慢性肾功能衰竭（CRF）是各种慢性肾脏病的晚期，肾实质遭到严重毁损，缓慢出现肾功能减退，是一种不可逆转的临床症候群。根据美国国家肾脏基金会（NKF）所属“肾脏病预后质量倡议”（KDOQI）工作组制定的慢性肾脏病（CKD）分期标准，CRF为CKD 5期。在中国的发病率约为108例/百万，并呈现上升趋势，已成为严重威胁人类健康的一种疾病。由于CRF病情重、预后差、住院时间长和医药费用昂贵，易导致患者产生抑郁、焦虑等各种心理问题，并且不良的心理问题又会影响CRF患者的生活质量和预后结果^[1-2]。其中抑郁障碍是其常见并发症之一，常见情绪低落、兴趣缺乏、食欲不振、睡眠障碍、生活及治疗态度消极等临床表现，严重者甚至可出现自杀行为，给患者及家庭带来了沉重的生活负担^[3-4]。但CRF合并抑郁障碍的发病病机尚未完全明确，有学者认为，其主要原因可能是在肾功能不全时，肌酐、尿素氮等作为小分子量毒物，排出量减少并在体内蓄积，抑制了参与脑细胞正常代谢活动的酶系统，使其反应速度减慢，从而影响了脑对情绪的调节^[5]。另外，脑细胞缺氧时会损伤细胞膜，此损伤对神经细胞尤其明显，低钙可增加神经、肌肉的应激性，使甲状腺素升高，引起精神神经症状的变化^[6]。而有中医学者认为，CRF合并抑郁障碍发病与肾、肝、脾、心均有关系，并将本病分为肾精不足、肝气郁结、脾气亏虚、心神失养4型分别进行辨证论治^[7]。然笔者认为CRF合并抑郁障碍发病与肝、肾密切相关，肾虚肝郁为其主要病因病机，临床中从肾虚肝郁辨治CRF合并抑郁障碍取得了较好的临床效果，其理论依据浅析如下，以期为临床治疗本病提供借鉴。

1 CRF合并抑郁障碍发病基础为肾元虚衰

首先，肾精充足是保证人进行正常精神意识活动的物质基础。《素问·六节藏象论》言：“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也。”《灵枢·海论篇》载：“脑为髓之海”，髓汇集而成脑，居于颅内。”《类证治裁·卷三》曰：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。”《管子·水池》谓之“肾生脑”，《医学衷中参西录·脑气筋辨》也指出“脑为髓海......乃聚髓之处，非生髓之处。究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成......缘督脉上升而贯注于脑”。阐明了肾与脑、髓之间关系，并明确指出肾藏精，化为髓，髓由脊上达于脑中。生理状态下，肾精充沛，则脑神健，府精神明，智慧敏捷，动作灵活。其次，肾藏志与神志活动关系紧密。《素问·宣明五气篇》载：“肾藏志。”，《医方集解·补养之剂》载：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”说明志藏于肾，若肾精充沛，则意志坚强，情绪稳定。然而，CRF为“暴病及肾，损伤肾气，或肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄”所导致^[8]，CRF患者素体肾元虚衰、肾精不足，且又因该病病程长、预后差，患者罹患此病，长期忧虑恐惧，亦耗损肾精^[9]。肾精不足，则脑髓失养，神机失用，则致脑主神明功能减退，精神思维活动能力下降，心情抑郁、悲观失望、神思恍惚、行为迟钝、疏懒退缩、意志减退等诸症纷现。

2 CRF合并抑郁障碍病因病机主要为肾虚肝郁

中医古籍中无CRF合并抑郁障碍对应的中医病名，根据其临床症状，可将其归于“郁证”范畴。中医认为郁病的发生多由情志刺激，五脏气血阴阳失调，六郁结聚不得发越，脑神不利所致。《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《名医类案·郁》言：“郁者结聚，而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，而六郁之病见矣。”郁病以心情抑郁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭，或咽中如有异物梗阻等为常见临床表现。由此可见郁病的病变部位在肝，以肝气郁滞为主。

郁病病变部位虽然在肝，但其病变亦与肾密切相关。因肝气郁滞日久则化热，郁热伤气耗血，血伤则肝体失养，肝体失养，肝之疏泄功能失常，气机升降失常，则病成矣。诚如清代叶天士《临证指南医案·郁》认为：“郁则气滞，气滞郁久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。初伤气分，久延血分。”然肝藏血，肾藏精，精血同源，血虚精亦亏，精亏血亦虚。五行之中木为水之子，水为木之母，肝血的化生有赖于肾精充沛，肾精充盈亦有赖于肝血的滋养。肾精充足，则肝血充盛，肝气调达，情志稳定；然肝气郁滞，肝血暗耗，子盗母气，肾气亏虚，气虚无以生血，精血同源，肾精亦亏。而肝肾同源，肾精亏虚，则母病及子，水不涵木，肝失所养，疏泄功能低下，气机不畅，而致肝气郁结。从而形成因虚致实之肾虚肝郁之证，肝郁日久化火，临床多出现情绪低落、悲观失望、胸胁胀满疼痛与烦躁易怒并见，精神运动性迟滞或激越等症状。

如上所述，本病肾虚精亏为发病之本，肝气郁滞为发病之标，属本虚标实之病，然其病机可相互转化，情志郁结，气失畅通，津液输布失常，则聚湿成痰，血滞成瘀，瘀久化热，浊毒内蕴，形成虚实错杂之证。而湿、痰、瘀、热等既是CRF合并抑郁障碍的病理产物，又是进一步加重CRF合并抑郁障碍的致病因素，湿、痰、瘀、热等的形成，不仅进一步加重气机阻滞程度，使气血无以化生，湿、痰、瘀、热之间亦相互搏结，胶结难解，阻滞机体脏腑经络气机，形成恶性循环，导致病情加重。因此，益肾补虚时，注重疏理肝木，畅通气机在CRF合并抑郁障碍的治疗中具有重要作用。

3 CRF合并抑郁障碍的诊断与鉴别诊断 3.1 诊断依据

肾虚肝郁型CRF合并抑郁障碍的患者首先需符合CRF的诊断标准，以及汉密顿抑郁量表（HAMD）24项评分高于20分，中医证型参照《中药新药临床研究指导原则》^[10]进行辨证，肾虚肝郁型郁证的主症：心情抑郁，情绪不宁；次症：胁肋胀满而痛，易怒喜哭，思维迟缓，疲乏无力，不寐，时有太息，短气，腰膝痠软，五心烦热，性欲低下，面色晦暗，小便清长，大便难解。舌脉象：舌质淡或暗；脉沉细或沉弦。主症2项，伴有次症2项，舌脉象符合，即可诊断；或主症1项，伴有次症4项，舌脉象符合，亦可诊断。

3.2 鉴别诊断

CRF合并抑郁障碍应注意与CRF的神经系统病变如尿毒症脑病相鉴别。尿毒症脑病是慢性肾衰竭患者的严重并发症之一，又称为肾性脑病。它是由于神经毒性代谢产物潴留，导致中枢、周围和自主神经系统受损，从而表现出相应神经和精神症状方面的异常。尿毒症是CRF进入终末期时出现的一系列临床表现综合征，该病变患者早期症状常有头晕、头痛、失眠、易疲劳、记忆力减退、注意力不集中等，随着病情的加重可出现反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神异常等，同时可伴发感觉神经障碍或神经肌肉兴奋症状。尿毒症脑病患者精神症状表现与抑郁障碍以情绪低落为主的临床表现不同，此外可结合神经系统体格检查、脑电图等实验室检查结果进行鉴别诊断。

4 益肾补虚、调气安神在CRF合并抑郁障碍治疗中的作用

笔者认为CRF合并抑郁障碍发病主要与肝肾相关。基本病机为肾虚精亏、脑神失养，又兼有肝郁气滞之候。肾精充足，肝血旺盛，肝气调达，情志调畅，心神安定，气血津液归于正化，无湿、痰、热、瘀等致郁浊邪停蓄之患。故笔者认为从肾虚肝郁论治，采用益肾补虚、调气安神法是治疗CRF合并抑郁障碍发病的重要治则，方药可用颐脑解郁方加减：北刺五加20 g，五味子20 g，郁金20 g，合欢皮15 g，柴胡12 g，枳壳20 g，栀子15 g，白芍12 g，甘草6 g。方中北刺五加、五味子益肾填精、宁心安神，郁金、合欢皮清心开窍、宁心安神、行气解郁、活血化瘀，柴胡、枳壳疏肝行气解郁，栀子除烦解郁、凉血活血，白芍养血柔肝、敛阴止痛，甘草调和诸药。以上诸药协同起到改善微循环，保护肝、肾等细胞组织，发挥抗炎，镇静，抗抑郁的药理作用。

临证之时，还需对该病表现出的其他症候佐以相应药物治疗，如肝郁化火者，配伍牡丹皮、黄芩、黄连等；热势明显者，配伍龙胆草、大黄、赤芍等；痰湿明显者，配伍半夏、茯苓、厚朴等；血瘀明显者，配伍丹参、红花、桃仁等。

5 小结

肾虚肝郁是CRF合并抑郁障碍的发病基础，其主要病因病机为肾虚精亏，致脑神失养，兼有肝郁气滞。在此基础上，施以益肾补虚、调气安神之法，运用中医理论指导组方用药，发挥中医药辨证论治的特色和优势，可有效改善CRF合并抑郁障碍的诸多临床症状。此外，由于躯体疾病与心理障碍密切相关，疾病不仅仅需要进行躯体症状的治疗，更需要应对和处理消极的生活或心理事件。心理治疗通过应用心理治疗手段干预患者的病理过程，而患者情绪的改善可减轻疾病痛苦，并提高治疗效果。必要时，可选择对症的抗抑郁药治疗，运用中西医结合治疗CRF合并抑郁障碍，相互取长补短，以达事半功倍之效，值得临床和科研多方面深入研究和探讨。未来，笔者还将针对CRF合并抑郁障碍肾虚肝郁的病因病机开展临床实验及分子生物学机制研究，进一步阐明益肾补虚、调气安神法在CRF合并抑郁障碍治疗中的作用及机制，以期为有效论治慢性肾功能衰竭合并抑郁障碍提供一定的参考。