抽动障碍(TD)是一种起病于儿童时期以抽动为主要临床表现的神经精神疾病^[1]，表现为一个或多个部位肌肉不自主的、反复的、快速的抽动。其临床表现多样，部分表现为难治性，5%~10%的患者症状一直迁延至成年或终生，病情无变化或加重，可因抽动症状或共患病而影响患者生活质量^[2]。本病与精神、情绪因素密切相关：部分患儿伴有情绪障碍、自伤行为、暴怒发作等共患病；紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋等为常见加重抽动的因素；心理行为治疗是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段^[3]。人的精神、情志活动属于中医学“神”的范畴，调神法是中医学治疗疾病的特色之一，通过调神可有效防治患儿抽动症状，现将调神治疗本病的理论基础、临床应用、疗效机制及治疗体会等论述如下。

1 理论基础

儿童精神、情绪问题在儿科亦不少见。一方面与小儿五脏六腑功能不健全，精神怯弱，自我调节能力差有关。另一方面与家庭教育有很大关系。家长对孩子娇生惯养使孩子承受压力能力不足，或管教过严、期望过高或家庭关系不和谐等使孩子过于焦虑、紧张、抑郁。韩斐教授^[4]对700例抽动障碍患儿的调查发现本病患儿在抽动发生前即存在性格内向、执拗、急躁易怒、易兴奋、易紧张、易恐惧、敏感、胆小等各种神经质特点或心理状态。

根据中医学形神一体观及情志致病学说，神之异常与形体疾病的发生密切相关。形神一体观是中医理论重要的组成部分，“形”包括气血津液及以五脏为中心的四肢百骸、五官九窍等形体结构，广义的“神”是指人体生命活动的外在表现，狭义的“神”是指人体的精神、意识、思维、情志等活动。人的形体和精神思维活动在生理上相互依存，在病理上互为影响，正如《类经·针刺类》所言：“形者神之质，神者形之用，无形则神无以生，无神则形不可活”。精神、情志的异常可引起脏腑气血功能紊乱，进而导致形体疾病。《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……思则气结。”《灵枢·百病始生》曰：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”《三因极一病证方论·三因说》云：“七情之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体。”患儿情志失调与本病病情密切相关。

具体而言，郁怒过度伤于肝，肝失疏泻，气机不畅，郁而化火，引动肝风，或气血运行不畅，筋脉失养，虚风内动，则见挤眉眨眼、张口噘嘴、摇头耸肩、伸头缩脑等抽动症状；喜乐无制伤于心，心神涣散，诱发痰火扰神，则出现心神不宁，嬉笑不休，久则气血暗耗，筋脉失养，可出现肢体抽动；忧思过度伤于脾，脾失健运，水湿潴留，聚津为痰，痰气互结，壅塞心中，扰乱心神，则见喉发怪声，喊叫，秽语等，脾虚肝亢，木亢生风，则见撅嘴摇头，四肢、腹部抽动；忧伤过度伤于肺，肺气郁闭不宣，则出现吸鼻耸鼻、喉发怪声或吭咳不止；惊恐过度伤于肾，肾气不固，气不摄津，久病伤阴，肾阴虚亏，水不涵木，虚风内动，则出现肢抽头摇，抽动无力^[5]。

2 临床应用

中医学历来重视调神，认为调神是减少疾病的基本策略，如《素问·上古天真记》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？……”，《黄帝内经·灵枢·本脏》认为：“……志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”《灵枢注证发微》：“上工则守人之神……所谓神者，人之正气也”。古代医家提出了情志相胜法、移情法、药物治疗等调神方法。现代医家调神治疗本病，主要包括心理治疗和药物治疗。心理治疗方面，通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，采用健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，淡化患儿的抽动症状^[1]。中药治疗方面，多从调和少阳、疏肝解郁、调养心神、滋阴潜阳等方面调理患儿情志失调，调神中药包括茯苓、龙骨、牡蛎、珍珠母、石菖蒲、远志、酸枣仁、百合、郁金等。马融教授^[6]从肝旺风动、痰火扰心论治本病性情急躁、秽语、精神障碍症状，予柴胡加龙骨牡蛎汤加减(柴胡、黄芩、半夏、党参、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、石菖蒲、胆南星、朱砂等)。韩斐教授^[4]认为抽动障碍患儿喜、怒、忧、思、恐五志基本上均已发生异常，故其情绪的变化应为心神失常所为，创立静心止动方(珍珠母、锻龙骨、煅牡蛎、酸枣仁、柴胡、芦根、僵蚕、牛蒡子等)。郭映君^[7]认为抽动秽语综合征属中医学“脏躁”范畴，从阴虚阳亢论治患儿兴奋、易激动、心烦、易燥、易怒症状，予百合甘麦大枣汤(百合、炙甘草、淮小麦、大枣、锻龙骨、琥珀粉)加减治疗。

研究表明调神治疗本病有较好的临床疗效。周荣易等^[8]将120例抽动症患儿随机分为试验组和对照组，试验组根据临床辨证服用安神定志系列方(早期实证者治以平肝息风、豁痰止动，予安神定志灵2号方，常用药：夏枯草、醋柴胡、黄芩、法半夏、金礞石、钩藤、石菖蒲、天竺黄、广郁金、炙远志等；后期属虚实夹杂证者，予安神定志灵3号方，常用药：龙骨、法半夏、钩藤、石菖蒲、天麻、葛根、生地、当归、白芍、枸杞子、制龟板、炙远志等)，对照组口服氟哌啶醇，观察4月，结果显示安神定志灵系列方分期治疗多发性抽动症临床疗效与西药氟哌啶醇作用相当。李香玉等^[9]观察了王烈教授以清心养血、滋阴柔肝为主要治则的方药调神汤(当归、远志、夜交藤、徐长卿、白芍、郁金、茯神、鳖甲、龟板)配合心理干预疗法治疗多发性抽动症的临床疗效，总有效率93.33%。张凤春等^[10]应用自拟安神解郁颗粒(琥珀、茯神、麦门冬、远志、石菖蒲、酸枣仁、黄连、钩藤、珍珠母、胆南星、天竺黄、甘草)治疗惊恐伤神型小儿多发性抽动症患儿，总有效率95.6%，治愈率55.8%。

3 药效机制

抽动障碍的发病可能涉及多个神经递质异常，包括中枢多巴胺能(DA)、去甲肾上腺素能(NE)、5-羟色胺能(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)能及阿片系统等，这些神经系统中某个或某些环节出现障碍，致使神经递质平衡发生紊乱，从而出现神经功能障碍^[11]。研究表明调神中药方能够改变本病相关的神经递质发挥治疗作用。高汉媛等^[12]研究发现，菖蒲郁金汤能使多发性抽动症动物模型大鼠纹状体DA和海马NE水平趋于正常，能提高脑干5-HT含量。杜淑娟等^[13]研究表明益智宁神口服液可降低抽动秽语综合征模型大鼠运动行为、刻板运动积分及脑组织NE水平，升高脑组织DA水平，作用与氟哌啶醇相当。

4 治疗体会

导师马融教授临证针对病情变化与情绪不稳密切相关或伴有明显的急躁、胆怯、敏感等性格特点的患儿，十分注重调畅其情志，治疗上具有以下特点。

4.1 疏利少阳、调肝清心为主要治法

一方面是由于情志致病容易扰乱气机，气机不畅，则气血津液运行失常，会产生风、痰、火等诸多与抽动障碍发病相关的病理产物。所谓“百病生于气也”，这些病理产物加剧病情或导致疾病反复。另一方面考虑小儿生理上具有心、肝常有余的特点，且情志致病与心、肝关系最为密切。心藏神，为五脏六腑之大主，情志致病首伤心神；肝主疏泻，能调畅情志和气机。常予柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，常用药物：柴胡、黄芩、半夏、党参、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、石菖蒲、胆南星、朱砂等。研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤能改善慢性应激大鼠、抑郁大鼠行为学指标、海马体积和肾上腺指数^[14-15]；降低社会失败应激模型小鼠海马BDNF基因表达，有效治疗创伤后应激反应^[16]；对多发性抽动症模型大鼠的运动行为、刻板行为有显著抑制作用, 能降低血浆DA含量下降, 升高纹状体DA含量，其抗抽动作用可能与调节外周及脑纹状体DA含量有关^[17]。

4.2 主次有别，灵活用药

若情绪失调为持续存在的主要诱因，则以调畅情志方药为主，配合息风止抽药物。有明显肝郁气滞者，可予柴胡疏肝散加减；肝胆火旺者，予龙胆泻肝汤加减。若情志失调仅为病程中伴随症状，则以息风止抽药物为主，加用调畅情志药物。烦躁易怒者，加佛手、玫瑰花疏肝理气，龙胆草清泻肝火；秽语妄言者，加石菖蒲、远志、郁金等豁痰宁心；精神恍惚，悲伤欲哭者，加浮小麦、大枣等养心安神；心神不宁、胆怯易惊者，加朱砂、磁石、琥珀等镇惊安神。

4.3 重视局部，随症加减

治疗时既基于主要病机进行整体调节，又重视解决局部突出症状，以尽快缓解病人不适。眨眼者，加密蒙花、青葙子、菊花等以疏风清肝明目；清嗓者，加薄荷、射干、金果榄等以清利咽喉；扭脖者，加葛根、木瓜以升阳舒筋；腹部抽动者加白芍、甘草、浮小麦以疏肝理脾；四肢抽动为著时，加木瓜、伸筋以舒筋柔肝通络。

5 典型医案

患儿男性，8岁，2017年3月14日初诊。主诉：间断性喉中异声、身体绷劲抽动2年。现病史：患儿于2年前无明显诱因出现秽语、眨眼，就诊于某西医院，诊断“抽动秽语综合症”，予“硫必利”口服，症状减轻遂自行停药，之后病情反复并出现肢体抖动。服用涤痰汤、风引汤等效果均欠佳。近期疑因开学症状加重，遂来诊。刻下症：喉中异声，上肢及肩膀抖动，脾气大，伴秽语及模仿言语，重复语言，纳寐可，大便臭秽，小便可。舌淡红，苔薄白，脉弦。诊断：抽动障碍，少阳不和证。治则：疏利少阳，镇静安神。处方：柴胡10 g，桂枝10 g，生龙骨(先煎)15 g，生牡蛎(先煎)15 g，党参15 g，黄芩10 g，白芍15 g，麸炒僵蚕10 g，干姜6 g，大枣1枚，甘草6 g，煅磁石(先煎)15 g，清半夏10 g，煅青礞石(先煎)15 g，铁落花(先煎)15 g，全蝎5 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。并嘱咐家长注意孩子心理调护，少责罚，多鼓励。二诊(2017年3月28日)：喉中异声减轻，秽语减少，偶见双手不自主一过性抖动，脾气急。舌红，苔白，脉平，咽稍红。效不更方，上方加钩藤、薄荷清热平肝、疏风利咽。14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。三诊(2017年4月11日)：偶发声，偶见双手不自主一过性抖动，无秽语，脾气改善，纳眠可，二便调。舌脉同前。上方加减巩固治疗2月余，患儿抽动症状逐渐消失。

按语：本案患儿初始服用涤痰汤、风引汤等，具有豁痰开窍、清热熄风、镇惊安神的功效，有一定疗效但效果欠佳。细查患儿同时有秽语、重复语言、脾气大等症状，开学压力大使病情加重，考虑病机为情志不舒，扰乱气机，引动肝风，发为抽搐，遂予柴桂加龙骨牡蛎汤加减以调和少阳枢机、镇静安神。方中柴胡、黄芩、半夏、党参、大枣、甘草等具有和解少阳之功，龙骨、牡蛎、磁石滋阴潜阳、重镇安神，煅青礞石、铁落花平肝镇惊，全蝎、僵蚕祛风化痰止痉。诸药共用共奏疏利少阳、镇静安神、平肝息风之功^[18]。该方既通过调畅情志截断了诱因，又祛除了情志失调引起的气郁、痰、火、风等病理因素，故奏佳效。