王庆国教授为国家级名老中医，北京中医药大学终身教授，师从伤寒名家刘渡舟，临床善用经方，博采众家之长，对内外妇儿各科疾病均有丰富的诊疗经验。吾辈有幸随诊于侧，受益匪浅，现将王教授治疗扩张型心肌病合并心力衰竭验案一则整理如下，与同道共享。

1 病案介绍

患者女性，75岁，黑龙江人。2017年11月21日(立冬)初诊，主诉：喘憋10余年，加重伴头晕乏力1月。患者自2007年始出现喘憋气短，逐渐加重，伴有下肢水肿，2013年在黑龙江鹤岗市人民医院诊断为扩张型心肌病，慢性心力衰竭。曾服用地高辛、呋塞米、美托洛尔等药物控制病情。1月前喘憋气短加重，伴有头晕，经强心利尿等药物治疗，效果不佳，来京求诊。既往有胃溃疡病史。刻下症：喘憋气短，动则尤甚，伴有头晕乏力，后背凉，形寒肢冷，腰膝凉甚，小便量少，下肢水肿。纳差，无胃痛，大便干，夜寐一般，舌质淡嫩边有齿痕，苔水滑，脉沉弦。辅助检查：2017年11月15日阜外医院超声心动图见全心扩大，左心为著。左心房前后径55 mm，左心室室间隔厚度及后壁厚度9 mm，左室舒张末期前后径64 mm，射血分数(EF)23%；右心房左右径增大，右心室前后径29 mm。收缩幅度弥漫性减低，二、三尖瓣瓣环扩张，闭合欠佳。诊为符合扩张型心肌病，全心扩大，左心室功能减低，二尖瓣中大量返流，三尖瓣少中量返流，肺动脉高压(约51 mmHg)。心电图：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，左心室高电压，ST-T改变。氨基酸末端脑钠素前体4 227 pg/mL。生化：白蛋白37.8g/L，碱性磷酸酶46 IU/L，钾5.41 mmol/L，尿素氮10.10 mmol/L，尿酸595 μmol/L，乳酸脱氢酶264 IU/L，高敏C反应蛋白5.72 mg/L。胆红素、谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)等无异常。

西医诊断：扩张型心肌病合并心力衰竭，心功能不全Ⅲ级，胃溃疡。中医诊断：喘证，水肿；心脾肾阳虚，水气泛溢证。治以温补心肾，化气利水。方用真武汤合苓桂术甘汤合防己黄芪汤加减。方药组成：制附子15 g，茯苓50 g，白芍20 g，桂枝20 g，炒白术30 g，炙甘草30 g，黄芪30 g，防己10 g，生姜30 g，大枣15 g，仙鹤草30 g，仙茅5 g，仙灵脾10 g，生晒参10 g，麦门冬30 g，五味子10 g。14剂，水煎服，每日1剂分服。

2017年12月7日二诊，服上药后感舒适，喘憋、气短减轻，下肢水肿减，精力增，但仍乏力，纳差，口干；近日痛风发作，足趾肿痛。舌质淡红，剥脱苔。前方加北沙参10 g，穿山龙30 g，黄柏8 g，忍冬藤20 g。14剂，水煎服，每日1剂分服。2017年12月21日三诊，诸症明显改善，下肢无浮肿，口苦，多汗，乏力。前方加土茯苓50 g，黄芪加至45 g。14剂，水煎服，每日1剂分服。2017年12月27日阜外医院复查超声心动图见左心扩大(左心房前后径39 mm，左心室室间隔厚度及后壁厚度均为7 mm，左室舒张末期前后径58 mm，EF36%；右心房左右径正常，右心室前后径21 mm。)二尖瓣瓣环扩张，闭合欠佳。诊为心肌受累疾患，左心扩大，左心功能减低，二尖瓣少中量返流。心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T改变。氨基酸末端脑钠素前体2 663 pg/mL。生化：白蛋白39 g/L，碱性磷酸酶43 IU/L，尿酸523.94 μmol/L，乳酸脱氢酶308 IU/L，高敏C反应蛋白5.8 mg/L。钾、尿素氮、胆红素、ALT及AST等无异常。后带药回家，减量继服以巩固病情。

2 讨论分析 2.1 中西病证结合，抓主证辨病机

王教授临床诊疗注重中西汇参，病证结合。对有器质性疾病患者力求明确西医疾病诊断，并参考相关检查指标，认为有助于充分认识疾病的整体进展规律，判断患者所处的病程阶段，指导治疗方向和对比前后疗效^[1]。该病在早期无明显症状，不易被发现，往往病程较长，患者因出现心悸、胸闷、气短等症状才就诊。主要治疗手段是控制心律失常和缓解心力衰竭症状。本病例患有扩张型心肌病多年，病情逐渐加重，出现气短，水肿，氨基酸末端脑钠素前体(NT-PROBNP) 4 227 pg/mL，西医诊断为扩张型心肌病后期合并心衰。此阶段首要的治疗目的为缓解心衰症状，西医疗效不佳，而中医在改善患者症状，稳定病情方面有一定优势。三诊之后复查，超声心动图明显示不符合扩张型心肌病，NT-PROBNP降为2 663 pg/mL。通过前后辅助检查指标对比，可说明中医治疗取得良好效果。

辨病虽可把握疾病规律，但辨证则可明确即时状态。王教授强调在明确西医诊断的同时，更要辨明中医病机，而主证是疾病的突出表现，是辨病机的关键。“主证是决定全局而占主导地位的证候，主证是纲，纲举而目张，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证也就自然迎刃而解。”“主证是辨证的核心，只有先抓定主证，才能突出辨证的重点。”^[2]此病例病位在心，主证为气短憋闷、下肢水肿和小便不利。心脾阳气不足，不能运化水液，水不化气而内停成饮，痰饮停聚阻滞气机升降，故感喘憋气短，小便不利；饮邪流动不居，平卧时随体位变动，加重气短症状；饮为阴邪，又可作为病理因素进一步损伤心阳，阳虚水停于心下，故感后背凉，《金匮要略》痰饮病篇云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”久病阳虚程度加重，由心及肾，肾阳为一身阳气之本，肾阳虚弱，则见畏寒，腰及下肢畏寒尤甚；全身阳气亏虚，不能制伏水寒邪气，水邪泛溢于肌表，见下肢水肿；舌苔水滑，脉象沉弦，主水寒之邪。故总的病机为心脾肾阳气亏虚，水饮泛溢。

病证结合，明确疾病诊断，辨清主证、病机，本病之治疗思路即可迎刃而解。扩张型心肌病合并心力衰竭属本虚标实，心脾肾阳虚衰为本、为主，水寒邪气泛滥为标。虽有水肿、小便不利、舌苔水滑的水饮邪实之象，但治法不应以利水逐饮为主。一者，因心脾肾阳虚弱，不能制伏水寒邪气，致水气泛溢，因虚致实，阳虚为根本原因；二者，全身阳气虚损为主要方面，若使用发汗、利小便作为主要治法来祛除水饮，会更损伤正气。故本病治疗应遵《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”，以温阳利水为治疗大法。

2.2 温补阳气治其本，扶正补虚以祛邪

针对阳虚水泛之病机，遵治病求本之原则，应温阳扶正为本，利水化饮为标。方用真武汤温阳祛寒镇水邪。炮附子温补肾阳，配伍仙茅、仙灵脾加强温肾阳、祛寒湿之力，使体内“阳光一照，阴霾四散”。王教授认为附子乃治疗急重症之要药，将其喻为大将，可温五脏之阳。本证患者阳虚日久，始不可骤用大剂温药峻补其阳，以防阴阳格拒，附子用量为15 g，即可振奋人身阳气，促进气化功能。茯苓淡渗利水消阴；生姜性辛散，走而不守，宣散内外水气，患者既往有胃溃疡病史，生姜用量达30 g，防范附子害胃；通俗认为芍药为养血之品，但张仲景用芍药制约姜附温燥伤阴之弊，且活血止痛、通利二便。患者便干，故用白芍20 g。

患者年老体弱，正气虚损，故配伍三仙汤和生脉散，扶助正气以祛邪。仙茅、仙灵脾不仅助附子温补肾阳，还有益精气、强腰膝之效。两药与仙鹤草合用，为扶正补虚、益气安神的良方。生脉散益心气、养心阴，同时可防范利水药损伤人体气血津液。现代药理学研究表明，生脉散有保护心肌、提高免疫力的作用^[3]，仙茅、仙灵脾有增强免疫、保护心血管系统等多种作用^[4-5]。

2.3 针对主证治疗，提高临床疗效

王教授强调主证，其不仅是疾病病机的关键提示，而且需要在处方用药中针对性治疗。在辨别病性的基础上针对主证用药，可有效改善临床症状；若单纯以方证相应指导组方，通过调节证候以改善局部症状，其针对性较弱^[6]。王教授选用苓桂术甘汤治疗气短憋闷、小便不利、下肢水肿之主证。苓桂术甘汤为心病阳虚水停证之基本方。桂枝可温通心阳，平冲气散结气，茯苓利水渗湿，消散阴邪，白术健脾运湿、杜绝生痰之源，炙甘草助桂枝温心阳，助白术健脾胃，共奏温阳化饮，平冲降逆之效。药理研究表明该方有抗心肌缺血、抗心律失常、正性肌力、改善免疫等作用^[7]。再配伍防己、黄芪两药，取其益气行水、利尿消肿之效，且黄芪有强心作用。

若苓桂术甘汤证阳虚程度加重，可发展至真武汤证。两方皆是温阳化饮之剂，但病情有轻重之别，苓桂术甘汤证为心脾阳虚挟饮，真武汤证为肾阳虚挟饮^[8]。反之，用真武汤后证缓解，阳气复水饮祛其大半，则换用苓桂剂善后。本病例中王教授将两方结合运用，壮火以抑水邪，为温补心肾之方。

苓桂术甘汤还可以调节全身的水液代谢，临床化裁用于各脏腑阳虚微饮之证。茯苓善利水渗湿，行肺之制节之令通利三焦^[9]。桂枝可入膀胱助其气化利水；白术、甘草补脾益中，培土强源；且茯苓、白术相配，既能泄水以燥胃湿，又能增加健脾利水之力。

2.4 温药和之护阳气，减量继服防复发

三诊后患者复查已无扩张型心肌病诊断，症状明显改善，病情缓和，嘱减量继服以善后固本。扩张型心肌病本虚标实，水饮生成之根本原因为阳虚，易呈慢性反复发作之势，故培护阳气是防止复发的关键，不可骤然停药，继续服药以巩固病情；且水饮寒邪祛其大半之后，病轻量减，缓缓图之，勿伤其正气，正符合《黄帝内经》所云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九……无使过之，伤其正也。”

3 结语

王教授常告诫吾辈临证时需要胆大心细，辨证需心细乃可精准，用药组方时需胆大，有是证用是药，药专而力宏。本病例合用经方，续接时方，理法方药丝丝入扣，疗效显著，值得吾辈仔细体会。