黄文政（1941-），教授，第一届全国名中医，十一五全国名老中医传承研究项目专家，第二批、第四批名老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局优秀临床人才研修项目指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事中医内科临床50年，在肾脏病及其他杂病方面有着丰富的临床经验。

随着社会经济的发展、人们生活水平、生活方式、饮食结构等的改变，肥胖人群迅速蔓延。肥胖流行的危害早就成为一个不争的事实^[1-3]，肥胖是心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性病的重要诱因，被世界卫生组织列为威胁人类健康的十大疾病之一^[4]。近年来中国的肥胖人口在迅速增加，肥胖流行将会给社会带来巨大负担，控制肥胖势在必行。体重指数（BMI）是评价肥胖的经典指标，根据2006年版《中国成人超重和肥胖症预防与体重控制指南》^[5]：BMI=体质量（kg）/身高²（m²）^[6]。正常范围为18.5~22.9，BMI≥23为超重，BMI 23~24.9为肥胖前期，BMI 25~29.5为Ⅰ度肥胖，BMI≥30为Ⅱ度肥胖。

对于控制肥胖，应合理饮食、适量运动，特别是单纯型肥胖。中医中药可以对肥胖患者进行综合调理，恢复身体代谢平衡。下面我们分享对越鞠丸的认识以及黄文政教授运用越鞠丸治疗单纯型肥胖、更年期肥胖、产后肥胖以及使用激素后导致的肥胖4种类型肥胖的临床经验，并分别列举典型医案。

1 越鞠丸释义

越鞠丸出自元代朱丹溪《丹溪心法》，明代医家李时珍在《本草纲目》中云：“丹溪朱氏治六郁越鞠丸中用越桃、鞠穷，故以命名。”古代山栀叫做越桃，川芎叫做鞠穷。越鞠丸由香附、川芎、栀子、苍术、神曲组成。朱丹溪谓越鞠丸能“解诸郁”，“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也”。气、血、痰、热、湿、食皆可结聚致郁，故有“六郁”之称。脾胃为气机升降斡旋之枢纽，最易病气郁。越鞠丸可治六郁，以开气郁为先，使气行则血行，气畅则血、痰、热、湿、食诸郁随之而消。

方中以善走气分之香附开气郁、达肝木为先，《本草纲目》曰：“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和，乃足厥阴肝经手少阴心经气分主药，能通十二经气分”；再以苍术运湿郁，川芎行血郁，《本草汇言》中提及川芎“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”。《本草纲目》谓：“抚芎，总解诸郁，直达三焦，为通阴阳气血之使。”神曲消食郁，《药品化义》云：“神曲，味甘。炒香，香能醒脾，甘能洽胃，理中焦。”有郁必壅热，《成方便读》谓：“痞坚之处，必有伏阳”，故以山栀降郁火、化伏热，5药合奏开郁、利枢机之用。

2 黄文政教授经验

肥胖属本虚标实，虚以气虚为主，标以膏、脂、痰、浊为主，兼有水湿、血瘀、气滞。肥人多痰、多湿、多气虚，造成膏脂、痰浊、水湿停蓄，多使气机不畅，脉道不利，气滞血瘀。统计得出，常见证素依次为肝，痰、湿和肾，病位证素降序排列依次为肝、肾、脾和胃，病性证素依次为痰、湿、气虚和气滞。同时代的证候调查报道：脾虚湿痰型和胃热湿阻型占肥胖患者的70.3%^[7-9]。

肥人多痰湿，六郁关系密切，痰郁、湿郁后气、血、热、食等郁随之形成。越鞠丸为治疗六郁的代表方，六郁消，肥胖患者自身气机升降恢复正常，气机条畅，代谢水平趋于正常，从而改善肥胖。且越鞠丸非六郁全才可以使用，师古人之法，却不必泥古人之法^[10]，在临床应用中，可根据患者何郁为重，进行加减^[11]。

黄文政教授使用越鞠丸治疗肥胖，往往根据患者情况，辨证论治，随症加减。黄文政教授认为肥人多痰，痰是六郁之一，六郁之间关系密切，一郁出现，久则六郁形成。痰湿是肥胖常见的病理产物，痰湿淤积体内，导致气、血、痰、火、湿、食六郁的产生。越鞠丸主治六郁，使用越鞠丸治疗肥胖，通过改善患者痰湿郁滞以及其它郁证，恢复机体气机升降，改善患者代谢水平，从而达到减轻体质量的目的。临床治疗时应辨证论治，随症加减，治病求本，虚则补之，实则泻之，调和阴阳。其中纠正偏颇患者所表现出来的症状是标，而纠正症状背后的病因才是值得深究的。因个人体质、致病因素、外界环境等的不同，导致六郁中各郁的程度亦不相同，治疗上应有所侧重。“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”，可见气机升降对人体的重要性，这也是肥胖容易导致很多其他疾病产生的原因，越鞠丸治疗六郁，改善患者的气机升降，使气血冲和，不但帮助患者减轻体质量，从长远来看，可以改善患者的整体健康状况，在一定程度上减少肥胖引起的多种疾病的发生。

3 典型医案 3.1 单纯型肥胖

患者男性，近半年体质量增加10 kg，身高181 cm，体质量93 kg，BMI为28.4，诊断为Ⅰ度肥胖。平素易汗出，活动时明显，喜饮，无畏寒，纳可，大便少，舌淡红，薄黄苔，脉弦滑。遂求诊于黄院，黄文政教授诊断为肥胖症，辩为越鞠丸证，认为其病因乃六郁致其能食而不能化，痰湿壅盛，治疗以越鞠丸加清热，凉血，利湿之品。患者坚持服药3个月后，体质量降至80 kg，BMI为24.4。

肥胖之人，饮食多不节制，多食肥甘厚味，往往先形成食郁，影响脾胃气机升降，逐渐发展为“六郁”。单纯型肥胖一般是由于热量摄入过多，而消耗量相对较少导致的，多余的热量以脂肪的形式储存在皮下以及一些脏器的周围，形成肥胖。成年人的超重肥胖率随着年龄的增长而上升，有研究认为，人到中年以后，肥胖的发生率增加^[12]。

3.2 更年期肥胖

患者女性，46岁，38岁绝经，42岁出现更年期综合征，45岁就诊于天津中医药大学第一附属医院国医堂，身高155 cm，体质量75 kg，BMI为31.2，为Ⅱ度肥胖，表现为嗳气频繁，手心灼热，身体上热下寒，乏力，纳差，舌暗红，脉沉细，体质量1年内从50 kg逐渐达到75 kg，全身均肥胖，尤以小腹肥胖最为明显。黄文政教授给予二仙汤合越鞠丸加减治疗，处方：仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、地骨皮、山药、白扁豆、苍术、川芎、神曲、山栀、香附、丹参、炙甘草、砂仁，患者每半月复诊一次，在此基础方上随症加减，在服用此方后更年期症状缓解，腹围较之前也有所减少，体质量逐渐降至65 kg，BMI为27。

“气郁往往为六郁之首，更年期患者，因激素水平下降，常伴随肝气不舒，气郁先成，六郁随之形成。”“且谓六郁以气为先，气郁而成湿滞，湿滞……血不行而食不消，此六者相因为病者也。”黄文政教授以二仙汤治疗其本，改善内分泌水平，用越鞠丸治疗其标，调畅气机，标本兼顾，从而达到治疗患者的目的。更年期妇女因为卵巢功能减退，激素水平下降等原因常导致内分泌紊乱，新陈代谢水平降低，脂肪储存量增加，最终导致肥胖。妇女更年期伴发肥胖的发生率较高，据临床统计，有30%的妇女存在更年期肥胖^[13]。

3.3 激素后肥胖

患者女性，13岁，身高145 cm，体质量62 kg，BMI为29.5，为Ⅰ度肥胖。因肾病求诊于黄文政教授，由于长期使用激素治疗，出现肥胖，在治疗肾病同时配合越鞠丸加减治疗，以助其减轻激素不良反应。服用中药3个月，体质量逐渐减至47 kg，BMI为22.3。

大量应用激素，导致人体气机升降出入功能紊乱，初伤气分，致气机怫郁阻滞，久则气滞血瘀，变气血精微为湿浊痰瘀，阻于脏腑经络^[14]。越鞠丸中香附行气解郁，苍术燥湿运脾，川芎活血化瘀，山栀清热泻火，神曲消食导滞，六郁消，患者气机升降恢复正常，从而减轻激素不良反应。黄文政教授在使用中药减轻激素不良反应时，根据激素应用的阶段辨证论治，一般分为3个阶段，激素首始阶段，用药多以滋阴降火为主，方用大补阴丸、二至丸、知柏地黄丸等；激素撤减阶段，用药多以益气养阴，方用参芪地黄汤、大补元煎；激素维持阶段，治疗则多以益气健脾，温阳补肾，方用四君子汤、金匮肾气丸^[15]。激素后肥胖是患者使用激素治疗疾病时常出现的一个不良反应，成人以库欣综合征和甲状腺功能低下性肥胖为多见，其中库欣综合征是成年肥胖患者最常见的病因。其表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背等。激素是临床上非常常用的药物之一，对于慢性肾病患者更是常用的临床治疗药物。但是在使用激素过程中出现的各种不良反应同样使患者十分苦恼。临床上配合中药治疗，往往可以收到减轻激素不良反应的功效。黄文政教授探索使用的越鞠丸加减治疗库欣综合征导致的肥胖，在临床上取得可喜的疗效。

3.4 产后肥胖

患者女性，因产后肥胖3 a就诊，身高165 cm，体质量80 kg，BMI为29.4，为Ⅰ度肥胖。自2014年产后体渐胖，自觉疲乏，腰膝无力，口渴有味，月经正常，白带不多，舌红苔薄白，脉细。予：生黄芪、党参、当归、白芍、苍术、白术、防风、丹参、川芎、山栀、香附、神曲、甘草加减治疗，患者半月复诊1次，每次在上方基础上对症加减，用药3个月后，患者身体状态基本恢复到孕前70 kg，BMI为25.7，体型慢慢恢复。

随着生活水平的提高，孕期和产后，存在运动量少，而营养过剩的情况，直接导致了气机不畅，脾胃运化能力减弱，再加上产后气虚，运化乏力，遂为痰湿停聚而渐致体胖，痰湿亦阻滞经络，气血运行不畅。产后肥胖是指产后体质量滞留，且持续恢复不到正常体质量，产后BMI高于正常水平的一种状态；而产后肥胖是由妊娠造成下丘脑功能紊乱，脂肪代谢出现异常，体内脂肪大量堆积，造成体质量上升，身体发胖的情况。孕期及产后体质量过度增加及滞留，是导致妇女肥胖的重要原因^[16]。