简介：张伯礼（1948-），男，中国工程院院士，教授、博士生导师，全国名中医，天津中医药大学校长，中国中医科学院名誉院长，中国工程院医药卫生学部主任，第十一至十三届全国人大代表，国家“重大新药创制”专项技术副总师、国家重点学科中医内科学科带头人、教育部医学教育专家委员会副主任委员、第十一届药典委员会副主任、世界中医药学会联合会副会长、中华中医药学会副会长、世界华人中医医师协会会长；从事心脑血管疾病防治和中医药现代化研究40余载，承担并完成了国家及省部级科研项目40多项，荣获包括国家科技进步一等奖在内的国家奖7项，省部级科技进步一等奖10项，国家教学成果一等奖2项，授权专利20余项，发表论文400余篇，SCI收录80余篇，主编专著20余部。自1991年起享受国务院颁发的政府特殊津贴，曾获何梁何利基金奖、吴阶平医学奖、全国优秀共产党员、全国杰出专业技术人才、全国先进工作者、全国优秀科技工作者、国家级有突出贡献中青年专家、国家科技计划组织管理突出贡献奖、天津市科技重大成就奖等荣誉称号。

中医治疗强调辨证论治。张伯礼教授常告诫我们：“治病求本，本于阴阳，一定要辨清寒热虚实。论治如军队打仗，切不可围追堵截，堆药成方。用药处方如同排兵布阵，要君臣佐使明确，讲究主辅次序，发挥协同效应。”^[1]在临床上不寐患者大多有基础疾病如心脑血管病、高血压、胃病等，病情并不单纯，可因久病引起阴虚阳浮、阳虚不能敛于阴，气虚湿阻、清阳不升、浊阴不降、营卫失调；或火、痰、瘀之邪阻扰而阴阳不得交通。笔者有幸师从张伯礼教授学习，有心留意张教授治疗不寐的处方思路和特点，细加揣摩，略陈管见。

1 不寐的临证辨治经验 1.1 滋阴降火，阳中求阴，交通阴阳，调心安神

《医效秘传·不得眠》：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”^[2]可以看出阴虚是不寐的重要病机之一。此型患者临床多以阴虚火旺为主，即阴液亏损，阴无以敛阳而阳气浮越。症状多伴以头胀、头晕、耳鸣、双眼干涩、口干、面色偏红、心悸而难入眠、舌红偏瘦，少苔或有裂纹，脉弦细或细数。临证张教授常选用生地、黄精、沙参、麦门冬等甘寒养阴之品，配黄连清降心火，知母滋阴清热。对中老年患者，张老师也常用二至丸滋补肝肾，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿等辛温补肾之品，取其阳中求阴、阴中求阳，达到交通阴阳之义。正如张景岳所说：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”不寐在慢性疾病多由阴精亏耗，心肾阴阳不相交，一唯呆补，并不如效，张老师在治疗中尤擅用夏枯草配半夏，使其引阴阳相交而助安眠之妙。如《冷卢医话》卷三引《医学秘旨》云：“余尝治一人患不睡，心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏3钱，夏枯草3钱，浓煎服之，即得安睡，再投补心等药而愈。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”^[3]

1.2 温脾补肾，疏肝健脾，化源充沛，养血安神

张老师重视温补脾阳，在临证中常选用党参、茯苓、白术、干姜等温运脾阳之品以补肾阳^[4]，如黄元御所说：“木火之生长，全赖脾土之升”，“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气渐亡，则下寒而病阳虚。人知其木火之衰，而不知脾土之弱。”^[5]同时，脾为血之生化之源，通过健脾补气之党参、茯苓、白术等可达到气血双补之功。由于不寐患者多因为睡眠不佳导致情绪烦躁、神情涣散，多伴见烦躁易怒，胁肋胀痛，舌红苔黄或边有涎沫，脉弦，双关尤甚，属肝气郁滞，肝脾不和，张老师常以小柴胡汤疏肝健脾为主，伍用夜交藤、柏子仁、合欢花，以疏肝养血、藏魂安神法治疗不寐。夜交藤可养肝肾，安神催眠（《饮片新参》）与柏子仁“味甘而补，辛而能润，其气清香，能透心肾、益脾胃（《本草纲目》）”，共呈补肾健脾，养血安神之功。

1.3 潜降肝火，利胆湿热，通腑降浊，除烦安神

阳盛阴伤，阴不制阳，阳浮于外而不寐者，多见于血压偏高患者，症状多伴有口干口苦，面色潮红，头胀痛或胀晕，目赤耳鸣，烦躁易怒，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数，此类属肝火上亢型，张老师擅用龙胆泻肝汤加减，治以潜降肝火，利胆湿热为主。若头痛明显加川芎、白芷；头胀加夏枯草、槐米；烦热明显选用栀子清心经之热直折热势，佐以珍珠母、生龙齿等咸凉、涩凉之品以除烦镇静安神；大便秘结者佐加大黄通腑降浊，使其清阳得升，浊阴得降，达到心肾相交而得眠。既使大便不干，也少用生军以通腹气泄浊热。

1.4 辛开苦降，斡旋枢机，调理脾胃，升清降浊

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”^[6]中焦脾胃在精液、水液代谢有着主导作用，脾升胃降调和则水液代谢正常，若清阳不升、浊阴不降，邪气客于脏腑，卫气行于阳不能入于阴所致不寐。张老师注重调节中焦气机升降，使阴阳各得其所，清阳升、浊阴降，神即安和，乃得卧。张老师喜用半夏配黄连调理中焦气机升降。半夏辛温开结、黄连苦寒泻火，通过运布中焦枢纽，得之脾升其清、胃降其浊，气机得复则卧自安。若脾胃虚弱，推动无力而中阻，症多伴见有脘腹胀满，食欲不振，时有胸闷或气短乏力，大便不爽，偶干偶稀，舌胖有齿痕，苔白腻或厚腻，选用茯苓、白蔻仁、扁豆、砂仁等健脾以祛湿之药。若湿浊尚轻，脘腹胀满，舌苔微腻等，用藿香、佩兰芳香化浊，醒脾开胃，佐以白豆蔻等诸药辛香温通，化浊散寒；湿邪较重者，症状多伴可见头重目眩，纳差，舌苔厚腻，常用蚕砂合萆薢以清化湿邪；若湿邪化热而见苔黄腻，治以茵陈、苍术、薏米仁清热利湿；若痰热扰心多伴见反酸烧心用左金丸，即黄连能苦降和胃、吴茱萸能散胃气郁结而除痰湿，又以煅瓦楞子制酸。通常临床多见脾虚湿重者，常以党参、白术、茯苓等健脾祛湿药与茵陈、苍术、白蔻仁等利湿化浊药配合使用。脾虚而见头晕伴昏沉，加用葛根，即在《本草正义》记载葛根“能升发脾胃清阳之气”，同时又可祛湿，善于用在脾虚湿盛者之清阳不升。

1.5 注重从痰湿瘀治之，以祛痰化湿，活血化瘀为主

不寐日久易有血瘀，多与痰湿互结，临床上多见舌暗苔厚腻，脉弦涩或滑数等。张老师认为“痰、瘀皆为阴邪，可同源互生”，发扬张仲景“血不利则为水”之旨，提出“水不行亦可为瘀”，认为水湿停聚可导致气机受阻、血脉不行，渐成瘀滞，并总结提出“痰瘀互生，胶结为患，病重之源，锲而治之”之说^[7]。张老师在见舌苔腻或黄腻，舌质暗或暗红瘀血之征，或患者伴有心脑血管疾病，在茵陈蒿、苍术、萆薢、白蔻仁、薏苡仁等清利痰湿的基础上，配合丹参、郁金，其二药均有活血化瘀之功效。丹参在《滇南本草》里记载为治“惊悸不寐”之药，即“补心定志，安神宁心”。《本草汇言》言郁金即能“清气化痰”，又能“散瘀血”，为痰瘀互结之要药。

2 验案举隅 2.1 验案一

患者女性，65岁。初诊，2018年9月3日，主诉：不寐，易醒30年余。现病史：患者30年前产后出现低血压[平素血压（BP）80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[，随后出现寐欠安，入睡困难，易醒，伴有头痛，时有呕恶，汗出，未经系统治疗。自服舒乐安定后症状不著，现为进一步诊疗，今日于张教授门诊就诊。现症：夜间入睡困难，易醒，只能睡3~4个小时，时伴头沉重，恶心呕吐，倦怠纳差，四肢不温，自汗而黏，尤以血压偏低时诸症明显，舌淡暗苔腻，脉沉弦。处方：茵陈蒿20 g，苍术15 g，白蔻仁15 g，半夏15 g，黄连15 g，葛根15 g，天麻20 g，丹参30 g，郁金15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，浮小麦30 g，杜仲15 g，桑寄生20 g，夜交藤30 g，合欢花15 g，柏子仁30 g，珍珠母30 g。10剂，每剂3煎，两日1剂，分4次温服。

2诊：2018年10月25日复诊，患者自诉寐转佳，易入眠，近一周能易入眠四晚，可睡5~6 h，近期未出现头痛，呕吐，现已停服舒乐安定，四肢不温减轻，纳欠佳，二便调。舌淡暗苔白微腻，脉弦。平素血压BP110/70 mmHg，当日BP121/63 mmHg。处方：守上方加焦山楂15 g，青蒿15 g。续服10剂巩固疗效。

按语：患者老年女性，30年前产后出现低血压、不寐，结合患者目前的临证症状及舌脉，辨为痰湿困脾，兼有阴虚瘀血型，属于虚实夹杂型。产后多气血亏虚，患者未经调理而脾虚生湿，凝为痰湿困阻中焦，导致清阳不升而血压低、头痛，浊阴不降而见恶心呕吐。方中茵陈清热利湿；苍术、白蔻仁燥湿化痰以恢复中焦气机升降。因脾虚无力推动血液而成瘀，则见舌淡暗，脉弦涩。丹参、郁金活血化瘀，畅导气血之运行；而天麻为头痛之要药，李杲认为天麻可治肝虚不足之风热头痛。日久脾阳受损及肾，故见四肢不温、乏力，即用葛根可以升发脾之阳气、得以祛湿。阴分亏虚以二至丸滋补肝肾，佐以杜仲、桑寄生取其阳中求阴、阴中求阳；方中半夏配夏枯草得以阴阳相交，沟通心肾。心气不足不能敛津而见冷汗淋漓，重用浮小麦以养心阴止虚汗。方用夜交藤、柏子仁、合欢花疏肝养血、养心安神；珍珠母来滋肝阴，清肝火以滋阴降浮火而卧安。

2.2 验案二

患者男性，47岁。初诊，2019年4月28日，主诉：不寐伴焦虑7年。现病史：患者7年前因用毒品（已戒）后出现寐欠安，胡思乱想，可彻夜不眠，伴有恐慌感，易焦虑，曾接受过中药治疗但未见明显好转，现为进一步中医治疗，于张教授门诊就诊。现症：下半身反复出冷虚汗，尤以夜间明显，盗汗，可彻夜不眠，阳痿（早泄），易焦虑，伴有恐慌感，纳欠佳，因胃胀而不思饮食，小便调，大便2日一行，质干。舌暗红偏瘦苔略黄微腻，脉左弦大，双关弦滑，右关尤甚，尺沉弦细。既往史：慢性非萎缩性胃炎（2018年），右下肺小类结节灶，右肺少许慢性炎症，腰椎间盘脱出；个人史：吸烟史（每日抽20支烟），饮酒（3~5天会饮6~7瓶啤酒）。处方：党参15 g，麦门冬15 g，茯苓15 g，苍术15 g，半夏15 g，黄连15 g，薏苡仁20 g，丹参20 g，郁金15 g，杜仲15 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g，合欢花15 g，女贞子20 g，旱莲草20 g，浮小麦30 g，珍珠母30 g。10剂，每剂3煎，两日1剂，分4次温服。

2诊：2019年6月6日复诊，患者自诉寐转佳，可睡3至4小时，但多梦，难入眠，现有头晕，乏力，上半身麻木，仍有轻微盗汗，恐慌感，夜间下半身汗出多，纳差，胃胀，偶呃逆，大便不成形，日一行，小便调。舌红偏瘦苔中黄腻，脉弦。处方：守上方加桑枝30 g，土鳖虫12 g，桑寄生20 g，老鹳草30 g，鸡血藤15 g。续服10剂，随后观察。

按语：患者中年男性，7年前因吸毒，毒品易损伤脾胃功能、扰乱神志而导致不寐伴焦虑，结合患者目前的临证症状及舌脉，辨证为中焦气虚，湿邪困脾，兼阴阳不相交型。患者由于吸毒损伤中焦脾胃，则湿邪困脾出现纳差、胃胀等消化系统症状，方中用党参、茯苓、苍术、薏苡仁健脾益气祛湿；半夏、黄连则以斡旋中焦，推动中焦之气。中焦枢纽不能运转则所生湿、瘀之邪，导致机体阴阳不相交，除了不得卧，也出现早泄、盗汗等精液外泄之证，即心阳不能交通于肾，肾阳虚而无以敛阴。丹参、郁金以活血祛瘀；女贞子、旱莲草、杜仲、麦门冬以滋阴降火，阳中求阴，交通阴阳之法；柏子仁、夜交藤、合欢花、珍珠母以疏肝养血、除烦安神以缓解患者焦虑、烦躁之症；重用浮小麦以养心阴止虚汗。由于2诊患者出现上半身麻木，佐加桑枝引药入上半身、又予鸡血藤、老鹳草、土鳖虫活血、破瘀通经络。

3 小结

不寐是临床常见的病证，主要表现为睡眠时间、睡眠深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，总的睡眠时间减少，通常少于6 h，即妨碍人们正常生活、工作、学习和健康^[8]，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病证。当前现代医学诊断的神经官能症、更年期综合征、慢性胃炎、高血压、动脉粥样硬化症、心力衰竭等大多伴有不寐的临床表现。尤其在心血管疾病，因体内交感神经系统兴奋和肾素-血管紧张素系统激活^[9]，容易引发失眠。如超过70%的心衰患者伴有睡眠不良^[10]。西医目前治疗常用抗失眠药物，主要为苯二氮卓类药物如艾司唑仑，该类药物具有起效快、耐受性较好等特点，但该类药物都可形成依赖性，且停药易反复，长期服用可引起医源性疾病，也无法真正改善睡眠质量^[11]。

中医则从阴阳学说论述不寐，如《灵枢·口问》：“阳跷、阴跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”^[12]正常睡眠与阴阳消长的动态平衡有关，即阳入于阴则眠、阴出入阳则醒。《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”认为卫气运行不循常道，阳不入阴，营卫失度，则可致不寐。人体阴阳失衡是病变发生的根本，阴和阳是对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化的关系。正常的睡眠是阴阳运行平衡的结果，阴阳（气血）失衡，不能互相交通与制约，将可导致不寐的发生。阴阳失调、营卫不和造成不寐的原因可归属三类：1）阴液亏虚无以敛阳，阳浮于外。2）阳盛阴伤，阴不制阳，阳气浮越于外。3）他邪所伤，即机体的湿痰瘀血等病理产物阻碍了“阴阳交通”的道路，则阴阳不交^[13-14]。张教授在不寐的治疗大法里在“阴虚无以敛阳”者以滋阴降火，阳中求阴，达到阴阳相交；“阳盛阴伤，阴不制阳”者以潜降肝火，利胆湿热，使其阳降而入阴；“他邪所伤，阴阳不交通”者以祛痰化湿，活血化瘀为主，又佐以辛开苦降，升清降浊，将痰、湿、瘀、浊等病理产物消之，使其阴阳交通。