《说文解字》云：“痹，湿病也。”自古以来，湿邪之于痹证的重要性，被历代医家重视，然随着历代医家对痹证病因病机的不断开拓，邪毒致痹理论亦为多数医家所重视^[1]，应森林教授在临床上推崇“以毒立论”治疗痹证，认为“毒、虚、瘀”既是导致痹证发生的重要致病因素，亦是重要的病理产物，在临证时，灵活应用“解毒、补虚、祛瘀”之法，取得了显著的疗效。

1 痹证之毒

毒为痹证发生的外部原因。毒在中医学中一直是一个重要的致病因素，正所谓：诸痹皆有毒，虚从毒起，瘀从毒结，变从毒化。汉·许慎《说文解字》云：“毒，厚也。”尤在泾《金匮要略心典》亦云：“毒者，邪气蕴含不解之谓。”凡是导致机体阴阳平衡失调，对机体产生不利影响的因素可称之谓毒^[2]，毒邪非一日而成，乃是诸邪逐渐积累的，必须达到一定的程度，方可致痹。正如《黄帝内经》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”应教授认为，此风寒湿之邪，亦与普通外感的风寒湿有别，乃是邪气日积月累、蕴结于内而成，故此风寒湿热之邪，亦属“毒”的范畴^[3]。

毒邪蕴结不解，顽劣难训，致使脉络瘀痹、气血阴阳失和、筋脉关节失养，败体伤正，久之，轻者导致肢体经络关节疼痛、肿胀、僵硬，重者走窜经脉，深入骨骱，可致活动不利、关节畸形。

2 痹证之虚

虚为痹证发生的根本原因。《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”无论是痹证的急性期还是缓解期，“虚”一直贯穿痹证发生发展过程的始终。清·董西园《医级》云：“盖邪之感人，非虚不痹。”痹证新起，毒瘀之邪侵袭，邪气亢盛，或经络闭阻，或血脉壅塞不通，耗伤人体正气，正气亏虚；痹证日久，邪气久留，气血不得散，津精不得布，损及脏腑经络，腠理空虚，正气不复，如《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”《类证治裁·痹证》亦云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿趁虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”久病体虚，易复感于邪，痹证反复发作，反复耗伤人体正气，故“虚”贯穿痹证的各个时期，现代名老中医娄多峰等亦强调“虚”在痹证发生过程中的意义，由此提出了“正虚痹”的概念^[4]。

痹证之人，因素体亏虚，或邪气深伏伤正，正气无力驱除病邪，毒瘀之邪留注筋骨血脉，搏结于关节，肌肤失充，筋脉失养，多为关节僵硬疼痛，伴气短乏力，纳差食少，面黄肌瘦，舌淡等诸症。

3 痹证之瘀

瘀为痹证发生的内在基础。《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通。”痹证日久，营卫行涩，经络不通、积而成瘀；高士宗亦云：“痹，闭也，血气凝涩则不行也。”痹证之人血气不行成瘀；王清任《医林改错》更是直接指出：“痹证有瘀血。”对于痹证而言，瘀血既是重要的病理结果，又是关键的病理因素^[5]。瘀是体内病理物质淤积而成，瘀而成积，积之入络，不易消除，因瘀致痹，根据其不同的证候特点，应教授认为其可分为气瘀、血瘀、痰瘀、火瘀、水瘀。痹证气瘀则多涉及多个关节，游走性疼痛肿胀，一处未愈，他处又起，舌淡苔白脉浮或缓；血瘀则关节肿胀部位色暗，痛处固定，可触及肿块，舌有瘀斑，脉涩或结代；痰瘀则关节僵硬变形，肢体顽麻，关节周围或皮下结节，舌暗苔白腻，脉弦涩；火瘀则关节局部红肿热痛，发热，烦躁易怒，舌红苔黄腻，脉滑数；水瘀则肿胀处按之凹陷不起，舌淡苔滑，脉滑。

”痹证^[6]是由于风湿、风寒、湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一系列疾病。现代医家认为毒瘀致痹不在少数^[7-8]，壮医学亦有“毒虚致痹论”指导痹证的治疗^[9]。痹证急性期，以毒为先，痹证缓解期，以瘀为重，虚为病之本，贯穿痹证始终，三者之间，相互联系，密不可分。

4 何谓“以毒立论”

痹证活动期，明·李中粹《证治汇补》曰：“风流走不定，久则变成风毒。”此期当以解毒为先，表现多为关节肿胀疼痛，痛不可触，触之热，或伴局部红肿、活动不利等症状，治疗当重在解毒，大剂量应用土茯苓、白花蛇舌草、生地黄等解毒之品，辅以三七、莪术、半夏等祛瘀之物，酌加黄芪、白术等补虚之品，扶正补虚以驱邪外出。此期当以瘀为要，表现多为肌肉关节刺痛，活动受限，肢体顽麻重着，或伴有僵硬、面色晦暗等症状，治疗当功在祛瘀，大剂量运用祛瘀之药物，酌情辅以连翘、蒲公英等解毒之物、同时注意应用扶正之品；气瘀则重用香附、木香等理气开郁，血瘀则重用桃仁、赤芍、红花等活血化瘀，痰瘀则重用白芥子、半夏等化痰散结，火瘀则重用石膏、土茯苓等清热泻火，水瘀则重用车前草、萹蓄、瞿麦等利水消肿。

现代研究表明，补益正气实为治疗痹证之核心^[10]。正气存内，邪不可干，正气亏虚则易受邪气侵袭，亦无法祛邪外出，故吾师强调治疗痹证时，重视“虚”邪的作用，扶正补虚需贯穿痹证治疗的始终。

5 典型病例

患者女性，30岁，2018年1月3日首诊，主因“双手多关节肿痛4年余，加重半月余”于应教授门诊就诊。患者4年前无明显诱因出现掌指关节肿胀，触之热，遂于外院诊治，查类风湿因子(RF) 80 U/mL，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP-Ab) 172 U/mL，血沉(ESR)75 mm/h，余未见明显异常，考虑为“类风湿性关节炎”，西医予抗炎止痛、调节免疫及对症支持治疗(具体不详)，服用1个月后停药，继之口服中药汤剂治疗1年(具体不详)，症状逐渐缓解。半月前因天气骤寒患者双手关节肿胀疼痛加重，今为进一步治疗，于应教授门诊就诊。现症：双手多关节肿胀疼痛，右手食指、中指、环指掌指关节疼痛肿胀甚，屈伸微受限，皮色红，触之热，晨僵时间＞1h，活动后改善，左肩背部僵硬，自汗，身困乏力、双下肢尤甚，无口干眼干，无恶寒发热，无头晕头痛，无胸闷憋气，纳差食少，寐安，二便可，舌红苔黄，脉弦滑。中医辨病辨证：痹证之湿热瘀阻证，治则：解毒、补虚、祛瘀，予自拟伸灵Ⅰ号方加减，方药如下：生地45 g，防己20 g，忍冬藤20 g，黄芪45 g，白僵蚕15 g，蜂房10 g，土茯苓45 g，鸡血藤20 g，赤芍15 g，白术20 g，附子10 g(先煎)，刘寄奴15 g，老鹳草30 g，土鳖虫10 g，白花蛇舌草30 g，甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按语：患者主因双手多处关节肿痛4年余，加重半月余，故辨病为痹证；患者手掌指关节疼痛肿胀，皮色红，触之热，晨僵，舌红苔黄，脉弦滑，火瘀之象明显，证属湿热瘀阻证，当治以“解毒、祛瘀、补虚”，自拟伸灵Ⅰ号方加减治疗。患者虽患病4年余，但正值壮年，一直以中医或西医治疗，处于痹证急性期，毒邪蓄积于内，毒为先，血脉瘀阻，不通则痛，故双手多关节肿胀疼痛，屈伸微受限，当以解毒为先，予大剂量土茯苓、生地、白花蛇舌草清热解毒；肌腠疏松，卫外不固，气虚以汗出，风湿侵袭，阻滞气机则身困乏力，双下肢尤甚，故用黄芪、白术补虚扶正，祛邪外出，佐以鸡血藤、赤芍、刘寄奴、土鳖虫祛其瘀、通其络，防己逐周身之湿，通络宣痹，忍冬藤、老鹳草祛风除湿，通利关节，白僵蚕、蜂房攻毒散结、蠲痰通络，附子虽是大辛大热之品，然根据现代药理作用，附子具有较好的抗炎止痛、增强免疫作用^[11]，对于关节肿胀难消、疼痛明显者，临床具有较好疗效，甘草和中缓急同时可解附子之毒，调和诸药。全方注重“毒、虚、瘀”的病理机制，紧扣“以毒立论”法治疗痹证，药专力宏，直捣病巢，注重“解毒、补虚、祛瘀”的灵活应用，解毒祛瘀相辅祛其邪，补虚扶正助其力，畅其脉络，通其瘀滞，蠲痹止痛，使血脉通和，诸痹自除。

6 小结

应森林教授从“毒、虚、瘀”探讨以毒立论在治疗痹证中的应用，认为毒为痹证发生的外部原因，虚为痹证发生的根本原因，瘀为痹证发生的内在基础。“毒、虚、瘀”贯穿痹证发生发展的始终，在整个疾病过程中，此三者既是重要的致痹因素，亦是重要的病理产物。在实际临床治疗上，综合应用“解毒、补虚、祛瘀”三法，在“以毒立论”的指导下，急者以解毒为先，兼以祛瘀，酌加补虚之品；慢性者以祛瘀为重，兼以解毒，补虚扶正以祛邪外出，达到很好的临床疗效。