抑郁症是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍。据世界卫生组织（WHO）研究显示，全球抑郁症患者已达3.5亿，到2030年，全球罹患抑郁症的人数将超过冠心病患者，成为首位高负担疾病^[1]。中国抑郁症患病率占所有疾病的2.1%，且仍存在持续上升趋势，严重威胁中国居民身心健康和生命安全^[2]。临床常见的抑郁症中医证型有肝郁脾虚证、心脾两虚证、肝气郁结证、肝郁痰阻证等。文献研究发现，近年来心肾不交证也成为抑郁症临床常见的证型之一^[3-4]。心肾不交指心与肾出现阴阳水火失衡，不能相互资助与制约的病理状态，心肾不交证以心火亢盛、肾精亏虚为重要的病机特点。目前对于抑郁症心肾不交证的论述及临床和实验研究也日益增多^[5-8]。

西医认为抑郁症的病因病机复杂，是由生物、心理、社会等各种因素共同作用导致的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍。脑-肠轴是指大脑和肠道之间通过中枢神经系统和肠神经系统两大系统，实现功能整合的双向应答与联系^[9-10]。研究表明，抑郁症负面情绪多引起消化或排泄功能异常，5-羟色胺（5-HT）等神经递质既可影响中枢神经又能调节胃肠道功能，在脑肠互动与抑郁症发病机制发挥重要作用^[11-12]。

笔者从中医学对心与肾关系的认识、抑郁症心肾不交证的发病机制、脑-肠轴与抑郁症心肾不交证等方面进行综述，从脏腑关系探讨并阐释抑郁症心肾不交证与脑-肠轴的关系。

1 中医学对心与肾关系的认识

心乃五脏六腑之大主，主宰神明，肾为先天之本，主藏精气，在生理状态下，心与肾阴阳水火升降相济，两脏的生理功能维持协调平衡。心肾不交是指心与肾阴阳水火失衡的病理状态，主要表现为心火亢盛、肾精亏虚的心肾阴虚阳亢证。

1.1 生理状态下心与肾的关系

《灵枢·邪客》认为：“心者，五脏六腑之大主也。”心为君主之官，是神明之府，亦是精神活动产生和依附的场所。人的精神意志、情感变化和思维活动，皆受心的支配。心主神明的功能正常，则人的神志清楚，精神振奋，情感饱满，思维敏捷，能动反应强。《素问·上古天真论》中有：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”^[13]肾主藏精，为阴阳之根，主骨生髓，上通于脑。《医学心悟》中有：“肾主智，肾虚则智不足。”^[14]肾精充足，上养脑髓，脑髓充足，则神志清楚，思维敏捷，反应迅速，语言流利，人体强健，精力充沛，周身津液代谢正常。

心与肾两脏的关系源于阴阳水火升降理论。《素问·阴阳应象大论篇》中有：“心为火为阳，肾为水为阴，火性炎上，水性润下，水上火下则水火交济，阴阳二气交感相错，故为常；火上水下则水火不得交济，阴阳二气不得相维相系，故为变。”唐·孙思邈在《备急千金要方·心脏脉论》中说：“夫心者，火也；肾者，水也。水火相济。”^[15]元·朱丹溪在《格致余论》有云：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷也，故生意存焉。”^[16]明·周之干在《慎斋遗书》首次提出心肾相交的概念：“心肾相交，全凭升降，而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降；欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降，乃交心肾之法也。”^[17]《类经·阴阳类》中有：“夫肾者水也，水中生气，即真火也；心者火也，火中生液，即真水也。水火互藏，乃至道之所在，医家首宜省亲。” ^[18]心居于胸中，属阳，五行属火，肾位于腹中，属阴，五行属水，心火归于上宜降，肾水归于下宜升。在生理状态下，肾水济于上涵养于心，使心火不亢，心火降于下以温煦于肾，则肾水不寒，心肾交感和合，则心神受用，肾精充足，人体健而神清。心肾的关系常之于水火的功能，因此，心肾正常的功能状态也称作水火既济。

1.2 心肾不交理论

心肾不交是对心肾之间阴阳水火升降失司的高度总结与概括。宋·严用和在《重订严氏济生方·白浊赤浊遗精论治》中首次应用“心肾不交”一词：“心火上炎而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养，心肾受病……此皆心肾不交。”^[19]金·李东垣在《脾胃论》中认为，肾水得补，则“肾水旺而心火自降，扶持地中阳气矣。” ^[20]清·陈士铎在《外经微言》中云：“心肾之交接，责在胞胎，亦责在肝胆也。肝胆气郁，胞胎上交肝胆，不上交于心，则肾之气亦不交于心矣。”^[21]《辨证录·不寐门》：“夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。” ^[22]在病理状态下，由于情志不畅，或怒郁伤肝导致肝气郁结，日久化火，累及于心，致使心火亢上，耗伐肾水，最终表现出上热下寒等一系列心肾不交的症状。心火亢盛，则会表现出心烦失眠，面赤身热，口渴溲黄，舌红舌绛，苔黄脉数等症。肾精亏虚，则会表现出表情呆滞，记忆减退，情绪低落，少言懒动，腰膝酸软，五心烦热，头晕耳鸣，口干咽燥等症。心肾不交及其表现见图 1。

可见，心肾不交主要表现为心火亢盛、肾精亏虚的心肾阴虚阳亢证，心肾不交证的相关理论及研究在中医文献研究中论述颇多，后代医家不断完善理论体系，并在临床中加以应用。深入剖析心肾不交的理论内涵，仍具有重要的现实指导意义。

2 抑郁症心肾不交证的发病机制

抑郁症属于情志异常的疾病，指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维于认知功能迟缓为临床主要特征的一类情感性精神障碍。抑郁症患者往往表现有心悸怔忡，失眠多梦，焦躁心烦等心神异常症状。中医学认为情志活动与脏腑功能密切相关。五脏功能虽在情志变化过程中各主其司，然而心肾功能在协调精神活动、运转其他脏腑功能方面具有重要作用。心肾功能失司，影响心神活动，则易出现情志异常表现，因此心肾不交是抑郁症的重要病机。

2.1 心与抑郁症

心主藏神，主血脉，心神的物质基础是心血，心血充盈则人的精神意识、思维活动正常，心神得养，则人的精神充沛、神志清晰、思维敏捷、情绪稳定。由于个人情感、社会因素等各种原因，思虑过重之人，往往耗伤心血，精血不足，致使心火亢盛，发为抑郁，常表现为失眠、健忘、焦虑烦躁等心神不宁的症状。

2.2 肾与抑郁症

《灵枢·经脉》中有：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”^[23]肾主藏精，精为人生命的本原，人的一切生命活动均依赖于精气的化生；同时，脑髓的生成依赖于肾的先天之精，精可生髓，髓上聚于脑而养神，因此肾精的充沛与否和人的精神、意识、情感、思维活动密不可分。肾精充足，则气血化生有道，身体强健，思维敏捷，情感丰富；久病体弱，肾之精血渐衰至亏虚，致脑络失荣，则会表现出情绪低落，情感淡漠，悲观失望，少言懒动，兴趣减退，腰膝酸软，五心烦热，头晕耳鸣，口干咽燥等肾精不足的症状。

2.3 心肾不交与抑郁症

《中国医药汇海》云说：“是以脑为诸髓之主，而肾又为脑之主矣……盖心肾相交，水火济而后妙用神。心属火，火能烛物，而照于肾；肾属水，水能鉴物，而上通于心。阳用阴涵，水资火养，相维相系……脑以肾水之滋生为体，心火之灵明为用。”^[24]心肾功能的正常主要表现在心神活动正常和肾精的充足。一旦火炎于上，或水沉于下，则心神失常，肾精亏损，水火不济，心肾不得维系，表现为精神涣散、烦躁不安、失眠、健忘，甚至精神失常等神识功能异常，或伴有腰膝酸软，五心烦热等症状。

抑郁症以躯体症状、精神症状以及神经症状等三大症状为表现，具体包括情绪低落，思维迟缓，注意力、记忆力减退，食欲、性欲、求知欲下降等症状。抑郁症病因复杂，发病机制涉及生物、心理、社会等多方面，目前主要有神经递质假说、受体假说、神经内分泌假说、神经元损伤假说和肠道微生物假说等，但多与下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈失调，5-HT等神经递质改变等因素相关^[25-26]。抑郁症心肾不交证患者多患有失眠多梦、健忘、烦躁不安等神经元功能低下证象表现，研究表明，神经衰弱等表现与中医学论述的心主神明功能密切相关^[27-28]。对于彻夜不眠兼有头晕耳鸣、腰膝酸软、遗精早泄的抑郁症患者，从心肾同调配合论治，往往获益良多，交通心肾法日益成为中医药治疗抑郁症的重要治法^[29]，这也从侧面佐证心肾不交是发生抑郁症的关键所在。

2.4 其他相关脏腑与抑郁症

脑与心、肾的联系与心主神明和肾主精的功能均相关。《医部全录》中载：“诸阳之神奇气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑，故头为精髓神明之府。”^[30]头为诸阳之汇，阳气上聚于头脑，精气得以升清，脑髓得以聚集，则有精神充足，神志清明，故有“头者，精明之府”之称。而《内经精义》中记载：“益肾生精，化为髓，而藏之于脑中。”^[31]肾精充足，化生脑髓充足，则出现出思维正常、神志清楚、语言流利等正常生理表现，反之，肾精亏虚不得充养脑髓，则有情绪低落、记忆衰退、表情呆滞等症状。也因此有“心脑共主神明”之说。

《中医基础理论》认为，手太阳小肠经与手少阴心经相互络属，互为表里^[32]。心阳温煦功能正常，小肠受盛运化水谷、泌别清浊的作用正常。若心火亢盛，小肠受热并循经上炎于心，且精微物质经脾转心力量不足，无以养血温化心脉，出现五心烦热、焦虑不安等症；经水液代谢从三焦下注膀胱，清浊不辨，转贮功能失司，则造成食靡机械性运化不足，胃肠动力减退，并易引起等恶心、干呕、便秘等“浊气在上”，小便短赤、大便稀薄等“清气在下”的症状。

3 脑-肠轴与抑郁症心肾不交证

脑-肠轴是指大脑和肠道之间存在的复杂的神经-内分泌网络，是实现中枢神经系统和肠神经系统两大系统的双向调节轴。脑-肠轴分泌相关的神经递质、内分泌激素，它们通过传入神经元将信号向上传导至中枢神经系统，而中枢神经系统将接收到的信号向下传导至肠道并影响其功能，发挥影响神经传导和内分泌调节的互动功能^[33]。这些物质可起到对中枢神经和胃肠道内的神经、血管、平滑肌细胞、黏膜等组织的信息传递和双向调控，被称作脑肠肽。目前发现的脑肠肽主要有5-HT、去甲肾上腺素、P物质、脑源性神经营养因子、多巴胺、胃泌素、血管活性肠肽等40余种^[34]。

脑肠互动与抑郁症的发病机制关系密切，各种因素通过脑-肠轴可影响宿主产生压力应激、焦虑、抑郁等负面情绪及行为，刺激机体内环境激素水平及交感神经递质，改变神经细胞生长、神经胶质细胞发育和功能等，诱导抑郁症病情出现或加重^[35-36]。5-HT是一种重要的脑肠肽，它可以负性调节机制神经元突触，调节下游转录因子活性，介导细胞对外界刺激的反应实现相互投射，引起以快感缺失为主要表现的抑郁症，因此5-HT功能低下可作为抑郁症的神经生物学标志^[37]。此外，肠道菌群可以产生并合成5-HT，发挥调控肠蠕动和分泌细胞信号的作用，有研究显示，肠道5-HT与抑郁症程度成正相关，这可能与5-HT通过调节脑-肠轴抑制抑郁状态或不良情绪行为相关^[38]。

西医学认为脑-肠轴是抑郁症发生发展的媒介，中医学则将抑郁症的病机演变责之于心肾及相应的脏腑。抑郁症作为神经系统疾病，首先以情志异常为主要症状和外在表现，同时神经细胞功能和结构的改变可加重抑郁等负面情绪状态，中医学认为心与脑为神明所出之根和流注之所，均可调控情志，脑髓由肾精转化而来，大量神经干细胞、海马神经元、星胶质细胞等脑组织细胞可看作脑髓的主要组成部分，因此认为心肾是机体最重要的两大脏腑，亦对其他脏腑发挥重要调节作用，印证心肾两脏的重要作用，也证实了中医学心脑共主神明功能特点的科学性，故可将心-脑、肾-脑的作用归结为“神志相应”“精髓相生”^[39-40]。其次，抑郁症患者情志的改变影响小肠受盛水谷、泌别清浊的功能，易导致小肠“清气在下”或“浊气在上”病理状态的出现，与神经胃肠学中小肠通过分泌消化道激素并调节胃肠运动和分泌的说法一致^[41]。这也很好地阐释心肾不交与脑肠病变导致抑郁症的观点并非冲突，而是相互呼应。脑-肠轴与抑郁症心肾不交证关系见图 2。

4 讨论

以往对抑郁症的研究多从肝进行论述，近年来学者逐渐关注到对抑郁症心肾不交证的研究与治疗^[42]。心肾不交既是中医临床抑郁症的重要证候类型，同时也是抑郁症病因病机的重要概括^[43-44]。研究表明，抑郁症早期多以肝失疏泄，肝气郁结的实证为主，后期损伤累及心肾，形成心火亢盛，肾精不足的心肾不交证，病性属虚实夹杂，故心肾不交证多发生于中老年抑郁症患者中，这与抑郁症发病机制的演变关系密切^[45]。国医大师阮士怡教授也认为，当从心-肝-肾一体出发辨证调治老年抑郁症，疗效更佳^[46]。

大量研究表明抑郁症的发病机制，脑-肠轴起到的媒介作用是连接中枢神经系统和肠神经系统两大系统，通过脑肠肽等物质改善神经细胞功能和结构，从而缓解抑郁等负面情绪，实现脑肠相互调节与功能整合。中医学认为正确认识心、肾两脏为主及相应脏腑功能，把握心-脑“神志相应”、肾-脑“精髓相生”的理念，从整体把握疾病性质并进行治疗，对于抑郁症的康复有良好的效果，这也与脑-肠轴所起到的缓解抑郁症的效果不谋而合，因此认为调节心肾可以改善以脑-肠轴为媒介的抑郁症的发生发展^[47]。

此外，肠道微生态是脑-肠轴重要的调控条件之一，肠道菌群的改变打破肠道微生态的动态平衡，通过脑-肠轴共同作用，引起宿主精神、行为发生变化，导致抑郁产生或加重^[48]。研究发现，5-HT作为重要的脑肠肽物质之一，通过参与调节肠道菌群的组成结构及分泌细胞信号等多方面功能，改善抑郁病情变化，肠道菌群与抑郁症心肾不交证的作用研究有望成为新的研究方向与热点^[49]。