糖尿病心肌病（DCM）由Rubler等^[1]1972年首次发现，1974年由Hamby等^[2]通过进一步研究提出，是排除高血压、冠心病、心脏瓣膜病等所致心肌损害，由糖尿病引起的心脏微血管病变和心肌代谢紊乱^[3]。糖尿病心肌病作为糖尿病的心血管并发症之一，其病机是在消渴病本身基础上所出现的病机演变。

1 “消渴病心病”的由来

消渴日久，累及于心，心为五脏六腑之主，故出现心痛、心悸等病症。张仲景在《伤寒论》中也有“消渴，气上撞心，心中痛热”，巢元方在《诸病源候论》中指出“消渴重，心中痛”，《灵枢·本脏》中亦提到“心脆则善病消痒热中”“心脉……微小为消瘅”等关于糖尿病变证于心的论述，中医认为，糖尿病心肌病既有“消渴”的表现，又有“心病”的症状，即可理解为消渴病变证于心，可命名为“消渴病心病”^[4]，该命名概括了糖尿病心肌病发生、发展的全过程，消渴是其根本，迁延不愈，累及于心，出现心系病证，病位在心，治疗理应消渴病、心病兼顾，根据临证随脉，辨证施治。

2 消渴以阴虚燥热为本，“消渴病心病”中痰浊、瘀血贯穿始终

《中藏经·论水肿脉证生死候第四十三》云：“消渴者，因冒风冲热，饥饱失节，饮酒过量，嗜欲伤频，或饵金石，久而积成，使之然也。”甄立言在《古今录验方》记载道：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”，消渴病久，则“心虚受之，心火散漫，不能收敛，胸中烦躁，舌赤唇红”（《丹溪心法·消渴证治》）。消渴的发生与外感六淫风寒暑湿燥火、七情内伤、饮食失节、偏食肥甘厚味等密切相关，其中以阴虚燥热为根本病机。岳仁宋认为^[5]，消渴早期当从火断，胃火炽盛，火热伤津烁液，津损及气，故致津伤气耗、气阴两虚，故气阴亏虚为消渴本虚，同时认为“阳微阴弦”为其根本病机^[6]，“阳微”指心阳、脾阳、肾阳衰微，“阴弦”是在阳气不足的基础上出现了痰浊、水饮、瘀血等病理产物。刘渡舟指出：“心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降服下阴，则使寒水上泛。”《丹溪心法》云：“心虚而停水，则心中漉漉，虚气流动水即上乘，心不自安。”或后天脾胃虚弱或喜嗜膏粱厚味，损伤脾胃，致脾虚水液失于运化，痰饮内生；或肾虚不能化气行水，水泛为痰；痰湿阻络，血脉循行涩滞不畅，故瘀血自生。

随着疾病发展，热损则阴津匮乏，津凝成痰，痰凝化瘀，或湿热痰浊羁留脾胃，血脉瘀滞，或消渴病久不愈，损伤厥阴心包经，可见胸闷、心悸、怔忡等症，加之喜嗜膏粱厚味，必损脾胃，或嗜欲无度，所求不得而肝气郁滞，脾胃积热与肝郁气滞相合，导致肝胃郁热证，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”（《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》），或脾阳气亏虚，脾失健运，津不气化而聚之生痰，痰浊遏阻致胸阳不振，加重痰瘀内阻心脉，“脾土虚湿，清气难升，浊气难降，留中滞膈，瘀而成痰”（《医宗必读·痰饮》），最终形成郁热、瘀血、痰浊等标实之邪^[7]，痰浊、瘀血因性质类同而极易相生互助为虐，常交相呼应，症见咳嗽咯痰、胸闷、胸痛、口中臭味等，诸邪蕴而化热又耗损阴津，故见口渴欲饮、唇舌干燥等。

病变日久五脏六腑受损，累及肾阳，君火暴衰、不能温煦心阳，血脉骤闭而发为“厥心痛”“真心痛”（急性心肌梗死、心力衰竭），或心阳不能下交于肾，导致“心肾不交”，肾不纳气则见喘息不得平卧；肾阳虚不能“主水”，故见水肿、尿少等，同时，肾中阴阳为一身阴阳之根本，肾阳虚无以温煦脾阳，“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”，加重痰浊内生，重者虚阳暴脱而四肢厥冷，脉微欲绝，危在旦夕。正如张景岳《类经附翼》记载：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳……凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死万物，阳来则生，阳去则死矣。”

因此，消渴病心病由消渴日久不愈进一步发展所致，在整个病症发展过程中，病机复杂，且变化多端。总的而言，久病消渴者，五脏正虚，以心气阴虚为主，累及心病，痰浊、瘀血等有形实邪羁留心胸脉络，发则以痰浊、瘀血邪实为主^[8]，且贯穿整个病症发展过程。

3 糖尿病心肌病（消渴病心病）的诊断

糖尿病心肌病的现代医学诊断尚无统一的标准，较公认的是有明确糖尿病病史，伴心肌结构和功能改变，同时排除高血压、缺血性疾病及其他可能引起心肌病变的疾病。参照中医学和卫生部药证司《新药（中药）临床研究指导原则》中对消渴病心病的有关诊断标准，包括：“消渴病”+“心病”的临证表现，如口渴多饮，消谷善饥，形体消瘦、胸部闷痛、心悸、怔忡等。心电图提示缺血性改变或运动实验阳性等，但以上只是参考，缺少更为准确的量化指标，更多注重的是在消渴病发生、发展过程的辨证，如对心悸、水肿、胸部憋闷等辨证论治^[9]。

4 糖尿病心肌病（消渴病心病）的诊断分期论治

消渴病心病经久不愈，“久病入络”“久病必虚”，其发生的根本是阴虚，贯穿疾病始终，而痰浊、瘀血作为病理产物，互相为患^[10]。“虚”“瘀”“痰”常相生互助为虐，虚可致瘀，虚可致痰，痰可致瘀，瘀可致痰，循环无端，最终气血、痰瘀、痰热结聚，治疗当补气、滋阴、祛痰、活血等。林兰^[11]认为，消渴病心病临床以心气虚、心阴虚为主，兼夹血瘀。笔者从消渴的发生、发展过程，认为临床辨证不能拘泥于阴虚或气虚，应注重分期辨证的同时，分清虚、痰、瘀的程度，找出辨证规律^[12]。

4.1 早期以心气阴两虚，心脉不和为主，治则以补气阴为主

素体肺脾肾阴虚或外感燥热，灼伤心之阴，心阴受损不能濡养，则心火亢盛，阴伤及气，心气阴皆虚。气为生命之本，心气旺盛，则血脉通利，神机出入如常，心气亏虚，阴液不足以濡养。主症可见：心悸气短，怔忡，心中烦热，胸闷，疲乏无力，口干多饮，舌红少苔，脉弦数或细数；治疗上则滋补肺脾肾阴外，还需选用滋补心气阴之品，如太子参、麦门冬、五味子、生地、枸杞子、白芍、天花粉、沙参等。谷玉红等^[13]针对糖尿病心肌病气阴两虚，痰气互结者，采用自拟方糖心安汤剂（黄芪、三七、五味子等），方中黄芪为君，大补心气，心气旺则血脉通利，配伍五味子味酸，性温，滋补心之阴，能够有效改善糖尿病心肌病中医证候；张艳等^[14]运用益气养阴活血方（黄芪30 g，葛根20 g，丹参20 g，牡丹皮12 g，五味子9 g）在早期糖尿病心肌病的治疗方面，具有辅助降糖、协同调脂、改善心室舒张功能的作用。

4.2 中期以痰瘀互结，阴损及阳，以标实为主，注重祛痰、化瘀

消渴病心病进一步发展，阴虚则虚火灼津为痰，气虚则血行无力，血液凝聚，发生痰浊、瘀血内阻，痰瘀互为阴邪，锢结不解，互为交织而病甚^[15-16]。“血不利则为水”，导致水饮内停，聚而生痰，加重痰浊、瘀血内阻，三者同为阴邪，互为病患。“阳微阴弦”，胸阳不振，心阳亏虚无以运化，阴邪如痰浊、瘀血内阻，主症见：心悸气短，胸胁胀满，脘腹胀满、下肢水肿，甚则咳喘无以平卧，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑或沉细，治则活血通络，豁痰化浊，予以丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、车前子、泽泻、茯苓、薏苡仁、白术等。实验结果显示^[17]，通心络胶囊（人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣等）活血通络，可有效降低体内炎性介质水平以及氧化应激水平，改善糖尿病心肌病患者的心功能，倪青等^[18]应用丹参饮能通过多条途径抑制糖尿病心肌病大鼠的心肌纤维化，能够显著延缓高血糖大鼠糖尿病心肌病的发生进程。

4.3 后期痰湿瘀血互结，迁延不愈，终致气血阴阳俱虚

消渴病心病发展至后期，损伤肝肾阴液，致肝肾阴虚，至后期可出现阴损及阳，肾阴阳虚衰，心气衰微，进而发展至阴竭阳绝，阴阳离绝，则出现消渴病脱证，或阴阳猝厥等^[19]。同时，虚可致痰、瘀，“脾土虚湿，清气难升，浊气难降，留中滞膈，瘀而成痰”（《医宗必读·痰饮》），故脾阳气亏虚，脾失健运，津不气化而聚之生痰，痰浊遏阻致胸阳不振，加重痰瘀内阻心脉，主症可见：心悸，气短，动则尤甚，腰膝酸软，面目黧黑，四肢不温，舌质暗淡苔薄白，脉沉细无力，治则滋阴温阳，补气固脱。可选用八珍汤、肾气丸等，随证加减。气虚甚者加黄芪、党参、白术，血虚者重用当归、黄芪，加阿胶、党参等，心阳虚可重用附子大辛大温血肉之品。临床观察运用黄芪注射液可以明显改善糖尿病心肌病患者心悸、倦怠乏力等，同时改善或逆转心室重塑^[20-21]。陈红霞等^[22]运用黄芪多糖可以降低糖尿病大鼠心肌局部的炎症介质释放，可能是糖尿病心肌病的机制之一^[23]。

综上，糖尿病已成为全球关注的公共健康问题之一，后期引发的心之变证不容忽视，中医药理论研究有待进一步深入，既是挑战，更是机遇^[24]。因此，着眼于消渴病心病，借助于现代先进的技术手段，为中医药辨证论治及多环节干预等中医优势进一步研究消渴病心病及并发症的发生及发展，为中西药的现代化发展提供思路与方向。