咳嗽是临床的常见病，也是肺系疾病的主要症状之一，有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，自古有云“百病惟咳嗽难治。”对于慢性咳痰而不愈者，谓之“久嗽”。《素问病机气宜保命集》曰：“嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。”张永生主任认为久嗽当以治“痰浊”，痰病日久，随气流注于肺，肺失宣降，肺气上逆，反复咳吐痰液致久嗽亦为难治。反复发作，咳痰不休，严重影响患者的生活、工作及学习。辨清痰浊的病因病机，故而辨证准确，药证相符，则痰浊得以消散，气道清顺，久嗽自愈。张永生主任师承首都国医名师姜良铎教授，从事中医工作数十余年，擅长呼吸系统疾病的诊疗，有一定丰富的临床经验，治学严谨，精勤不倦。笔者有幸随张主任待诊，观察到其治疗久嗽临床效果显著，现将张主任治疗久嗽的临床经验整理如下。

1 痰浊的生成

水液代谢障碍及水津不得正化，水液停积，故生成水、湿、痰、饮，四者在一定条件可以相互转变，久嗽可见咳痰外出，与痰浊内壅于肺相关。痰浊的形成原因具有多样性及复杂性，大致与外感六淫、七情内伤、饮食不节等因素相关。张介宾在《景岳全书·咳嗽》中指出：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”而慢性咳嗽久治不愈，表证已不明显，多属内伤，内伤咳嗽由于脏腑功能失调，内邪犯肺，肺失宣降^[1]。张主任认为久嗽属于慢性咳嗽范畴，因痰浊壅盛，阻碍肺之宣肃，咳吐而出，故提出先探析痰浊的生成之病因病机，主张从外感六淫及内伤两方面进行探寻。

1.1 外感生痰

六淫包括风、寒、暑、湿、燥、火，外袭人体，导致人体功能失调。《景岳全书》云：“风寒之痰，以邪致皮毛，内袭于肺，肺气不清，乃致生痰，是即伤寒之类。”寒邪遏伤阳气，温煦蒸化失司，则津凝成痰；暑热火邪外袭，其邪为阳热之性，煎熬津液为痰；“天气通于肺”，燥气伤人，易灼肺津，炼津成痰。《症因脉治》曰：“湿痰之因，或坐卧卑湿，或冲风冒雨，则湿气伤人，内与身中之水液交凝积累。”湿邪困遏中焦，影响水液运化，遂生痰浊。张主任认为虽外感六淫是生成痰浊的重要原因，但是六淫之邪也是作用在脏腑、气血失和的基础上形成，且顽痰潴留致久嗽者多为脏腑、气血失和之体质。

1.2 内伤生痰

在七情失调及饮食失宜等诸多因素的影响下，脏腑气化功能失司，水液代谢失常，故郁生痰浊，如《丹溪手镜·眩晕》云：“因七情致脏气不利，郁而生涎结为痰。”人体的水液代谢主要与肺、脾、肾三脏密切相关，正如《素问·经脉别论篇》所阐发：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”《素问·逆调论》曰：“肾者，水藏，主津液。”“脾为生痰之源”，脾主运化水液，凡水液之上腾下达，均赖于脾气的枢转。若脾气运化水液功能失职，水液代谢失常，水液停聚，遂生痰浊。“肺为水之上源”“肺为储痰之器”，肺气宣降失常，则水液输布道路不畅，水液运行障碍，故生痰。肾为“水之下源”“生痰之本”，肾通过气化功能，主司水液蒸化及排泄，若肾气虚亏，则水液潴留，泛溢为痰，正如赵献可《医贯·卷四》所言：“肾虚不能制水，则水不归水源，如水逆行，洪水泛滥而为痰。”结合研读中医古籍与丰富的临床实践，张主任发现痰浊的生成也与气血失和及先天遗传相关。张主任重视调畅气机通利，尤其是维持三焦气机通畅，三焦可运化水湿，为全身水液代谢的通道，若三焦气机不畅，气化失司，水液代谢异常，致上焦则水泛高原，中焦则水留中脘，下焦则水乱二便，正如《圣济总录》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也……三焦气滞，脉道壅塞，则水液停滞，不得宜行，聚为痰饮。”故善用枳壳、木香、香附等理气之品。津血同为水谷精微所化，《赤水玄珠》指出：“津液者，血之余，行乎脉外，流遍一身，如天之清露。若血浊气滞，则经聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到”，可见津液、血液运行异常，皆可生成痰浊，故气血清顺，津液流通，痰饮无以滋生。另外，张主任通过结合长期丰富的临床经验，发现部分患者素禀多痰，其痰浊之源在于先天父母遗传，具有与生俱来的特点。

2 治疗特色 2.1 祛“已生之痰”

刘河间认为无痰不作咳，故提出：“咳嗽者，治痰为先。”张主任认为久嗽不愈，为痰浊偏于亢盛，反复袭肺，主张攻逐痰实为先。痰有寒热之异，痰分为寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰5种，久嗽之多痰，其痰主要是寒痰、热痰、湿痰。化痰需先辨痰的色、质、量，根据其差异，辨别寒痰、热痰、湿痰，即：白质清稀者，多属寒痰；痰黄质黏稠有块者，多属热痰；痰白滑量多，易咳出者，多属湿痰。王兴华教授认为见咳痰者以宣降肺气，化痰止咳为法^[2]，外感邪热，侵入肺部，稽留不去，炼液生痰，阻于气道，肺失清肃，则致咳嗽痰多时，以清热肃肺，化痰止咳为法，药用前胡、桑白皮、鱼腥草、浙贝母、款冬花等；咳嗽日久，肺之宣降功能失调，水津输布亦受影响，导致湿浊停蓄，聚而成痰，壅塞气道，肺失宣降，气逆于上，咳嗽时作，以燥湿化痰、宣肺止咳为法，以制半夏、陈皮、苍术、白前等；熊继柏教授认为伏饮咳嗽治疗必须化其寒饮^[3]，轻者用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤；重者用小青龙汤。若兼有热象，可用小青龙加石膏汤。张主任认为宣降肺气、化痰止咳及温化痰饮等诸法都为祛除痰浊的基本治法，但久嗽不愈，痰浊壅肺，日久蓄积或痰浊不断续生，其痰浊可深入肺络之处，且痰病日久，胶固难解，为顽固难化之类，需要扩宽思路，不落窠臼，宜加用软坚化痰，通络散结之品，当以软之、散之，如白芥子、皂角刺、海浮石、海蛤壳，以暂开其道，祛已生之痰。因软坚化痰，通络散结之品，祛痰之力较为峻猛，有中伤正气之嫌，故在施治时，张主任处处注意固护正气，中病即止。《黄帝内经》有云：“风胜湿”“湿过极，则反兼风化制之。”张主任上承经旨，善用风药，如：羌活、防风之类。张主任认为风药禀性轻灵，辛发走窜之性可促进肺的宣肃之性，同时，风药具有宣通之性，能升发阳气、振奋气化、疏调气机，故能胜痰湿之邪^[4]。张主任认为软坚化痰，通络散结之品与风药合用，痰浊郁滞之通道易打开，和风一到，盖有“地上淖泽，风之即干”之意，化痰之功甚佳。另外，“肺与大肠相表里”，张主任常嘱患者保持大便通畅，喜用厚朴、砂仁、白扁豆、大腹皮等，以通腑理气，促痰湿从大肠走，予邪以出路。

2.2 杜“生痰之源”

痰分成两类，分别为有形之痰与无形之痰，有形之痰指视而可见，有形可征，闻之有声，为呼吸道的分泌物，咳吐而出，亦称外痰；无形之痰指无形可见，无物可征，不见形质，可以症测知的痰病，如眩晕、癫狂等，亦称内痰^[5-6]。张主任认为咳痰，其痰属有形之痰，但是痰浊水饮具有“流动性”的特点，一旦产生后可随气流行，全身走窜，内至五脏六腑，外达四肢百骸，肌肤腠理，无形之痰可流窜于肺而咳出，故张主任认为有形之痰与无形之痰需统一施治，故久嗽咳痰治在肺，而又不拘于肺。《景岳全书》云：“痰即人之津液，由水谷之所化，但化得其正，营卫充；而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”张主任遵前贤“见痰不休治痰”之论，主张痰浊消散后，续以调补，补益元气。人的元气秉承了父母先天精气，后天又由水谷之气的濡润^[7]，故“澄源”以调补肺、脾、肾为本。脾主四肢，主肌肉，过劳则损伤脾气，过逸则脾气呆滞，脾之升运不畅，此两者皆可致脾气虚弱，运化无权，聚湿生痰，痰饮阻肺，影响肺的宣发肃降而致肺气上逆^[8]。肺病日久，则子病及母，或平素脾胃受损，痰浊内生，上渍于肺，从而致咳，咳声重浊，多痰，喉间痰鸣，胸脘痞闷，口淡口甜或右胁下痛，隐隐牵引肩背胀痛，活动时加重^[9]。李东垣《内伤外辨惑论·卷中》曰：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。”故张主任认为培补脾土既而也可补益肺金，即：培土生金，常选择生薏苡仁、山药、黄精、党参、生黄芪等。肾气亏虚，水液代谢失常，津凝成痰，水泛为饮，痰浊留潴体内，可走窜于肺，若痰浊不消，则久嗽不愈；长期的气血津液紊乱，“久病及肾”，表现为痰浊续生、腰膝酸软、气短、神疲乏力等症状，张主任常选用山茱萸、熟地黄、益智仁、补骨脂等，以杜生痰之源。

3 病案举隅

患者女性，56岁，初诊：2018年3月8日。主诉：反复咳痰数年，加重2周。病史：患者数年前无明显诱因出现咳痰，痰量时多时少，色白质稀，易咳出，每遇换季时易患感冒，感冒后咳痰加重，痰量增多，平素大便稀溏，5~7次/d，不成形。患者自诉父母及兄弟皆有长期咳痰史，且长期坚持中西医治疗，未见明显改善。2周前因感冒，咳痰加重，痰量较前增多，每日大口吐痰，苦不可名状，感冒愈后咳痰未见缓解，遂来门诊就诊。刻下见：嗽痰量多，遇风加重，反酸烧心，乏力易倦，少气懒言，纳眠可，小便调，大便不成形，约5~7次/d，近期体质量增加约5 kg。查体：体温正常，见咽稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音，辅助检查：血常规未见明显异常，肺CT示：右上肺叶小结节。舌胖大，边齿痕，苔薄白，脉沉细。辨证：久嗽脾虚痰湿证，治以益气健脾，软坚化痰，方药组成：广藿香10 g，苦杏仁9 g，厚朴15 g，生薏苡仁30 g，炒白扁豆10 g，芡实10 g，山药15 g，滑石30 g，清半夏9 g，甘草9 g，皂角刺3 g，白芥子10 g，苏子10 g，吴茱萸6 g，黄连9 g，防风15 g，黄芪15 g，羌活10 g、知母10 g。7剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂。2018年5月24日2诊：服上药后，咳痰较前减轻，痰量减，咽痛，反酸止，腹胀，大便不成形，3~5次/d，舌暗红，苔薄白腻，脉沉细。予前方去掉吴茱萸、黄连、滑石、皂角刺、白芥子，黄芪加至45 g，加枳壳12 g，射干15 g，桔梗6 g，苦杏仁10 g，川牛膝15 g，炙麻黄6 g，豆蔻10 g，莱菔子10 g，大腹皮12 g，苍术15 g。7剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂。2018年6月21日3诊：咳痰减轻，痰量较前明显减少，大便时有不成形，2~3次/日，舌胖，边齿痕，苔薄白，脉沉细。予前方加益智仁15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，白术15 g，升麻6 g。14剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂，随访患者至今，病去大半。

按语：患者久嗽不愈及自诉有咳痰家族史，考虑是先天亏虚，素禀多痰，即：元气不足，肾虚脾亏，水液代谢失常，酿生痰浊，痰浊内伏，则体质量增加，痰浊上窜于肺，则肺气失宣降，肺气上逆，则咳痰外出。遵循先祛“已生之痰”，后杜“生痰之源”的治疗原则，初诊时，患者素体脾虚，一则不能运化水湿，故痰浊稽留日久，储于肺脏，形成顽痰固结，则肺失宣降，肺气上逆，痰浊随气外排出；二则“气有余便是火”，痰浊阻滞中焦，枢机不展，气郁化火干于脾胃，故见反酸烧心；三则水湿运化失职，大便稀溏而不成形，每日便次多。方药中白芥子、皂角刺以散结顽痰；羌活、防风为风药，风能胜湿，其振奋脾阳，能化水湿；苏子以降气化痰，清半夏、厚朴以燥湿化痰，炒白扁豆以健脾化痰；生薏苡仁、芡实、山药味皆甘平，健脾补虚；滑石以利水化湿，引痰湿于水道排出；广藿香为芳香化湿之品，善化垢腻舌苔；黄芪、防风共奏补气固表之功，知母反佐黄芪之热；甘草补益中气，兼调和诸药。2诊时，患者咳痰减轻，痰量较前减少，咽痛，伴有腹胀，大便不成形，3~5次/d，舌暗红，苔薄白腻，脉沉细，方药以加味平胃散加减。患者服药后痰量较前减少，中病即止，去白芥子、皂角刺，以避免软坚化痰之品损伤正气，加用苍术助厚朴燥湿化痰，桔梗与苦杏仁一升一降，合肺宣肃之性，射干以利咽，川牛膝引水下行，大腹皮、枳壳共奏宽中理气之效；麻黄为宣肺平喘的第一要药，予小剂量的炙麻黄，以达开宣肺气。3诊时，患者咳痰减轻，痰量明显较前较少，大便时有不成形，2~3次/d，治则上以补益元气为主，加用茯苓、白术健脾益气，升麻以升发脾阳；益智仁、山茱萸以补肾益精。大便不成形，因患者先天素禀脾虚，脾健运水湿之功恢复，尚需时日，需后续调补及观察。通过本医案体现了张主任坚持审因论治，谨守病机，急则治其标，缓则治其本的处方遣药原则。