喉喑是指因外邪侵袭或脏腑虚损、喉失濡养所致的以声音嘶哑为主要特征的喉部疾病^[1]。中医认为本病与肺有密切关系，涉及肝、脾。陈小宁教授为江苏省中医院耳鼻喉科主任、江苏省中医耳鼻喉科学会主任委员、国家中医耳鼻喉重点专科协作组组长，师从国医大师干祖望教授。临床治疗该病，疗效满意，现报告如下。

1 循于病因，探究病机

中医对于喉喑的认识总宗明代张景岳《景岳全书》中所述：“喑哑之病，当知虚实。实者，其病在标，因窍闭而喑也；虚者，其病在本，因内夺而喑也。”认为“急喉喑”多为实证，常因风寒、风热、痰热犯肺，肺气不宣、邪滞喉窍，声门开合不利所致，并用“金实不鸣”概括急喉喑的病因病机。“慢喉喑”多为虚证，多为阴虚、气(阳)虚、痰瘀所致。肺如金钟，若欲钟鸣，既要“中空”，还需“无损^[2]”。国医大师干祖望教授根据多年临床经验，提出“室带属脾”，“声带属肝”。认为脾为声音之本，得气血之养而能活跃或致败中气而喘促为喑^[3]。脾运化功能失常，酿生痰湿，阻于咽喉，故发声不利，如《杂病广要》有云：“痰凝壅滞，随气而升，结于胸膈，上逼咽喉。”“音调属足厥阴”，声带运动赖于肝调畅气机，肝疏泄功能失常，或肝气郁结，久而致瘀，易致声带运动失常，闭合欠密或声带肿胀，导致喑哑等病变，故对喉喑宜予健脾化痰、逐瘀开音之剂。陈小宁教授探究古今医家思想，结合临床经验，将喉喑分为痰瘀互结、肺脾气虚、气滞血瘀3种证型。

2 精准辨证，长于论治 2.1 痰瘀互结

声嘶日久，不耐多言，咽部不适，有异物感，清嗓频作，舌淡红或暗红，苔白腻，脉弦滑或沉涩。检查可见咽喉部黏膜及室带、声带肥厚或声带边缘有小结或息肉样凸起。《丹溪心法·痰》：“凡人身上中下有块者，多是痰。” 《张氏医通》：“肥人痰湿雍滞，气道不通而声喑者。”现代人饮食结构不佳，嗜食肥甘厚味，酿生痰湿，久而致瘀，痰凝在先，血瘀在后，清阳不升，浊阴不降，痰浊瘀血阻滞喉窍，致声音嘶哑。若痰凝血瘀致声带肿胀或形成小结、息肉，声门开阖不利，故喉喑难愈。此证需祛痰消瘀，散结开音，陈小宁教授认为，只有化痰祛瘀，才能宣降肺气，利咽开音，自拟化痰开音方，方中予白僵蚕、胆南星、浙贝母配伍，共奏软坚散结、化痰消肿之功，夏枯草、玄参、射干、薏苡仁清热解毒，散结利咽。白芷消肿止痛，山楂活血化瘀止痛，再取桂枝茯苓丸之主药桂枝、茯苓缓消癥块。桔梗宣肺利咽，治疗喉痹有较好疗效，且可载药上行，甘草调和诸药。

2.2 肺脾气虚

患者症见发声嘶哑，语声怯弱，少气懒言，倦怠乏力，舌体胖，有齿印，苔白，脉细弱。检查见咽部黏膜色淡，声带肿胀或松弛无力，声门闭合欠密。咽喉下接气道，与肺相通，肺脏虚损，咽喉失养，发声不利。肺为声音之门，脾为声音之根。中医认为咽亦为胃系之所属，《灵枢·经脉》谓：“胃足阳明之脉……其支者：从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾。”足太阴脾经循行亦通过咽喉，连舌本，散舌下。咽部功能赖于脾胃运化水谷精微之濡养，及脾脏对一身之气机之调达。忧思过多，脾气郁滞，或饮食不节，寒凉太过，致清阳不升，浊阴不降，咽喉失养，发声不利。《景岳全书·卷二十八》所载：“凡饥馁疲劳以致中气大损而为喑者，其病在脾，宜归脾汤，理阴煎，补中益气汤，温胃饮之类主之。”对于肺脾气虚所致喉喑，陈小宁教授予补中益气汤加减调补肺脾，补益中气，养喉洪声。陈小宁教授临床常予补脾、健脾、醒脾之法并用，予黄芪、党参、白术、山药补气健脾，健运脾胃，使肺脾之气能够上行养喉，当归养血和营，茯苓、浙贝母、桔梗、玄参化痰醒脾，利咽开音，消有形之痰，陈皮、柴胡调理、升提中气，且使诸药不滞，甘草调和诸药。

2.3 气滞血瘀

声音嘶哑，稍感咽痛，口干不思饮水，可伴有胸闷、胸痛等症状。舌淡紫或紫暗，甚有瘀斑瘀点，脉弦涩。检查可见声带、室带暗红肥厚，有小结或息肉突起。王清任在《医林改错》曰：“无论何处皆有气血……气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”陈小宁教授认为，用嗓不当或用嗓过度，耗气伤津，津血同源，津液不足则血行不畅，脉络不通形成瘀血，阻滞声门，故可见声带、室带暗红，甚至出现小结、息肉，发声不利，声嘶不扬。口干不欲饮水、胸闷胸痛、舌质紫暗有瘀斑、脉弦涩均为气滞血瘀之象。陈小宁教授自拟化痰开音方活血化瘀，消积止痛，散结开音。会厌逐瘀汤治疗气滞血瘀所致喉喑疗效甚佳，故陈教授方中取干教授加减三甲散主药与会厌逐瘀汤加减，方中取三棱、莪术破血行气，消积止痛。干祖望教授认为，三棱、莪术作为对药，能够行气破血，攻积消坚，削坚癥老癖，散内损恶血，疏通结痰，对久病顽症的积聚，有推墙倒壁之功效，故以三棱、莪术配伍赤芍、红花、桃仁、当归活血化瘀，玄参、桔梗、甘草养阴生津，射干、薏苡仁消痰利咽，夏枯草散结消肿，山楂消积止痛。

3 遣方用药，法宗古今 3.1 行气活血，祛痰清热

干教授在总结治喉法则中提出“气滞、血瘀、痰凝、热毒”4个关键性的“证”，皆在喉部疾病中期出现。“音调属足厥阴，凭高低以衡肝之刚怯；音量属手太阴，别大小以权肺之强弱；音色属足少阴，察润枯以测肾之盛衰；音域属足太阴，析宽窄以蠡脾之盈亏。肝刚、肺强、肾盛、脾盈，则丹田之气沛然而金鸣高亢矣。”陈小宁教授认为，肺气、肝气不疏致气滞血瘀，痰凝热毒结聚喉间，阻滞经络，导致声音嘶哑，发声困难。一旦有气滞、血瘀、痰凝、热毒之症状，“理气、活血、消痰、清热”为必用之法。《丹溪纂要》曰：“痰成块，气郁滞者，难治。”不论“痰瘀互结”、“气滞血瘀”、“肺脾气虚”哪种证型，方中皆加桔梗，宣发肺气，取其轻清，使诸药如坐舟车达于病所。山楂兼入肝经，走血分，有活血化瘀止痛之功，干教授认为，山楂有“磨消各种息肉的作用”，凡有血瘀表现，山楂为必选之药。《张氏医通·卷四》记载：“至若久病失音，必是气虚挟痰之故。”对于肺脾气虚型喉喑，予补肺健脾化痰；对痰瘀互结、气滞血瘀型喉喑，予夏枯草、玄参、射干清热化痰。陈小宁教授认为，喉喑如伴有热象，应善用甘寒之品如金银花、连翘、淡竹叶、菊花等药清热，切忌苦寒，使气郁致痰凝血瘀，致声音嘶哑缠绵难愈。

3.2 重视后天，调护胃气

《灵枢·经脉篇》曰：“足阳明之别，名曰丰隆，其别者，循胫骨外廉，上络头项，合诸经之气，下络喉啧。其病气逆则喉痹卒瘩。”指出胃气上逆而致喉痹声嘶。陈小宁教授结合多年临床经验，在此基础上提出，若患者肝疏泄功能失常，上犯于胃，致嗳气反酸上逆，困于咽喉，导致喑哑。如肝胃不和症状未予控制，即使手术去除声带息肉，胃内容物中的胃酸、胆酸和胰酶等长期浸渍和刺激喉后部黏膜，可诱发喉炎。何江等^[4]认为声带息肉与喉接触性溃疡关系密切，发现胃内容物中的胃酸、胆酸和胰酶等长期浸渍和刺激喉后部黏膜，可诱发喉炎、接触性溃疡、肉芽肿。另一方面，反流的酸性物质可诱发频繁的咳嗽和习惯性清嗓，导致喉黏膜机械性损伤，也促进了肉芽肿的形成。对于临床声音嘶哑伴有嗳气、反酸、胁肋胀痛不适等症状的患者，陈小宁教授方中常予左金丸之配伍黄连、吴茱萸疏肝和胃，降逆止痛，固护胃气。既改善患者胃部症状，又防病于未然，防止胃气上逆而致咽部不适，致声音嘶哑反复发作，难以痊愈。

3.3 药如用兵，智取戏药

张景岳提出“凡看病施治，贵乎精一。天下之病，变态虽多，其本则一；天下之方，治法虽多，对证则一……既得其要，但用一味两味，便可拔之；即或深固，则五六味、七八味，亦已多矣。然虽用至七八味，亦不过帮助之、导引之，而其意则一也，方为高手”。陈小宁教授深谙此道，在临床辨证施治时，药味不过十余味，而辨证准确，精准施药，使之各司其职，于平淡处起沉疴。嘱患者声休，调整情志，防止病情进一步发展。对于喉喑日久者，肌肉僵硬，气血不通，可予峻药如三棱、莪术与之相搏。对服药初期有效，而中期服药未见进展者，可戏药，予患者停药1~2周，再嘱服药。戏药出自《医门补要·卷上·戏药》：“有病日久，初服此医之方一二帖颇效，再服则不效；又延彼医，不问药对症与不对症，初服一二帖亦效，再服又不效；及屡更数十医皆如此，为戏药。”药如用兵，有理有法，控制疾病进展的情况下与之巧斗，治病如囊中取物。

4 验案举隅 4.1 病例1

患者女性，43岁，2018年8月31日因“声音嘶哑2月余”至江苏省中医院门诊就诊。患者平素讲话较多，2月前自觉声音嘶哑，高声费力，不耐多言，至江苏省人民医院就诊，药物治疗后未见明显缓解，建议行手术治疗。患者不欲行手术治疗，遂来就诊。

初诊：患者诉声音嘶哑，高声费力，不耐多言，咽干欲饮，咳痰不多，偶有反酸嗳气，二便调，月经正常。余未见明显异常。专科检查：咽部轻红，淋巴滤泡增生，双侧声带中段见隆起。舌苔脉象：舌暗红，苔薄微腻，脉弦滑。纤维电子喉镜：咽黏膜稍充血，舌根淋巴滤泡稍增生，会厌、梨状窝、杓区未见明显异常，双声带中段见息肉样新生物，运动对称，闭合欠密。见图 1。中医诊断：慢喉喑病(痰瘀互结证)，西医诊断：声带息肉(双)。治则：祛痰消瘀，散结开音。方药：麸炒白僵蚕10 g，胆南星10 g，浙贝母10 g，夏枯草10 g，玄参10 g，生山楂10 g，生薏苡仁10 g，射干3 g，桔梗6 g，甘草3 g，黄连3 g，炙吴茱萸2 g，白芷6 g，炙鸡内金10 g，桂枝10 g，茯苓10 g。7剂，每日1剂，每日2次。

2诊：患者诉药后声音嘶哑好转，稍感咽干咽痛，入夜明显，反酸嗳气好转。专科检查：咽部轻红，淋巴滤泡增生，双侧声带隆起渐平缓。舌苔脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦滑。上方加天花粉10 g，全当归10 g。

3诊：患者诉声音嘶哑明显好转，咽干咽痛不显，反酸嗳气未作。专科检查：咽部轻红，淋巴滤泡增生。舌苔脉象：舌淡红，苔薄白，脉细弦。复查纤维电子喉镜：舌根淋巴滤泡增生，双声带运动对称，声门闭合可，双梨状窝未见明显异常，见图 2。方药：上方加百合10 g。

按语：初诊时患者声音嘶哑，不耐多言，咽干欲饮，咳痰不多，结合舌苔脉象，辨病属慢喉喑，辨证痰瘀互结。患者中年女性，平素琐事较多，言语频繁，情志欠畅，脾失健运，酿生痰湿。肝失调达，气机不畅，日久形成瘀血，结聚咽喉，致声带息肉，闭合欠佳，发声不利，故病证结合，祛痰消瘀为治疗大法，以白僵蚕、胆南星、浙贝母、薏苡仁消痰，配伍桂枝、茯苓、山楂活血化瘀，消除局部病灶，夏枯草、玄参、射干清热解毒，散结利咽。白芷味辛性温，长于消肿止痛。黄连、吴茱萸、鸡内金和胃降逆，利于咽膈。黄连、吴茱萸辛开苦降，寒热并用，黄连能清泻心火，苦降和胃，吴茱萸味辛性热，可开郁结，鸡内金健胃，治疗反酸，如《千金方》单用本药治疗反酸呕吐。桔梗载药上行，甘草调和诸药。复诊因患者咽干咽痛，入夜明显，予天花粉、当归生津利咽，兼以清热消肿。3诊患者诉声音嘶哑明显好转，偶有咽干。就诊时节正值秋令，秋季易感燥邪，故予百合清心安神，养阴润肺。患者症状基本消退。

4.2 病例2

患者男性，32岁，2018年12月12日因“声音嘶哑1周”至江苏省中医院门诊就诊。初诊：患者诉声音嘶哑，咽痒欲咳，咳痰较多色白，不耐多言，饮水择温，纳欠寐可，小便正常，大便偏稀。余未见明显异常。专科检查：咽部轻红，淋巴滤泡少许，悬雍垂下拖，声带闭合欠密。舌苔脉象：舌淡胖，边有齿印，苔薄微腻，脉细弱。纤维电子喉镜：咽部黏膜轻微充血，咽后壁少许淋巴滤泡散在增生，会厌、梨状窝、杓区未见明显异常，声带运动迟缓，闭合欠密。中医诊断：喉喑病(肺脾气虚证)，治则：补益肺脾，益气开音。方药：黄芪10 g，党参10 g，白术10 g，山药10 g，当归10 g，茯苓10 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，玄参10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，白芍10 g，南沙参10 g，醋鳖甲10 g，阿胶珠10 g，油松节3 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，每日2次。

2诊：患者声音嘶哑好转，无咽痒咳嗽，大便偏稀。专科检查：咽部轻红，淋巴滤泡少许，悬雍垂下拖较前好转，声带闭合欠密。舌苔脉象：舌淡胖，边有齿印，苔薄白，脉细弱。方药：上方去玄参、油松节。

3诊：患者无声音嘶哑，但不耐多言，高声费力。近日受凉之后，咳痰较多，小便清长，夜尿较多，偶有腰酸。专科检查：咽部轻红，淋巴滤泡少许，悬雍垂下拖较前好转，声带闭合可。舌苔脉象：舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方加补骨脂10 g，诃子肉10 g。

按语：初诊患者声音嘶哑，咳痰量多色白，少气懒言，大便偏稀，结合舌苔脉象，中医诊断为喉痹病，辨证为肺脾气虚证。患者中年男性，饮食不节，劳累过度致肺脏亏虚，宗气生成不足，发为喉喑。陈小宁教授认为，肺气不足，脾脏亏虚，无力鼓动声门，声带运动迟缓而闭合欠密，气虚无力升提，致悬雍垂下拖明显。宜予患者补益肺脾，益气开音，补中益气汤加减。黄芪入肺经、脾经，长于补中益气，升阳举陷，故以黄芪为君，党参、白术、山药健脾补中，当归养血，油松节通气和血，气血兼调，茯苓、浙贝母、桔梗、玄参化痰利咽，陈皮、柴胡调畅气机，补而不滞，鳖甲扶正不恋邪，驱邪不伤正，阿胶珠养阴润肺，防止滋腻碍胃。2诊患者症情已减，无咽痒咳嗽，表证皆去，玄参味苦性凉，患者肺脾气虚不宜久用，油松节含挥发油，恐生燥邪，故去玄参、油松节。3诊正值冬季，宜养藏进补，患者受凉之后小便清长，夜尿较多，伴有腰酸，有肾气不足之象，故加补骨脂、诃子肉补肾强骨。

西医认为声带息肉是造成声音嘶哑最主要的病因，由过度、不正当的机械作用引起声带血管扩张、通透性增加，导致局部水肿，在声带震动时加重创伤形成^[5]，西医学主要有手术、超短波、直流电、激光、射频治疗等方法，目前以手术切除为治疗声带息肉的最佳方法^[6]，但其存在价格较高、术后易复发等问题。近年来中医对喉喑的病因病机有了新的认识，认为喉喑可因肺脾气虚、瘀血痰浊引起。但无论哪种病因，最后导致该病的基本病机均为气滞、血瘀、痰浊、热毒凝聚于喉间^[7]。陈小宁教授从“肺、肝、脾”论治，在临床上取得显著疗效，值得借鉴。