糖尿病已经成为危害全世界人民健康的公敌之一，它伴发的各种并发症更是让人不寒而栗，其中糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的慢性并发症，其发病率呈现出逐年增高趋势，临床上可表现为闪光感、视力减退甚至失明，其主要病理改变以眼部微血管损害为主。中医多认为其因消渴后期，肝肾亏虚，精血不能上承于目所致。而笔者发现糖尿病视网膜病变与中医玄府理论联系密切，或可指导临床应用，现就此观点加以论述。

1 玄府古今源流

“玄府”一词源于《黄帝内经》，“所谓玄府者，汗空也”^[1]，狭义的玄府特指汗孔。到金元时期，“玄府”的内涵得到了拓展，刘完素在《素问玄机原病式》中提到“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”^[2]。广义的玄府，是气升降出入的细微结构基础，具有广泛性，可遍布周身，称其为“门户”说明玄府具有开阖性。明代张景岳在《类经》注释认为玄府除了解释为汗孔外，还有玄微细小的含义，突出了它的微观性，“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，从空而出，故曰汗空，然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义”。清代周学海提出“细络即玄府也”^[3]，认为玄府由经络系统中孙络进一步分化而来，参与气血运行。王明杰^[4]认为玄府不仅是广泛存在于人体的无数孔窍，更是孔窍间相互联系错的通道。

在生理功能上，玄府首先是人体气机升降出入的要道，其次玄府也参与了津血代谢，调畅神机，平衡阴阳，不但进行物质交换，还有信息传递的作用。因为气、血、津、液、精、神这些人体基本物质虽然各行其道，但在玄府这个微小的结构却是殊途同归，正如刘完素提到的玄府为“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”。

中医学注重整体观念，擅长运用宏观思维，但“玄府”理论代表了中医理论在微观上的认识。西医学对于玄府的实质也提出了多种假说，认为玄府与西医学微观结构中的微循环、离子通道、通道蛋白、血脑屏障、细胞间隙等均有共通之处^[5]，但玄府的内涵又不局限于这些结构。

2 玄通目明

《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”^[6]，《灵枢·口问》云：“目者，宗脉在之所聚也，上液之道也。”《素问玄机原病式》云：“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也。”在生理上，玄府也遍及目窍，气、血、精、津通过玄府，上达清窍，养目明目。肝开窍于目，陈达夫提出：“肝经的玄府畅通，肝气即能上升，肝气上升，则目中即有主宰，五脏之精，各展其用，就能分辨五色。”肝经玄府升降调畅，也是目光清明的保证。汪辉^[7]还提出“眼玄府包含了眼部血液循环系统、房水循环系统、从视网膜到视中枢的整个视路、视神经节细胞轴索的轴浆流”的观点。视网膜作为眼结构功能的一部分，由神经组织构成，有丰富的毛细血管，而微循环障碍可严重影响视网膜的功能，引发视网膜病变。

3 玄闭目盲

刘完素认为“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者不能为用也，若目无所见，耳无所闻……悉由热气徘郁，玄府闭塞而致，气液血脉营卫精神，不能升降出入故也”。明代王肯堂提到“青盲者，乃玄府幽邃之原郁遏，不得发此灵明耳”。楼英也认为：“目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通故也。”^[8]《中国医学百科全书·中医眼科学》认为“若玄府郁滞，则目失滋养而减明；若玄府闭塞，目无滋养而光绝”。可见目疾与玄府郁闭相关。联系现代医学眼是人体非常精细的器官，布满神经组织和微血管，微循环障碍、房水循环障碍、视觉信息传递障碍等都会严重影响眼睛的功能。

糖尿病视网膜病变早期多无明显症状，随着病情的发展可出现不同程度视力下降，视物模糊、眼前有块状阴影漂浮、视野缩小等症状。病理上，非增殖期可见视网膜毛细血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑，增殖期可见眼底新生血管、玻璃体积血、纤维膜。

糖尿病视网膜病变属于中医“消渴目病”，消渴阴虚为本，燥热为标，瘀血为患，累及玄府，早期玄府不利，阴液不足，精微不能上注于目，燥热内扰，热灼血络，眼底可见少量点状出血，多位于视网膜深层位置；玄府开阖不利，气机失调，瘀血内阻，可见视网膜微血管瘤，此期视网膜多为单纯型病变。

进而邪热耗气伤阴，气阴两虚，气为津血运行的动力，气不行津，痰湿内生，气不行血，瘀血内停，痰湿瘀血又反过来影响玄府气机，造成玄府郁滞。该阶段患者视网膜多由单纯型向增殖型病变过度，痰浊内生，则眼底出现黄白色蜡样硬性渗出；同时气虚又加重了瘀血内阻的程度，视网膜微血管瘤增多，血不循经，眼底出血量增多，可呈片状或火焰状，出血位置于视网膜浅层。气阴两虚加重，还可出现痰瘀互结，表现为微血管瘤和硬性渗出的病情进展加快。

后期阴损及阳，阴阳两虚，痰瘀互结，玄府闭塞，神机失用，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。阳气亏虚，眼底可见灰白色棉絮斑，标志着视网膜病变严重，患者视网膜可能已经转变为增殖型病变^[9]，该阶段瘀血闭阻程度也最重，视网膜出现大量玻璃体积血，新生血管和纤维血管增生，闭塞玄府，视力严重障碍，甚至完全失明。

糖尿病视网膜病变是一个逐渐发展的病变过程，阴虚是病本，玄府闭塞是其病机的关键，瘀血内阻贯穿始终。早期阴虚燥热，玄府不利，进而气阴两虚，气血津液失调，清浊相干，痰湿瘀血内生，玄府郁滞，晚期痰瘀互结，玄府闭塞，升降出入停息，神机化灭。

4 升清降浊通玄府

玄府在生理上贵开忌阖，玄府闭塞是糖尿病视网膜病变的关键病机，当以通为要务，所谓“通”即恢复玄府之升降出入，治疗上可采用升清降浊法。玄府作为一种微观结构，是反应人体整体情况的局部窗口，是病理结果，而不是本质^[10]，所以在宣通玄府的同时也要兼顾全身辨证。

玄府闭塞在病理上多表现为气滞、津停、痰湿、血瘀等多种病理因素和代谢产物相互夹杂的“标实”之症，故降浊法可针对玄府闭塞的不同表现灵活应用，瘀闭者活血化瘀为通，痰结者化痰理气为通，湿聚者化湿燥湿为通，气滞者行气为通，热郁者清热散郁为通。

升清法一方面目为清窍居于上，轻扬上升之品，方可直达病所，“高巅之上，惟风可到”，眼科常用引经药有薄荷、荆芥、防风、白蒺藜等^[11]。二则刘完素提出辛以通玄的观点，“辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已”辛味药能行能散，常涉及以下几类中药^[12]：祛风解表药如细辛、麻黄、白芷、荆芥、葛根等；活血药如川芎、三七、红花等；虫类药如全蝎、蜈蚣、地龙、白僵蚕等；芳香开窍药如冰片、石菖蒲、麝香等。

早期阴虚燥热，玄府不利，郁闭不甚，以通利玄府，滋阴清热为主，常用方药白虎加人参汤加减：生地、玄参、五味子、麦门冬、生石膏、知母、天花粉、菊花、牡丹皮、薄荷等。中期气阴两虚，玄府郁滞，水湿痰瘀内生，正虚不甚，宣通玄府，养阴益气为主，常用方药生脉散合六味地黄丸加减：党参、麦门冬、五味子、枸杞、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、丹参、三七等。晚期阴阳两虚，玄府闭塞，邪毒深伏，通玄的同时补益正气，阴阳双补，通玄上可重用辛散走窜的虫类药搜剔逐邪，化痰散结，破血逐瘀，常用方药右归饮加减：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、肉桂、制附子、太子参、茯苓、三七、当归、益母草、全蝎、蜈蚣、穿山甲、海藻、昆布等。

对于眼底有出血症状者，活动期者加滋阴凉血，化瘀止血药，如生蒲黄、墨旱莲、荆芥炭、牡丹皮等；出血静止期及眼底见毛细血管瘤者加活血化瘀药，如桃仁、红花、川芎、当归、郁金、益母草等；若见新生血管、纤维增殖可加破血逐瘀药及软坚散结药如三棱、莪术、穿山甲、浙贝母、海藻、昆布等；眼底有硬性渗出及棉絮斑可加化痰祛湿药如白术、苍术、茯苓、泽泻、土贝母等。

5 小结

虽然玄府是在古代有限的科学知识背景下产生的假说，其形质和内涵尚不明确，但玄府可以看成是在中医学整体观念指导下的一个功能、结构、信息等的集合，对于中医学在微观上的认识进行了补充，玄府闭则百病生，目病即起，糖尿病视网膜病变作为一种特殊的目病，有其独特的发生发展规律，深入研究玄府，将宏观与微观相结合，可以更好地发挥中医在糖尿病微血管并发症方面的优势。