文章信息
- 张桐茂, 汪贤梅
- ZHANG Tongmao, WANG Xianmei
- 唐方教授脏腑辨证治疗小儿急性咳嗽经验
- Clinical experience by professor TANG Fang on treating acute cough in children with syndrome
- 天津中医药大学学报, 2019, 38(4): 321-324
- Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2019, 38(4): 321-324
- http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1673-9043.2019.04.03
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文章历史
收稿日期: 2019-02-09
2. 天津市第一医院, 天津 300000
咳嗽是儿科常见的肺系疾病之一,根据病程长短可分为急性咳嗽和慢性咳嗽,其中小儿急性咳嗽指病程不大于3周的咳嗽。急性咳嗽一年四季均可发生,以冬春多见;各年龄均可发病,尤以婴幼儿多发;本病及时治疗一般预后较好,如果治疗不及时,易导致病情迁延、日久不愈,进一步可发展为慢性咳嗽,甚则影响儿童的生长发育。本病在现代医学上包括普通感冒,急性上呼吸道感染及急性支气管炎[1]等。唐方教授从“肺胃肝三脏”,脏腑辨证治疗小儿急性咳嗽,疗效显著。
1 小儿急性咳嗽的中医理论依据《素问·咳论篇》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”[2]《景岳全书·咳嗽》亦云:“内伤之咳,先因伤脏,故必由脏以及肺,此脏为本而肺为标也。”均说明咳嗽病位主要在肺,但与五脏六腑亦关系密切。
胃腑与咳嗽密切相关。生理上相关方面:其一,经脉相通:《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠还循胃口,上膈属肺。”足阳明胃经起于鼻,交额中……循喉咙……入缺盆,下腼属胃,“喉咙者,气之所以上下者”(《灵枢·忧患无言》),又“肺气通于鼻”(《灵枢·脉度》)[3]。其二,五行相生,共同参与宗气生成和气血津液化生。肺属金,胃属土,土生金,母子相生,阴液互滋。《黄帝内经灵枢集注》云:“宗气者,阳明之所生,上出于肺,以司呼吸”。即宗气是脾胃运化的水谷之精上输于肺,与肺吸入的自然界之清气相结合而生成,从而走息道,司呼吸,贯心脉行气血。此外,气血津液的生成与肺胃关系密切,如《灵枢·营卫生会》中记载“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉乃化而为血,以奉生身,莫贵于此”。其三,气机升降方面,胃以降为和,肺以降为顺,肺之肃降助胃之水谷下,行以便消化吸收,胃之下降助肺气下行,肺胃之气同主降,在功能上相互促进。如《素灵微蕴》曰:“胃降则肺气亦降,故辛金不逆”。在病因病机相关方面,脾胃为后天之本,气血化生之源。脾胃功能运化失常,气血乏源,土不生金,肺气不足,营卫之气虚弱,卫外功能不及,正不存内,邪气可干,肺气上逆至咳喘不宁;脾胃受损,水津失布,聚生痰湿,上犯于肺而至咳逆。另外,胃热可上灼肺金,胃燥则源泉干涸,肺无以受气,而至咳喘[4-5]。故而咳嗽“聚于胃,关于肺”。
肝脏与咳嗽亦密切相关。其一,《灵枢·经脉》曰:“足肝厥阴之脉……上贯膈,布胁肋,循喉咙之后……其支者,复从肝别,贯膈,上注于肺。”肝脏与肺脏经络相连,生理相通[6]。若肝为之病,可以循经络影响至肺脏,出现肺脏的病变。如肝气郁久化火,或肝经实火循经上传,火气上逆,木火刑金,气机不畅,肺失宣降则发为咳嗽。其二,《灵枢》曰:“肝者,主为将,使之候外”;《素问·刺禁论》曰:“肝生于左,肺藏于右”;《难经》谓:“呼出心与肺,吸入肝与肾”。两脏功能在生理上肺主呼吸,居于上焦,气以右降为顺,肝主疏泄、调气机,居于下焦,气以左升为调,肺脏与肝脏各司其职,金木互制,出入平衡,可保持人体气机出入均衡,呼吸平稳。肝主藏血,可调节全身气血;肺主治节,可以朝百脉;肺得肝血之养,则治节出焉,肺气的肃降通调作用使肾水得荫,心血归藏于肝,肝血得藏,则疏泄正常,肝肺升降相依,共同调节气血,从而推动气血在人体内循环不止,协调平衡。其三,病理上脾常不足,而肝常有余,小儿为纯阳之体,肝常有余,肝火炽盛,内风遂生,加上外感之风邪,内外之风相合,上扰于肺,肝阴不足,卫外不固,故不能助肺达邪,使咳嗽缠绵难愈,故而尤在泾云:“干咳无痰,久久不愈,非肺本病,乃肝木撞肺也。”[7-8]
因此唐方教授提出在治疗小儿咳嗽时,应当注重辨证,以脏腑为先,重视肺、胃、肝三脏。
此外,因生理上小儿为纯阳之体、生机蓬勃、脏腑娇嫩的特点,导致病理上小儿易感受外邪、传变迅速,故而感邪之后易从阳化热、化火,且以实证多见。
2 唐方教授小儿急性咳嗽的诊疗特色唐方教授在传统望、闻、问、切的诊断基础之上,在诊断方法方面又有所发展。依据《灵枢·经脉》曰:“足肝厥阴之脉……上贯膈,布胁肋,循喉咙之后。”喉为肺系,是呼吸门户和发音器官,肺的经脉过喉。咽为胃系,咽为胃系所属,与胃相通,是水谷之道,若胃脏腑郁热则出现咽部红肿痛的病理变化。唐方教授特别重视咽喉部望诊,提出根据咽喉部的颜色及扁桃体肿大的程度进行辨证。咽部充血的色泽程度,深红者提示病在气分,暗红者则病在血分;扁桃体肿大程度,Ⅱ度以内且脓性分泌物少者病在气分,Ⅲ度肿大伴脓性分泌物多考虑热毒炙盛,为气血同病。气分者多与肺胃相关,血分或气血同病则多与肺胃肝三脏相关。小儿为哑科,除了闻传统的咳嗽声及啼哭声,口气及大小便的气味外,唐方教授借用现代医学的听诊器,将肺部的听诊作为辨证参考的依据,将闻诊进一步延伸。依据肺部声音呼吸粗细或湿性啰音的程度进行辨证。如呼吸音粗,无湿性啰音者提示病在气分,病机为肺胃热盛,多病较轻;呼吸音粗,湿性啰音病重提示病在血分,病机为胃肝热盛,病情较重。因小儿就诊时候往往哭闹烦躁而不能安静,故脉诊不能完全作为辨证的依据。年龄不大的孩子在取其指纹之上,配合手足和鼻息的触诊进行辨证。如手掌心热,多为肺胃热盛;双手末端不温,为肝胃郁热或肝郁气滞,阴阳之气不顺接而致。将食指放于患儿鼻孔下方,嘱其闭嘴,用鼻部用力呼气,根据呼出气体的热度及通畅程度判断病情轻重。鼻息热重者多为肺胃热盛,热轻者多为肺热。根据上述诊断和辨证方法,为小儿的急性咳嗽辨证提供依据。
3 经典医案举隅患儿男性,4岁,就诊于2018年4月16日,因“间断咳嗽1周”。患儿近1周来每日临睡前咳嗽加重,咳嗽清脆,顿咳,及活动后加重,咯痰,量多不易咯出,伴有喘息,活动后及环境变化后加重,鼻息热重,双手掌心热,进食量可,大便干燥。患儿系过敏体质。查体:咽部红,颌下淋巴结肿大,双肺呼吸音粗可闻及哮鸣音,舌红苔白,指纹淡紫。西医诊断:小儿过敏性咳嗽,中医诊断:咳嗽病-肺胃热盛证。方药如下:炙麻黄6 g,苦杏仁6 g,甘草6 g,黄芩10 g,瓜蒌皮10 g,浙贝母9 g,桑皮10 g,炙枇杷叶9 g,生石膏10 g,红景天20 g,地龙6 g,葶苈子9 g,炒莱菔子10 g,共计7付,每日1付,服用7日后病愈。
按语:小儿脾常不足,加之喂养调护失宜,易于乳食所伤,食积内停,郁而化热,胃热炽盛,则胃降不及,从而影响肺的宣发,表现出肺胃郁热、肺失宣降之证,主症为咳声清脆,喘息。肺开窍于鼻,故鼻息热重。肺、脾常不足,又因“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”[9],肺失宣降,水液代谢失常,聚而生痰,从阳化热,故咳嗽黄白黏痰。肺与大肠相表里,及大肠小肠皆属于胃,故肺胃热盛,可表现为大便干燥。肺部声音呼吸粗或有哮鸣音,无湿性啰音多病较轻,病在气分为肺胃热盛。肺主气,故宣肺平喘予炙麻黄、苦杏仁、甘草,并予生石膏清肺胃之热,瓜蒌皮开宣肺气,黄芩、浙贝母苦寒清肺气分之热而化痰,桑皮、炙枇杷叶甘寒清泻肺热;胃为多气多血之腑,以红景天地龙活血凉血利尿泻热,对于本症要健运脾胃[10],故予炒莱菔子健脾理气消食。
患儿女性,4岁,就诊于2018年4月19日因“间断咳嗽2周”。患儿近两周因“着凉”后出现咳嗽,无痰,晨起加重,痉挛性咳嗽,顿咳,无喘息,鼻塞,鼻痒,间断打喷嚏,流清涕,进食可,大便每日1次,大便出头硬。既往体健。查体:咽红,双肺呼吸音粗,颈部淋巴结无肿大,舌红苔白厚,指纹青紫。西医诊断:急性支气管炎,中医诊断:咳嗽病-肝火犯肺证。方药如下:柴胡6 g,黄芩10 g,枳壳9 g,桔梗10 g,射干9 g,浙贝母9 g,桑皮15 g,炙枇杷叶10 g,茅根10 g,辛夷9 g,白芷6 g,芦根10 g,10剂,服用5剂后停用2日再服用余药,10剂后诸症消失,病愈。
按语:小儿脏腑娇嫩、形气未充,易于感受外邪,又因小儿为纯阳之体,感邪之后传变迅速、易从阳化热。同时小儿肝常有余,易化热化火而犯肺,木火刑金,形成肝肺郁热。主症为痉挛性咳嗽、顿咳,舌红苔白厚,指纹青紫。结合呼吸音,辨别病在气分血分。治疗主张肝肺同治。首先,调畅肝肺气机,柴胡、枳壳疏肝理气,桔梗、黄芩,一宣一降使肺脏宣发肃降得宜;其次,调节肝肺气血,以白茅根、芦根以清热生津、凉血利尿,并以炙杷叶、桑皮甘寒清泻肺热;佐以辛夷、白芷宣通鼻窍、宣肺气,以射干、浙贝母加强清热利咽之功且化痰散结。临床当中唐老师多用柴胡枳桔汤加减治疗肝胆热盛的咳嗽,临床效果显著[11]。
患儿男性,10岁,就诊于2018年4月16日因“咳嗽3日”。患儿3日来无明显诱因出现咳嗽,无痰,咳声清脆,咽痒咳嗽,偶有咳嗽,鼻塞,鼻息热轻,大便每日1次,不干。患儿系过敏体质。查体:扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音清,舌红苔白,脉弦滑。西医诊断:上呼吸道感染,中医诊断:咳嗽病-火热袭肺证。方药如下:金银花9 g,连翘9 g,桔梗10 g,甘草9 g,黄芩15 g,瓜蒌皮20 g,浙贝母10 g,生蛤壳15 g,炙枇杷叶10 g,芦根18 g,白茅根15 g,桑皮18 g,7剂,服用7日后患者诸症消失,病愈。
按语:患者上呼吸道感染的症状为喉源性咳嗽,是临床常见的病症,主要表现为反复发作咳嗽,咳嗽以呛咳、阵咳、干咳为特点,咽干喉痒,重症时候伴有胸闷气逆,或咳剧干呕。喉为肺系是呼吸门户和发音器官,肺的经脉过喉;而咽为胃系所属,与胃相通,是水谷之道,若胃腑郁热则会出现咽部红肿痛的病理表现。加之小儿脏腑娇嫩、形气未充,更易造成肺胃积热,正如中医古籍《丹溪心法》云“干咳,难治,此系火郁之证,乃痰瘀其中”。火热袭肺,肺失宣降,故患者咳嗽无咯痰,咽痒咳嗽,咳声清脆。治疗予金银花、连翘、桔梗、甘草清热解毒利咽;胃为多气多血之腑,予瓜蒌皮、黄芩、浙贝母、生蛤壳以清气分热;咽需要液养,喉需要津润,故予枇杷叶、芦根以清胃热生津;予白茅根利尿为给邪出路。
4 小结 4.1 小儿急性咳嗽诊疗特色唐方教授通过四诊合参、脏腑辨证,并结合小儿生理病理特点及临床经验,对小儿急性咳嗽进行辨证施治并取得了显著的疗效。因咳嗽病程不同,病邪部位有异,辨证论治之法亦论不同。如初起之咳嗽,病邪多轻浅,随邪气所在部位就近祛之。根据小儿感邪之不同,体质之差异,在以肺肝胃三脏为主的脏腑辨证的基础上,结合疾病发生的部位不同及其他兼证,临床采方用药也有所区别。肺胃热盛证多发生在咽喉部位,临床主要表现为咽痒咳嗽,予银翘散加减治疗;发生在咽喉以下,气管及支气管多予三拗汤合并小陷汤加减治疗;发生在咽喉以下肝胃肺郁热多采用加减柴芩枳桔汤加减。水液代谢痰浊、痰多喘息,重者可予三子养亲汤,而痰多无喘息可予千金苇茎汤加减;咳嗽痰黄,可予小陷胸汤加减;咳嗽之外兼有鼻塞、鼻流浊涕,喷嚏等风热表证之时,辛夷、苍耳子等药以疏散表邪,宣通鼻窍。
4.2 临床用药加减依据因肺主宣发肃降,故临床多予炙麻黄、桔梗开宣肺气;予桑皮、葶苈子降气止咳;舌苔厚者用清半夏以化痰,舌苔薄白则用浙贝母。《素问·痹论》云:“饮食自倍,肠胃乃伤”,且小儿生理特点为“脾常不足”,故而过量进食之后,损伤脾胃,使得原本奉养周身的水谷精气,变生邪热,循经上蒸于肺,肺气失于肃降,气逆于上而作咳嗽,造成肺胃热盛同病,且胃多气多血之腑,故予红景天、地龙、丹皮活血凉血清热。小儿肝常有余,足厥阴肝经分支贯膈上注于肺,肝胆互为表里。而足少阳胆经下胸中贯膈,上述诸经发病,皆可气逆犯肺而为咳嗽,此证实乃肝胆热咳嗽。因肝藏血,肝热明显病在血分的,重的爆咳可用羚羊粉清热镇咳,予青黛、生蛤壳清肝热化痰;肝主疏泻,予柴胡、枳壳疏肝理气。咳嗽伴有口气臭秽、手足心发热者,考虑胃肠积热,又因肺与大肠相表里[12],肺热移肠的便秘者,多予炒莱菔子行气化痰通便消食,且依据患儿大便情况嘱家属酌情使用剂量如大便软了减至半量,大便出现腹泻即停用;平素大便干燥明显者,顾及小儿脾常虚,临床宜慎用生大黄,恐其苦寒伤胃,予熟大黄后下清热通便;对于临床上表现为大便干燥,小便不利的患者予鱼腥草利尿通便。
唐方教授在治疗小儿急性咳嗽时提出因咳嗽一般病程较短、发病原因单一、小儿对药物的反应较成人敏感,故立方遣药注重“清轻”二字[13],即用药不宜过多、过杂,力求因势利导,驱邪安正。故而在临床上药味少而精、药量轻投,一般12味,多至15味即可,往往效如桴鼓。
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