾气的不足。倘若壮年之时，由素疾伤正或酒色过度，不注重肾精的固护而妄加耗泻，则渐使脑髓空虚、五脏俱伤，健忘之病由生，最终变迁异症而死。陈士铎之观点提示我们，一则养生全不在老年之后，相反在盛壮之年就应该有养生的意识；二则在论治呆病时，要注重辨证论治。年老之人阴尽之时，肾中阴精难补，若要补肾通心，需“药品宜重”，如生慧汤、扶老丸中多用山茱萸、熟地黄等纯阴之药，又考虑到“单恃煎汤，恐有一时难以取胜之忧”的情况，以及世人“必苦服药”的现象，则多用平和之品，且主张常服、久服。并在服汤剂之后，以丸药继之，起到汤剂先之以缓其病症，丸剂后之以益智延年的作用。

2.3 肾水化髓，心火为用

陈士铎注重脏腑五行生克理论，常常应用脏腑之间五行生克之变和逆的关系，从其中引申出来相应的治则治法，这是陈士铎重视临床实用应用的体现。

陈士铎认为“肾水资于心，则智慧生生不息；心火资于肾，则智慧亦生生无穷”，又有“相克而妙在相生”之论断，他认为水火似乎相克，但肾之于心，则“心必藉肾以相通，火必得水而既济”、心之于肾，则“肾水非火不生……肾得温火而水易生”。若水火不相既济，则会发生心火之烈则“肾得烈火而水易竭”、肾水之竭则“心恶水干而不敢交于肾”的状态，最终心愈干燥，肾愈干涸，两不相交，则神明智慧不生。心火、肾水相互既济，维持了水火两脏之间的协调平衡，达到维系神的功能活动的目的^[3]。

从五行生克的角度，陈士铎还认为：“木非水不旺，火非木不生”，肾肝心三脏母子相及，肝木位于水火之间，其气通畅，是心肾水火交通无阻的另一重要因素，故说呆病之成“必有其因，大约其始也，起于肝气之郁”。

2.4 疏肝解郁，贯通水火

临床辨证时，针对痴呆患者伴有情志不舒者，要注重疏肝解郁。陈士铎认为这并不是心肾之虚耗之健忘，而是肝木郁滞而致水火两相间隔则神明不生。对于痴呆的辨证，虽然心肾虚耗为常态，但不可一味填补，陈士铎用五行生克之理提示：脏腑功能的紊乱并非一味虚损之态，而存在心肾两脏自身功能不相协调的情况。故治法必须通其肝木郁滞，而后水火相通，“心肝肾一气贯通，宁尚有遗忘失记之病哉。”方用通郁汤，以柴胡疏肝解郁，白芍滋肝以平肝，肝木畅达与人参、当归、白术共健脾开胃，使玄参、熟地黄、麦门冬同强阴滋肾，而佐以石菖蒲、白芥子开通窍道，茯神宁心安神。药少而专，疏肝之时又恰能体现其交通心肾调脾胃之理。

3 病例举隅^[4]

患者男性，58岁，1963年11月4日初诊。

近一年多，患者出现神志呆滞，喃喃自语，有时久久面壁而立，不言不动，有时则傻笑不能自制，饮食不知饥饱，语言、行为荒谬。伴有怕冷，多尿、滑精等症。诊见患者面部表情淡漠，行动语言迟钝，呕吐少量涎沫，面颊虚浮无华，脉濡缓，舌淡胖，苔薄白腻。此为肾阳不足，脾失温煦，湿从内生。法当温肾以健脾，所谓“离照当空而阴霾自散也。”处方：黄芪（炙）12 g，党参12 g，附子12 g，淡干姜3 g，白术9 g，石菖蒲9 g，陈皮6 g，半夏6 g，益智仁12 g，怀山药12 g，越鞠丸12 g（包煎）。连服10剂，诸症明显好转，家属要求以丸代汤，即用附桂八味丸、人参健脾丸、越鞠丸等交替服用，每日12 g，以丹参、石菖蒲代茶吞服，半年后语言行动一如常人，未在复发。

按：本案患者已至中年，素体脾肾阳虚。故用药重在温肾，佐以健通脾胃，祛痰通窍。其重用益智仁、附子、黄芪、党参、怀山药。益智仁能交通心肾，又补中焦胃气，是所谓集交通心肾调脾胃于一身。而附子温肾补脾通心，又有通行窍道之功，佐以淡干姜，干姜之辛热与附子同性，以健脾升阳，共逐中焦之寒，使中焦脾胃运化转枢的功能恢复常态；又以黄芪、党参、怀山药补益脾气，六味通补心脾肾之药，意在调补脾胃，使精血化生有源以滋心肾；交通心肾，精神互用，使神志活动正常；白术、陈皮、半夏燥湿化痰，菖蒲开窍醒神，越鞠丸重在调理中焦而升降气机，中焦脾胃的转枢作用正常发挥，使心肾之气、阴阳水火维持上下升降、内外出入的平衡，神的功能活动正常则呆病可愈。

4 结语

陈士铎博采诸家之长，注重辨证论治。其所论呆病多起于心肾之衰，易终于脾胃之败。故积极预防机体的衰老，尤其是脑老化的速度和程度，可以防治痴呆病的发生。据陈士铎所论，首当护肾保精，不得妄加耗泻；二则应当饮食得当、起居有常，以固护脾胃。总之，陈士铎所论对痴呆病的预防以及分型治疗有很好的指导意义，值得学习和借鉴。